慢性肾衰病人的护理.ppt

1、,慢性肾衰竭,chronic renal failure,病历讨论,患者，女35岁。于1990年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。3天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便，遂来院急诊。体检；T38.5， P100次/分，R24次/分，BP15/9.3KP a。口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击痛阳性。实验室检查：尿蛋白（）白细胞30/HP，红细胞5/HP，比重1.010，大便隐血（ ），血肌酐500molL，BUN25mmol/L，血常规；RBC3.21012/L，白细胞1.2109/ L ，K+

2、4.5 mmolL ，Ca2+1.5 mmolL.,病史小结： 1、患者，女35岁 2、因“反复尿频、尿痛、尿急20年，加重3天”入院。 3、患者于1990年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。3天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便。 4、体检；T38.5， P100次/分，R24次/分，BP15/9.3KP a。口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击痛阳性 5、实验室检查：尿蛋白（）白细胞30/HP，红细胞5/HP，比重1.010，大便隐血（ ），血肌酐500molL，BUN 25mmOL/L血常规

3、；RBC 3.21012/L，白细胞1.2109/，K+4.5 mmolL ，Ca2+1.5 mmolL.,柏油样大便 右下肢有两处淤斑 出现消化道出血 大便隐血（ ）,问题,请述该病诊断及鉴别诊断？ 还需哪些辅助检查以明确诊断？ 请说出其治疗原则。,教学内容,一、概述 二、病因和发病机制 三、病理 四、临床表现 五、实验室和其他检查 六、诊断 七、治疗 八、护理诊断及护理措施 九、健康指导,概 述,是指各种(原发性和继发性)慢性肾脏病晚期，肾实质已严重毁损，致使氮质代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，全身各系统症状为主要表现的临床综合征。,病因,1原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 急进性肾

4、小球肾炎 慢性肾盂肾炎 慢性小管间质性肾炎 多囊肾 遗传性肾炎等,2继发性肾脏疾病 如糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化症 系统性红斑狼疮 各种药物和重金属 所致的肾脏病 3尿路梗阻性肾病 如尿路结石 前列腺肥大等,发病机理,“健存”肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 其他,临 床 表 现,一、水、电解质及酸碱平衡失调的表现 （一）低钠血症和钠潴留 （二）低钙血症和高磷血症 （三）低钾与高钾血症 （四）脱水与水肿 （五）代谢性酸中毒 二、尿毒症毒素引起的各系统症状,水、钠平衡失调：,水钠潴留 致水肿、高血压、心衰 体液丢失时，易发生血容量不足 体位性低血压和残肾功能恶化,

5、酸中毒：,酸性物质潴留 肾小管分泌氢功能缺陷 小管制造NH4+能力下降 特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降 表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降,钙和磷平衡失调,低钙：活性VitD3合成障碍 高磷：肾小管排磷减少 后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,尿毒症毒素引起的各系统症状,（一）胃肠道表现 此为患者最早出现和最突出的症状， 主要因尿素在胃肠道被细菌分解为氨和碳酸铵刺激粘膜引起 表现为食欲不振、恶心呕吐、呃逆、腹胀，晚期病人口中有氨味伴有口腔粘膜糜烂溃疡、消化道大量出血等。,尿毒症毒素引起的各系统症状,（二）神经、肌肉系统症状 早期表现为头昏、疲乏、注意力

6、不集中，失眠、健忘等 情绪及性格改变，记忆力减退 晚期出现嗜睡、幻觉、谵语、大小便失禁直至昏迷。 周围神经病变以感觉异常为多见，患者感肢体麻木、皮肤烧灼感，部分病人下肢酸痛难忍，被迫不停地活动下肢。,尿毒症毒素引起的各系统症状,（三）造血系统表现 贫血原因 为肾分泌促红细胞生成素减少；红细胞寿命缩短；存在抑制红细胞生成的物质及造血物质缺乏等。 出血 亦极为常见，表现为鼻衄、皮肤瘀斑和胃肠道出血等，这与血小板数量减少、功能差，以及多种凝血因子功能异常有关。 易感染：白细胞异常：N趋化，吞噬能力下降,尿毒症毒素引起的各系统症状,（四）心血管系统表现 高血压 心力衰竭：常见死因 心包炎： 动脉粥样硬

7、化,尿毒症毒素引起的各系统症状,（五）呼吸系统表现 机体免疫功能低下，易合并呼吸系感染，间质性肺炎较为常见，X线显示肺门两侧蝴蝶状阴影，有“尿毒症肺”之称。 （六）皮肤表现患者表现面色萎黄，色素沉着，皮肤干燥、无光泽、弹性差，尿素随汗液排出沉积于皮肤形成尿素霜，或因继发性甲状旁腺功能亢进钙沉积于皮肤引起顽固性搔痒。,皮下出血,貧血 皮膚癢,B,尿毒症毒素引起的各系统症状,（七）肾性骨营养不良 （八）内分泌失调 （九）易并发感染 （十）其他,实验室及其他检查,一、血常规检查 血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至2030g/L 可伴有血小板降低 白细胞可偏高或降低。,实验室及其他检查,二、尿

8、液检查 可有蛋白尿、红、白细胞或管型 尿比重多在1.018以下，尿毒症时固定在1.0101.012之间 夜间尿量多于日间尿量。,实验室及其他检查,三、肾功能测定 尿素氮、肌酐增高。 Ccr下降,四、其它检查 泌尿系X线平片、B超、造影 肾穿刺活检，有助于病因诊断。,诊断及分期,根据慢性肾脏病史，有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。,治 疗,一、一般治疗及饮食治疗 二、纠正水、电解质酸碱平衡失调 三、心血管系统及其他系统的对症治疗 四、血液净化疗法 五、肾移植,纠正水、电解质酸碱平衡失调,（一）水、钠平衡 （二）高钾血症 （三）高血磷与低血钙 （四）代谢性酸中毒的处理,心血管系统,高血压 利尿

9、剂：常用速尿 钙离子拮抗剂：硝苯啶，也可选用尼莫地平等 血管扩张剂：哌唑嗪或甲基多巴 血管紧张素转换酶抑制剂：卡普托利或依那普利 高脂血症：胆固醇合成抑制剂 心力衰竭： 心包炎：透析、切开引流,其他系统,血液系统：治疗贫血 肾性骨病：口服骨化三醇、早期纠正钙磷失调 消化系统：,血液透析,腹膜透析,德国费森尤斯400H血液透析机,洗腎,血液透析 透析膜 : 腹膜,B,护理诊断及护理措施,体液过多：与尿量减少、水钠潴留等有关 营养失调：营养低于机体需要量，与有毒物质产生过多、代谢障碍有关。 活动无耐力：与水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫血、心脏病有关 。 预感的悲哀：与身体健康恶化，预后不良有关。,营

10、养失调护理,合理饮食的护理 改善病人食欲，加强口腔护理 肾功能及营养状况的监测,营养失调护理,合理饮食的护理 蛋白质的质、量，减低BUN及尿毒症的症状 热量的供给；125KJ/KG 电解质紊乱的观察和护理,营养失调护理,合理饮食的护理 限制蛋白质 低蛋白饮食，配合必需氨基酸 足量碳水化合物和脂肪，减少蛋白分解,电解质紊乱的观察和护理：,高钾：可导致严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停。 部分患者有肌无力或麻痹。 心电图监测：快速而准确，包括T波高尖,PR间期延长及 QRS波增宽。 预防：积极预防感染，纠正代酸、禁止输入库血 限制摄入含钾高的食物：萝卜、白菜、梨、桃、葡萄、西瓜 。,

11、电解质紊乱的观察和护理：,低钙：手指麻木、易激惹、 键反射亢进、抽搐 预防：摄入含钙高的食物：牛奶 活性维生素D3、钙剂,慢性肾衰健康指导,1指导患者根据肾功能采用合理饮食。 2指导患者正确用药及观察副作用。 3注意保暖，防止受凉，预防继发感染。 4注意劳逸结合，增加机体免疫力。 5定期门诊随访。,口腔有尿臭味： 尿毒症毒素 （尿素、胍类、酚类、吲哚类、芳香酸、 肌 酐、尿酸、脂肪酸、中分子物质等） 刺激胃肠粘膜,血肌酐500molL，BUN 25mmOL/L 尿毒症期有GFR25ml/min，血BuN21.42mmol/L，SCr442umol/L，如GFR10ml/min，为尿毒症晚期； GFR5ml/min，则为尿毒症终末期,Case 2:,男性，48岁，以前一直不知道自己肾有问题，一年前体检，检查尿常规，发现不正常，最近再次查了一下，具体指标如下：尿素氮 15.6mmol/L，肌酐177umol/L，尿酸513umol/L。 还需收集哪些病史资料? 还需要做那些检查？ 可能的诊断是什么？,再次收集病史资料:,患者体重 是否泡沫尿，是否夜尿增多的病