急性心力衰竭教学查房.ppt

1、急性心力衰竭 教学查房,学 生：黄崇雅 指导老师：陈晓初,定义,心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。,心力衰竭分类,按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭 按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。,心力衰竭分类,根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。,（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。,病因,（2）心脏

2、负荷过重 ：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。,病因,感染：呼吸道感染最常见； 心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； 妊娠与分娩； 血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等； 其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,诱因,急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤

3、降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。,病因及发病机制,急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。,临床表现,病人突发严重呼吸困难，呼吸频率常达3040次/分，端坐呼吸、频繁咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，有窒息感而极度烦躁不安。,临床表现,面色灰白或发绀、口唇青紫、大

4、汗淋漓、四肢湿冷。肺水肿早期血压可有一过性升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克。听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部刻闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,一、一般资料：患者，29床，蔡圣来，男，68岁，住院号：0714079。主诉：因“咳嗽、咳痰2天，加重伴胸闷6小时”于2014-03-12-18:50入院。 .二、既往史：一般状况良好，有糖尿病病史，否认高血压病史。,病史汇报,病史汇报,入院诊断：,1、胸闷待查： 急性冠脉综合征？ 心肌炎？ 2、急性左心衰 3、2型糖尿病,病史汇报,三、现病史：因“咳嗽、咳痰2天，加重伴胸闷6小时”入院。患者于2天前出现咳嗽、咳痰，无畏

5、寒、寒颤，无黑矇晕厥，无咯血。曾至当地诊所诊治，无明显缓解，并渐起胸闷。6小时前患者出现胸闷加重，伴压迫感，伴大汗淋漓，无黑矇、晕厥，症状呈持续性不能缓解，急来我院急诊科就诊，查肌钙蛋白I升高，心电图示V1-3导联ST抬高，考虑“急性冠脉综合征？”，为求进一步诊治收住我科。,四、查体：T37.5，P140bpm，R22次/分，BP108/74mmHg，血氧饱和度90%（高浓度吸氧下），神清，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，心界不大，心率140bpm，心律规则，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。,病史汇报,五、辅助检查：CT胸部平扫：因“咳嗽、咳痰2天，

6、加重伴胸闷6小时”入院。查体：神志清，面色、口唇尚红润，双肺听诊呼吸音粗，两下肺闻及细湿罗音，两肺可闻及散在干湿性啰音，心律齐，心音弱，无杂音，腹平软，无压痛，双下肢不肿，右桡动脉穿刺处弹力绷带固定，无渗血、桡动脉、尺动脉搏动良好。,病史汇报,治疗：医嘱予重症监护，特级护理，吸氧，抗心衰、化痰、护胃、利尿、镇静等对症支持治疗。,病史汇报,1、气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关 2、心输出量减少：与心功能差及心脏负荷增加有关 3、体液过多：与体循环瘀血有关 4、活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关 5、知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关,护理问题,6、潜

7、在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒。 7、睡眠型态紊乱：与呼吸困难有关。 8、营养失调：低于机体需要量 9、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 10、便秘：与活动减少有关 11、焦虑：与濒死感、呼吸困难、担心疾病的预后 有关。 12、水电解质紊乱,护理问题,1、保持呼吸道通畅：取高半卧位，遵医嘱予高流量吸氧。 2、监测病情及生命体征变化。准确记录24h出入水量，严格控制输液的速度及输入量。维持水、电解质平衡。 3、保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。,护理措施,4、保持病房空气清新、温度适宜，环境安静避免探视

8、。 5、应用强心剂和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 6、 饮食及便秘的护理：限制纳、盐摄入。保持大便通畅，防止便秘、腹胀，必要时使用开塞露。 7、做好心理护理。 8、按医嘱应用强心，利尿，扩血管及中枢镇静剂，密切观察药物的疗效及副作用，必要时遵医嘱使用吗啡。,护理措施,心功能级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。,心功能级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。,心功能分四级,心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。,心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？

9、）,预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现 心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。 胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。 神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性） 洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常 洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）,吗啡的药理作用,（1）通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。 （2）在镇痛的同时有明显的镇静作用，改善疼痛病人的紧张情绪。（ （3）可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，

10、过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。,吗啡的药理作用,（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。 （5）可兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。 （7）有镇吐、缩瞳等作用。,1心血管系统：可使外周血管扩张，产生直立性低血压。鞘内和硬膜外给药可致血压下降。 2呼吸系统：直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支气管痉挛和喉头水肿。 3肠道：恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛。 4泌尿系统：少尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。,吗啡的不良反应,5精神神经系统：一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉。 6内分泌系统：长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制。 7眼：瞳孔缩小