麻醉前准备与风险评估.ppt

1、玉林市第三人民医院麻醉科 李宗华,麻醉前准备与风险评估,2016年10月8日,麻醉科业务简介,临床麻醉 危重症抢救 生命急救与复苏 疼痛治疗,临床麻醉方式 1）全麻：插管全麻、静脉全麻、吸入全麻、复合全麻。 2）椎管内麻醉：连续硬膜外麻醉、腰麻、腰-硬联合麻醉、骶管麻醉。 3）神经阻滞麻醉：颈丛N、臂丛N、正中N、坐骨N、肋间N等。,麻醉科业务简介-特色业务,麻醉科业务简介,特色业务 1）产科分娩镇痛：2014年03月25日，玉林市第二家医院开展，目前已超千例经验。 2）妇科门诊无痛手术：（人流术、取/放节育环术、输卵管造影术、清宫术、诊刮术、宫颈病变LEEP刀等）。,麻醉科业务简介,特色业务

2、： 3）胃肠镜室：无痛胃肠镜检查与治疗。 4）泌尿科：无痛膀胱镜、输尿管镜检查治疗。 5）术后镇痛（PCA）：PCEA、PCIA、PCNA。,麻醉前准备与风险评估,麻醉与手术都存在风险！ 风险来自于各个方面！ 如何看待麻醉与手术风险？ 手术有大小，麻醉无大小 术前怎样对病人进行评估？怎样使病人的风险最小？ 麻醉有无禁忌？为什么有人说麻醉无禁忌？,麻醉和手术的风险因素,麻醉与手术的风险来自于病人、麻醉和手术三方面 这三方面的因素不可等量齐观，它们之间还有辩证的消长关系。,围术期风险评估,了解患者情况 区分可控因素 （患者术前病理生理状况、 医疗团队人员及设备情况、 治疗方案选择） 采取恰当措施

3、优化患者状况 降低患者风险,病人方面的因素,包括患者病情的严重性以及病人对手术麻醉的耐受能力。预测术后发病率、死亡率的因素： 1）ASA分级3 2）心衰 3）心脏危险因素计分高 4）有肺部疾患 5）X线肯定肺有异常 6）心电图异常,ASA分级,一级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变。 二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段。 三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。 四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。 五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。,病人方面因素,老年人风险因素包括： 1）并存三种以上疾病、 2） ASA三级以上或急诊手术、 3）6个月内有心梗

4、或脑卒中史、 4）手术时间长（2h）、 5）失血量预计超1000ml。 高龄是术后出现认知功能障碍的突出危险因素。术前并存脑血管疾病是发生认知功能障碍的危险因素。,手术方面的因素,风险主要是手术的复杂性与创伤程度。包括： 1）生命重要器官的手术、 2）急诊手术、 3）估计失血量大的手术、 4）对生理功能干扰剧烈的手术、 5）新开展的手术、 6）临时改变手术方式等。,麻醉方面的因素,包括： 1、麻醉药品的高风险、 2、麻醉前评估失误、 3、临时改变麻醉方式、 4、急诊手术麻醉、 5、麻醉者缺乏相应的经验与技术水平、 6、缺乏必备的设备与药品供应等可靠保障。,麻醉方面因素,4 “H” 低血容量、低

5、血压、低 氧血症、通气不足。 3 “I” 准备不足、观察不细、 对危象处理不当。 2 “A” 气道梗阻、误吸。 1 “O” 药物过量。,麻醉前准备目的与任务,目的： 使病人在精神和体格两方面均处于可能达到的“最佳状态”，以增强病人对手术与麻醉的耐受力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外和不良事件的发生，减少麻醉并发症。 任务： 1、首要任务是做好病人体格与精神方面的准备 2、给予病人恰当 的术前药物 3、做好麻醉用具，设备、监测仪器和药品的准备（含抢救药品） 尽管麻醉本身很重要，施行麻醉需具备高度的技巧和良好的判断及处理能力。但在相当大的程度上，麻醉前准备的质量如何决定着麻醉与手术的结果是

6、否满意。 良好的麻醉前或术前准备，需麻醉医生与手术医生通力合作完成。,不打无准备的仗,体格与精神准备,体格准备 1、改善营养、纠正贫血、低蛋白血症； 纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡； 停止吸烟，改善肺功能。 2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存疾病。 应根据其轻、重、缓、急精心做好准备。 重视肥胖所带来的不利因素,Hb要求,成人： 80g/l 3月： 100g/l 3月： 90g/l 高龄，冠心病 100g/l Hb过高者分析原因采取放血或血液稀释以改善微循环和避免梗死。 Hct保持在3035%有利于氧释放,体格与精神准备,吸烟风险 停止吸烟1224h，CO和尼古丁水平下降至正常； 23天，支气管纤

7、毛功能提高； 68周，术后呼吸系统并发症显著降低。 痰量增多，气道高反应性，增加动脉栓塞风险，吸烟产生的CO降低氧供，尼古丁增加心率并导致外周血管收缩 慢阻肺戒烟68周，肺心病宜降低肺动脉压维护心功能，评估为困难气道做好充分准备。,呼吸系统,气道炎症取消手术指征： 1）发热+咳嗽 2）发热+黄绿鼻涕 3）T38.3 对肺功能差者，估计术后发生呼吸功能不全或并发症发生率高的病人，对围术期的呼吸管理做好充分准备。 呼吸机：上机的目的在于脱机。 手术的目的不是手术本身，在于病人能度过手术关而康复。手术过后要让病人能度过呼吸功能障碍关。,术后肺部并发症,是围术期死亡的第二大原因，危险因素有： 肺功能损

8、害程度 慢性肺疾病 并存中重度肺功能不全，行胸部或上腹部手术者 吸烟史 哮喘史 支气管肺部并发症 PaO260mmHg 、 PaCO245mmHg,肺功能检查（PFT）,PFT对吸烟及有肺部疾病者不建议做为常规检查，多数情况、病史、听诊、胸片对制定麻醉计划已足够。 严重阻塞性肺病，有肺部疾病但需行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术患者，行PFT可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉机或调整手术方式。 客观指标： 术后呼吸功能不全的因素：肺活量预计值60%；通气储备70%；FEV1.0/FVC%60%或50%；FVC15ml/kg。 最大自主通气量：MVV=预计值5060%手术安全； MVV 预计值5

9、0%手术有风险；MVV 预计值30%手术禁忌。,心血管系统,1、主要危险因素： 充血性心衰； 不稳定型心绞痛； 陈旧性心梗（6个月）； 高血压 ； 心律失常； 曾接受过心脏手术。 根据病人的具体情况进行麻醉前准备，最关键的是改善心功能，适当控制心律失常，某些病人要做好电复律、电除颤准备。有些则需安装起搏器或做好心脏起搏准备。,2、次要危险因素： 糖尿病； 吸烟； 高脂血症； 肥胖； 高龄。 对次要危险因素也要在术前尽可能得到控制或调整至可能的最佳状态。,临床多见后先性心脏病病人行非心脏手术。,心功能简单分级,NYHA心功能评分,Goldman心脏高危因素计分表,相关术前准备心律失常,病窦引起的

10、心动过缓：异丙肾和心脏起搏。 室上速：病因治疗，控制急性发作，药物预防。 一过性或偶发室早或房早：多无影响，年龄40岁以上与体力活动有关，多有器质性心脏病；病因治疗，一般不影响麻醉实施。 频发室早5次/分以上或二联律、三联律或成对出现或为多源性，R-ON-T，易演变为室速或室颤。待治疗好转后再择期手术。 房颤：麻醉前宜将心率控制在80次/分左右，不超100次/分。 阵发性室性心动过速：病理性质，器质性心脏病，药物治疗，电复律，电除颤准备。,心律失常,传导阻滞： 右束支：多属良性一般无弥漫性心肌病变 左束支：一般多提示有弥漫性尽肌损害，但一般麻醉中并不因此而产生血流动力学的紊乱。特别是左后分支阻

11、滞，提示病变较重。 双分支阻滞，可能出现三分支阻滞或发展成完全性AVB，宜进行心脏起搏准备而不能单凭药物。 房室传导阻滞（AVB） 度-AVB：一般不增加麻醉方面的困难； 度-AVB1：（莫氏型）多见，较少引起症状； 度-AVB2：（莫氏 型）几乎均属器质性病变，易引起血流动力学紊乱和阿斯综合症，宜防止转变成更严重的心律失常。 莫氏 型和心率小于50的莫氏型，宜有心脏起搏准备。 度-AVB：安装起搏器或做好心脏起搏准备。,心肌缺血,心梗： 传统观点6个月以上，最新观点为30天以内为最高危。30天以上根据具体情况而定（病人情况，运动耐量，手术缓急） 心绞痛： 不稳定型心绞痛，近期有发作，ECG有

12、心肌缺血表现，危险大。 心脏扩大： 心脏明显扩大，心胸比大于0.7，视为高危；左心肥厚与术后死亡率间无明显关系；肥厚性心肌病危险性大（一般有左室流出道梗阻，心肌缺血）。,心衰,2个月内有充血性心衰以及正处于心衰中的病人，不宜行择期手术。 有的手术本身就是为了改善心衰（如心衰的妊高症患者） 对术前服用麻黄属药物以增加体力的患者，术前宜停药24小时。麻黄碱兴奋交感神经，易致心律失常，心肌梗死，脑卒中等。,高血压,高血压病人应对其病期，发展情况，目前高血压程度，有无脏器受累及严重程度，并存疾病及治疗情况作出评估。 对需要药物治疗的高血压病人术前应将血压控制在适当的水平，择期手术应在高血压得到控制后施

13、行。 对多年的高血压，应缓慢平稳降压，不要求很快降至正常。 降压目标（WHO）：中青年130/85mmHg；老年人140/90mmHg；糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。 最低可接受的血压水平：收缩压 150mmHg舒张压90mmHg 无特殊原因，抗高血压药在麻醉前继续服用。 麻醉医生考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发 性脏器功能损害是否严重。,围术期高血压风险,在2448小时内逐渐降低血压。预防靶器官功能损害。 未治疗或血压控制不平稳：围术期易出现血流动力学不稳定（包括高/低血压），影响重要器官血供与氧供平衡。术中术后出现心肌缺血导致缺血性心脏不利事件（不稳定型心绞痛、非致命性心

14、肌梗塞、心源性死亡等）有明显相关性。 舒张压严重升高（120mmHg）的病人术中心律失常和心血管缺血事件发生率较高。 中重度高血压患者应推迟手术和麻醉，使升高的血压得到有效的治疗。,相关脏器,肝、肾： 手术比麻醉对肝肾的影响更大。重度肝功能不全的患者危险性极高，不宜行任何择期手术。肝病急性期除急症外禁忌手术。 凡有肝实质性病变、黄疸者，术中术后易出现凝血机制障碍，可发生DIC或原发性纤容。阻塞性黄疸易影响肠道屏障功能。黄疸病人迷走神经张力升高，易出现胆心反射，也易出现急性肾功衰。 麻醉药物影响（略） 内分泌（略）,糖尿病患者术前准备,术前糖尿病控制标准： 无酮血症，尿酮阴性。空腹血糖小于8.4

15、（最高11.1mmol/L)，尿糖阴或弱阳性。 糖尿病病人易发生心肾功能不全，关节活动受限，伤口愈合延迟和神经血管病变等。 糖尿病急性并发症：低血糖，糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷。 外周神经病变，可能影响到区域麻醉的选择，可能增加外周神经病变。 自主神经病变，易导致误吸及循环不稳定性。 术前有心脏自主神经病变的病人（体位性低血压和休息时心动过缓），麻醉中能突发心动过缓或低血压，且对阿托品及麻黄碱治疗无效，就备肾上腺素静注。 关节活动度可影响气管插管，有困难气道发生可能。,月经期妇女,月经期妇女择期手术应延期。（教材有规定） 原因： 1、血液中具有凝血作用的纤维蛋白和具有溶血作用的纤

16、维蛋白酶原前体激活物保持平衡，人的血液才能正常流动。女性在经期中由于血液中的纤维蛋白酶原的前体激活物增加，达到最大值，可破坏伤口的凝血块，并引起出血或出血时间延长； 2、经期妇女身体抵抗力下降，易引起伤口感染； 3、女性激素的急剧变化，可能导致经期妇女的自主神经功能的调节作用失常，不利于循环系统保持稳定。,脑血管意外多久能手术？,国内麻醉学专著没有明确答案。 摩根麻醉学： 脑血管意外后，病人脑血流自身调节功能受损，脑灌注与血压的相关性不确定，46周后才恢复。因此，择期手术应在发病后46周进行，急诊手术另当别论。 应对病人的意识状态及是否存在颅内高压做出判断。对由于昏迷而引起的呼吸抑制或由于呼吸

17、功能受损而致的昏迷均需进行呼吸支持。 对颅内高压需行紧急手术处理的，应避免麻醉前用药、麻醉及血流动力学波动使颅高压进一步恶化。 对老年人认知功能障碍应鉴别是原发性或继发性。,血液系统,着重了解异常出血情况，凝血机制检查结果，引起出血的原因（先天性或后天性）。便于麻醉前准备中给予相应的病因治疗和全身支持治疗。 外科较常遇到的出血异常有：血小板减少性紫癜、肝功能不佳或VITK缺乏所至的凝血因子缺乏，血友病（甲型）等。 另外注意外科手术病人是否在用抗凝血药治疗。,如何评介患者的凝血状态？,麻醉医师应常规询问有无异常出血及瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。,有任何阳性发现

18、，均应进一步询问有无鼻出血，血尿，黑便。这些信息可提供血小板功能受损和/或数量减少。,瘀斑常提示血小板功能或数量异常，血管壁完整性受损；消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤容系统异常。,严重、致命性出血史，特别是自发性皮下血肿或关节腔出血，通常为凝血因子缺乏。如止血后又自发出血，也提示凝血障碍。,既往史最重要,凝血功能检查,基本实验室检查：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。 保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为：50*109 /L，凝血酶原时间或部分凝血酶活酶时间最低活动度为2040%，实施椎管内麻醉要求更严格。 血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍

19、有降低，则可导致大出血。,胃肠道,对急诊手术病人应注意“饱胃”问题，应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防治严重肺部并发症。 对营养不良和/或水、电解质、酸碱平衡紊乱的病人，应注意判断是否需进一步处理。 对正在行完全胃肠外营养（TPN）者，术前应中断TPN治疗（2448小时内逐步减少葡萄糖用量）。 水、电解质、酸碱失衡 1）有异常者应纠正，认真分析病情，综合病因治疗。 2）慢性电解质失衡者纠正不能操之过急。,血钾,低血钾和钾缺乏是两个完全不同的概念，低血钾完全可以在机体钾不缺乏的情况下表现出来。 值得注意的是：急性血钾降低（小于3.0mmol/L），并伴发心脏并发症危险因素（近期心肌梗塞，

20、充血性心衰、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心药）的患者应延期手术。即便是轻度低钾血症亦是不适宜的，应进行补钾。,术前应停用药物,对于抗高血压药、抗心绞痛药（1受体阻滞药）、抗心律失常药、洋地黄类、内分泌用药（胰岛素）不主张麻醉前停药。 某些抗抑郁药抗凝药需术前停药；单胺氧化酶抑制药及三环类抗抑郁药需停药23周。 肝素类药物停药5个半衰期全部从体内排出。（普通肝素4小时） 阿斯匹林为血小板抑制药，其作用不可逆。术前停药12周。特别颅脑手术宜停用2周。急诊手术宜备新鲜血小板输用或准备输用。 华法令：停35天。 银杏属：停36小时。 人参：停7天。,严格执行麻醉前禁食禁

21、饮,成人择期手术：麻醉前12h禁食，4h禁饮。末餐进食低脂肪食物，可禁食8h，禁饮2h。 严重创伤、急腹症、产妇：胃排空时间延长，视“饱胃” 饱胃处理： 1）大号胃管胃肠减压； 2）吸引器准备，防呕吐误吸； 3）止呕药物使用； 4）抗酸剂； 5）快诱导,术前禁食准备,产妇 由于内分泌致产妇胃排空时间延长，胃液分泌增多，食道下段扩约肌松弛，腹内胎儿将胃上抬。故产妇均应视为饱胃病人，直至产后48小时。 产妇到产房后不吃固体、半固体及非透明液体（牛奶、混悬果汁等）只可吃少量冰块、透明果汁、黑咖啡或糖水。 可以术前输注糖盐，手术时换成LR、NS或胶体。 住院病人及择期手术病人是完全可以控制以降低风险的

22、。,误吸高危患者 急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例。 上消化道出血急诊手术 意识障碍或近期使用阿片类药 术前进食固体食物 不同程度的消化道梗阻,麻醉手术前准备,其他准备：体位的适应性训练，肠道、膀胱准备。 急诊病人：在不耽误手术治疗的同时，应抓紧时间做较充分的准备。 精神方面准备： 解除病人对麻醉、手术的恐惧、顾虑、增强患者战胜疾病的信心。 病人对医生的信任会胜过任何的镇静药物。,麻醉前准备常规,术前完成必要的检查 1）血、尿、便常规 2）出、凝血时间 3）大生化（肝、肾功能） 4）ECG、胸片、 5）肝炎八项及输血前五项 并存心、肺疾病者考虑： 胸片，CT，动脉血气，肺功能，心功能，必要时专科检查和会诊。,麻醉方案制订,麻醉方案包括：麻醉方法与药物的选择；合适的监测项目； 麻醉管理要点：对预计可能出现的重大病、生变化的预防和应对施； 方案制订依据： 1）病人的情况（年龄、合并症、意愿） 2）手术情况（手术部位、体位要求、术中失血、术者要求） 3）麻醉方面（麻醉医生经验/习惯、技术、设备及药品条件） 具体要求： 1）有良好的麻醉效