胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理.ppt

1、胆胰十二指肠结合部穿孔的处理Treatment of Perforation of Biliopancreaticoduodenal Union Area,胆胰十二指肠结合部穿孔 Perforation of Biliopancreaticoduodenal union area（PBPD）,PBPD是指Vater壶腹部胆管、胰管及十二指肠因手术器械操作不当而造成的穿透性损伤，使胆汁、胰液及十二指肠液漏入腹膜后间隙。,1984.092005.06 共治疗（包括院外会诊）胆胰十二指肠结合部穿孔病人13例 穿孔原因例数死亡 术中胆道探子损伤63 EST损伤 7 3,常见原因： 1、胆管探查术，胆道

2、探子穿通: (1)向十二指肠肠腔内穿孔 胆管十二指肠瘘 (2)向十二指肠壁外穿孔 腹膜后脓肿 2、内镜括约肌切开术（EST）： (1)切口过长 (2)前切(Precut),胆管前壁十二指肠腔内穿孔,发生率 1、胆总管探查术致穿孔 (1)、胆管前壁十二指肠内瘘 约2% (2)、胆管后壁十二指肠外瘘 约0.1% 2、EST切开过长 约1%,临床表现： 胆管十二指肠内瘘: 仅少量出血无任何临床表现，常在术后ERCP时发现瘘口。,临床表现：腹膜后胆胰十二指肠瘘,胆道探子损伤 EST损伤 3-4 0天 天 术后当天腹痛 内 0天 无 数小时后皮下积气 特 右大腿，右胸双颈皮下 殊 3天 腹痛进入缓解期

3、4天 4天 右腰痛、呃逆、低烧 5天,右腰痛扩散到右背、右肩胛 6天 自觉右腰背发炎，血象轻度升高 7天 右腰背红肿，发烧38 10天 腰痛加剧，右髂窝包块，高烧 15天 高烧，右阴囊积液，右下肢活动障碍 20天 十二指肠梗阻 25天 腰痛，呕吐，发烧三联症持续发展 3060天,反复开腹引流 胆汁、胰液、胃液、十二指肠液外漏 腹膜后组织坏死出血 感染、出血、消化液漏，衰竭、死亡,诊 断,一、早期： 1、手术使用探子探查胆管下端，应考虑到有此可能。 2、手术后不明原因的右腰痛，应引起注意 3、EST后2天内经常检查皮下气肿 4、发现可疑应作B超，CT检查。,5、警惕各种现象的干扰 穿孔后5天内，

4、症状不明显，手术后的病人症状可被术后切口痛掩盖，而EST后的病人第23天可以出现腹痛缓解期，压痛可以减轻。 早期体温不一定很高 早期血象不一定升高，只有中性粒细胞较高 早期B超检查一般无阳性发现,6、早期漏诊病例举例 例1、手术损伤： 女50岁，手术：2000年5月24日，胆总管探查，探子捅穿后壁 术后：d1-4 T38 “恢复”顺利，3日排气，拔除胃管d5 T37.8 诉右腰痛，医生说是睡太久，进半流食无不良反应d8 T37.8 WBC13.4，N 0.83，右腰痛加重，医生说没问题d10 T38.1 右腰背部皮肤发炎，浮肿发红d14 T37.8 胃胀不消化，左上腹鼓包并有蠕动波，B超见右肝

5、下积液， 认为是：术后胰腺炎。D18 T38.5 B超见右肾前积液，穿剌抽出粘稠脓液，以为万事大吉d25 T37.5 开始出现下午呕吐d30 T37.8 呕吐隔餐，隔夜饮食，患者急聚衰竭,贫血、黄疸,下肢浮肿 d42 T39.2 由当地转来我院，已接近死亡,早期漏诊举例： 例2：EST损伤: d0 因胆总管结石作EST d1 腹痛，查血AMS1100U，认为是EST造成轻微AP . d2 腹痛减轻，继续按AP处理 d3 出现右背，右腰痛，继续观察。 d4 T37 ，WBC 5.7，N 0.91, CT:胰周、胰后、肾后大量气体影， 确定为穿孔！立即手术，总管切开取石,T管引流，十二指肠后置乳胶

6、管引流，另在盆腔内放一乳胶管引流。 d5 T37.2 ， WBC 4.1 ， N 0.87 ，乳胶管引流量不多 d11 高烧、寒战，腹胀， P：120 ，R28 ，血压，引流管周围出 血，阴囊 血肿，右髂窝红肿，右大腿活动受限。连夜手术，腹 膜后发臭。大量红色烂鱼肉样组织，可随手抓出来。 d13 呼吸困难，皮下广泛出血，胃出血，胆汁停止分泌(12ml/24h) d14 死亡,腹膜后胆胰十二指肠瘘的B超特点： 肝下积液右肾周少量积液 其他因气体干扰看不清,腹膜后胆胰十二指肠瘘的CT特点:,早期： 1、胰头后方软组织散在气泡(EST后多见) 2、右肾前筋膜增厚 3、右肾周少量积液 4、右侧腹壁软组

7、织增厚 后期： 1、胃内多量潴留液体 2、十二指肠球部扩张，降段呈鸟嘴状狭窄 3、胰头，胰体水肿增厚，密度不均 4、右肾向腹侧抬起较右肾高(离腹壁近) 5、右肾下极处可见环绕右肾后方的月芽形积液区，积液区内可见气体及“固体”夹杂 6、腹膜后积液区可延伸到右髂窝 7、胰体后方可出现积液区并向右侧延伸 8、右侧腹壁增厚,预 防,胆总管探查术中，应废除扩张器强力穿过乳头，改用常规胆道镜检查，尤其是对术前没有梗阻性黄疸的患者 EST切口大小，应视十二指肠纵皱壁的长度而定，取石不可用暴力拉，不易成功者不可勉强坚持，应中转开腹 EST术后腹痛者，常规触摸右大腿、双胸、双颈部下捻发音,治 疗,一、术中发现胆

8、管后壁捅穿的处理： 1、彻底切开十二指肠外侧腹膜，显露右肾及至少10cm 长的一段下腔静脉。 2、把十二指肠及胰头向翻向左侧 3、胆管内放置T形管作为支撑，并作长期引流 4、3-0无创针线，缝合破口 5、十二指肠后放三套管或双U型管引流 6、胃造瘘，将胃造瘘管放入十二指肠降段，一部分侧 孔在肠，一部分侧孔在胃 7、空肠上段造瘘，留待术后回收胆汁及胃肠液体之用,二、EST所致腹膜后穿孔的处理： 1、手术指征：发现腹膜后及胸腹大腿皮下积气， 应立即开腹手术。 2、手术方法：切口：右侧经腹直肌切入；操作方法基本同术中损伤的处理，但由于EST所致穿孔有时找不到破口，此时不必过久寻找穿孔，只放引流即可，即双引流双造瘘(T管引流，腹膜后引流，胃造瘘，空肠造瘘)。,治疗,腹膜后引流专用U型管,U型引流管的安放部位,术后处理,1、腹膜后三套管引流用及引器负压抽吸，每5min开机1min。 2、胃十二指肠造瘘引流管用低负压持续吸引 3、7天后，腹膜后三套管引流改为自然引流 4、第10天，经胃肠引流管注入美兰，观察腹膜后三套管是否可抽出美兰，若无美兰，可进流食，若有美兰可经空肠营养。 5、腹膜后三套管引流拔管条件： 此流物减少，每天不超过50ml