流产7版5年制修改——幻灯片ppt课件.ppt

1、1,流 产,福建医科大学附属第一医院 陈秀玲,2,定 义,定义：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止。 自然流产的发生率占全部妊娠的10-15%左右，甚至20% 50-80%以上属于早期流产。,3,流产几个概念,自然流产、人工流产 早期流产：发生于妊娠12周以前的流产。 晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周。 习惯性流产：自然流产连续发生3次或3次以上。 反复性流产：自然流产达2次或2次以上。,4,流产的病因-四大因素,胚胎因素 母体因素 免疫功能异常 环境因素,5,胚胎染色体异常,早期流产胚胎异常占主要因素,约5060%，属生物界自然淘汰过程 染色体数目异常：三体、三倍体、X单体

2、染色体结构异常：染色体断裂、倒置、 缺失、易位 表现空胚囊或已退化的胚胎,6,母体因素：全身性疾病,急性病、高热、细菌毒素促子宫收缩引起流产 单纯疱疹病毒型：妊娠20周前患生殖器疱疹，感染胎儿，流产率高达34%。 巨细胞疱毒：垂直传播，妊娠最初三个月通过胎盘感染率最高。 弓形体：急性弓形虫病发生垂直传播，胎儿受损严重，早孕期多引起流产,9,宫腔镜-子宫纵膈,10,宫腔镜-子宫粘连,11,宫腔镜-子宫肌瘤,12,宫腔镜 子宫内膜息肉,13,黄体期孕酮与胚胎着床,下丘脑,垂体,垂体激素,滤泡,子宫内膜,宫颈粘液,卵巢激素,14,子宫内膜转化,增生期子宫内膜,分泌期子宫内膜,15,子宫内膜容受性 囊

3、胚粘着的调控,Norwitz et al., N Engl J Med, 2001,内细胞群,官腔上皮细胞,COX-2,子宫内膜基质,子宫内膜腺体,子宫内膜毛细血管,合体滋养层微绒毛,松柏网,调节前列腺素合成,生长因子和细胞因子,孕酮,白细胞抑制因子,表皮生长因子,生长因子和细胞因子,调节上皮细胞表面的改变,16,孕酮在孕早期的妊娠维持作用,妊娠早期孕酮在蜕膜水平能产生一种免疫调节性抗流产作用,17,黄体功能不足 流产 黄体期支持 妊娠维持 （luteal phase support）,孕酮分泌,孕酮,HCG,18,母体因素：内分泌失调,黄体功能不全：影响蜕膜、胎盘发生流产 PCOS 、高PR

4、L 黄体功能不全 甲状腺功能亢进、低下 黄体功能不全胚胎发育不良流产 肾上腺分泌的雄激素过多 糖尿病引起胚胎发育异常,19,母体因素：强烈应激与不良习惯,躯体刺激:手术、外伤、过度性生活、 心理刺激:过度紧张、焦虑、恐惧 过度劳累、吸烟、酗酒 营养缺乏、吸毒,20,免疫功能异常,与习惯性流产关系重大 自身免疫型：抗心磷脂抗体，属强烈的凝血活性物质，激活血小板，导致血小板集聚，促进凝血、血栓形成，胎盘循环发生血栓栓塞，胎盘梗死，胎死宫内发生流产,21,免疫功能异常,同种免疫型：妊娠成功是半同种移植过程。正常妊娠中夫妇白细胞抗原不相容，胚胎所带父系的滋养细胞表面白细胞抗原刺激母体系统产生型的抗体与

5、母体淋巴细胞表面抗体结合，又与滋养细胞本身结合，阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应（母胎免疫耐受关系）。特异性HLA表达增加、免疫职能细胞亚群格局变化T1/T2细胞因子平衡失调、保护性抗体或封闭抗体产生不足而流产,22,妊娠是一种半自体移植50%的抗原为异体抗原,23,妊娠过程中的免疫反应,带有半自体抗原的胎儿,Th1 细胞反应,胎儿流产,Th2 细胞反应,胎儿保护,24,免疫排斥途径,Th1 : 1型T辅助细胞 NK : 自然杀伤细胞,抗体介导 Th1细胞介导 NK细胞介导,25,Th1细胞介导的胚胎毁损,“血管自主性截断” fgl2 (凝血因子IIa ) 凝血 血管炎 胚胎血供 激活淋巴因子

6、激活的杀伤（LAK）细胞 （IL-2和TNFa 使NK细胞转化为LAK细胞）,导致流产,Th1 TNFa IFN IL-2 IL-12 IL-18,Th2 IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13,Th1应答为主 Th1细胞因子触发,26,保护性免疫调节,Th1,Th2,蜕膜NK活性,不对称ABs,封闭因子,流产,妊娠,IL-4 IL-10 TGF-2,IL-2 g-IFN TNF-a,27,外界不良因素,化学物质 砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯 物理因素放射线、噪音、高温、振动、微波,28,流产的病理,胚胎死亡 底蜕膜出血 绒毛与蜕膜分离 剥离的胚胎组织被作为异物，刺激子宫

7、收缩 胚胎排出体外,29,流产病理,孕8周胎盘绒毛与子宫蜕膜联系不牢固完全剥离，子宫出血不多。全胚发育异常，特殊发育缺陷。 孕8-12周，胎盘绒毛与子宫蜕膜联系牢固不能完全剥离，子宫出血较多 孕12周，胎盘形成，先腹痛后排除胎儿,30,临床表现,停经史，阴道出血、腹痛。 早期流产 ：阴道出血先出现并伴发于全过程，腹痛出现在后，呈阵发性。 晚期流产：先有阵发性腹痛，胎盘剥离后出现阴道出血，胎儿排出，胎盘排出，一般出血不多。,31,流产的发展过程,继续妊娠-正常儿或畸形儿 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,32,诊 断,病史和临床表现多能确诊，少数需进行辅助检查.确诊后需确定临床类型 病史：

8、停经、早孕反应，腹痛，阴道出血，阴道排液，有否妊娠产物排出 查体：一般情况，阴道出血量与月经量的比较，宫颈口有否扩张，有无妊娠产物堵塞，子宫体与停经时间是否相符，附件有否包块、增厚及压痛。,33,辅助检查,B型超声妊娠5周时可能有妊娠囊图象,妊娠6周时妊娠囊达100%。孕7周，妊娠囊内出现强光点，是胚芽的早期图象。阴道比腹部超声早一周识别胚胎 妊娠试验 ：早早孕诊断试纸，也称单克隆抗体早孕检测，敏感量HCG为25U L. 妊娠56周HCG日增长66%,提示妊娠预后 激素测定：孕酮测定提示妊娠预后 25ug/ml提示宫内妊娠 5ug/ml提示非活胎,34,鉴别诊断,异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子

9、宫出血 子宫肌瘤,35,流产类型临床特点及处理原则,类型 先兆流产 难免流产 阴道出血 少 中- 多 下腹痛 无或轻 加剧 组织排出 无 无 宫颈口 闭合 扩张 子宫大小 与孕周相符 相符或略小 治疗 卧床休息禁性交 早期刮宫 心理治疗镇静剂 晚期催产素 黄体酮 vitE HCG等 HCG、B超随访,36,流产类型临床特点及处理原则,类型 不全流产 完全流产 阴道出血 少-多- 休克 少-无 下腹痛 减轻 无 组织排出 部分排出 全部排出 宫颈口 扩张或有组织 闭合 堵塞或闭合 子宫 小于妊娠孕周 正常或略大 治疗 刮宫、抗生素 不需特殊处理,37,流产特殊类型,稽留流产 习惯性流产 流产合并

10、感染,38,稽留流产(过期流产),胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未自然排出。 早孕反应消失，有先兆流产症状,腹部不增大，胎动消失。 查宫颈闭合、子宫小于停经时间、质不软、无胎心。,39,稽留流产处理,查血常规、凝血功能、3P试验。 如果正常，口服雌激素以提高子宫对催产素的敏感性。 子宫小于12孕周刮宫术。5-7天再次刮宫 子宫大于12孕周，行催产素等引产。 如果异常，应尽快应用肝素等，待指标好转后，再行引产或刮宫。,40,习惯性流产,流产反复发生同一月份,临床表现与一般流产相同 早期流产原因黄体功能不全、甲减、染色体异常、免疫因素、母儿血型不合等。 表现有或无少量阴道出血，胚胎停止发育成空胚囊。 晚期流产原因宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤。 表现_宫颈内口松弛,宫颈管缩短扩张,羊膜囊破裂,胎儿娩出.,41,习惯性流产处理,处理：孕前双方染色体血型鉴定等。 男方精液常规、抗精抗体， 女方卵巢功能测定、免疫性抗体 甲状腺功能测定、 超声检查子宫附件， 子