铁代谢障碍性贫血.ppt

1、铁代谢障碍性贫血,重点: 1、铁代谢及其检测指标、 2、缺铁性贫血的血象及骨髓象特征：,难点:小细胞低色素贫血的鉴别诊断,一、铁代谢及其检测指标 （一）铁代谢 1、铁在体内的分布： 铁是人体组成的重要成分， 正常成人含铁总量35g， 男性50mg/kg， 女性40mg/kg。,组成Hb：占62.1,储存铁：占31，约15003000mg， 以铁蛋白和含铁血黄素形式 储存于骨髓、肝、脾、 单核-巨噬细胞系统,组织铁：占4.4，100300mg， 存在于肌红蛋白、酶、运铁蛋白 易变池铁:占2.5%,2、铁的来源： 食物： 衰老的红细胞：,铁在体内的分布：,3、铁的吸收： 每天从食物中吸收铁11.5

2、mg， 严重IDA可达45mg。 主要吸收部位在十二指肠上段。,(1)影响铁吸收的因素： 红细胞生成速度 组织储铁量,铁的种类：Fe2Fe3；动物铁植物铁,胃酸、胆汁、VitC有利于铁的吸收,吸收部位:12指肠上段有铁蛋白受体,4、铁的运输及利用：(1) Fe2被吸收后 Fe3 与 运铁蛋白（Tf）结合 运至骨髓(储存/利用) (2)幼红细胞、Ret膜上有运铁蛋白受体+ 运铁蛋白 (形成) 受体-运铁蛋白复合体 铁被细胞胞饮进入细胞至线粒体 Fe2 + 原扑啉 (形成) 血红素 + 珠蛋白 (合成) Hb,合成血红蛋白主要发生在 中晚幼红细胞, 小部分也可在网织红合成, 成熟红不再合成血红蛋白

3、,5、铁的贮存： 贮存部位: 在肝、脾、骨髓和单核-巨噬细胞系统。,贮存形式: 主要为铁蛋白和含铁血黄素(铁蛋白聚合体)。 (1)内铁：存在于幼红细胞内的铁，反映可利用铁,(2)外铁：存在于骨髓基质、巨噬细胞， 反映贮存铁。,a)贮存铁与可利用铁之间保持动态平衡。,b)当机体缺铁时，首先是贮存铁减少， 即外铁减少或消失。,当贮存铁耗尽后， 才出现缺铁性贫血的临床表现。,6、铁的排泄： 主要排泄途径为胆汁和尿液， 其次为汗液。 常通过含铁蛋白上皮细胞的死亡脱落而排泄。,成年男性0.51mg/d， 女性12mg/d的量排泄。 因此成年女性失铁大于成年男性,（二）铁代谢的检测指标 P107 1、骨髓

4、片铁染色(可染铁)： 包括 细胞内铁：反映可利用铁的量 细胞外铁：反映贮存铁的量,2、血清（浆）铁（SI） 指血浆中与运铁蛋白结合的铁。 是测定机体含铁量的一种方法，,只能反映当时进入和离开血浆的铁的暂时量，,不能代表铁的总量，也不能代表铁的贮存量。 一天内波动大。,参考值： 男性 1130mol/L 女性 927mol/L 临床意义：SI:见于 缺铁贫，继发性贫血 SI:见于溶贫，铁粒幼贫血，再障,3、总铁结合力（TIBC）及运铁蛋白饱和度（TS） (1) TIBC ： 是指血清（浆）中运铁蛋白全部与铁结合后铁的 总量，实际上反映血浆运铁蛋白的水平。 未饱和铁结合力（UIBC） TIBC S

5、I,总铁结合力（TIBC）测定方法： 首先测定测血清铁，,再于测定血清中加过量铁溶液，让其与未饱和运铁 蛋白结合，再加吸附剂（轻质碳酸镁）除去过量的 铁，再测血清铁，即得总铁结合力。, TIBC正常人只有1/3的运铁蛋白与铁结合。 参考值： 男性 5077mol/L 女性 5477mol/L,临床意义 缺铁性性贫血由于机体代偿性运铁蛋白, 因此TIBC ,(2)运铁蛋白饱和度（TS） 是指血清铁在总铁结合力中所占的比例。 TS（）SITIBC 100% 参考值：3335,临床意义 缺铁性性贫血由于血清（浆）铁（SI) , 而TIBC,因此运铁蛋白饱和度（TS）更明显 , TS 比 SI 和 T

6、IBC更敏感反映机体缺铁, 如果TS大于20%,可排除缺铁性性贫血,(3) TIBC、TS、SI的临床意义,4、血清铁蛋白(serum ferritin ,SF) 是体内含铁最丰富的一种蛋白, 是铁的贮存形式和判断贮存铁含量最敏感的方法。 与铁染色细胞外铁有良好的相关性。 血清中浓度稳定，波动性小。 是诊断缺铁贫最可靠的指标。,SF测定方法： 放射免疫法（RIA） 酶联免疫吸附试验（ELISA）,血清铁蛋白测定原理（ELISA） : 吸附于固相载体的抗铁蛋白抗体+血清铁蛋白形成 铁蛋白-抗铁蛋白抗体复合物 + 酶标记抗铁蛋白抗体 ,铁蛋白-抗铁蛋白抗体复合物-酶标记抗铁蛋白抗体 复合物中辣根过

7、氧化酶催化H2O2 产生新生态氧(O),作用于底物(邻苯二胺) 产生有色物质 与标准铁蛋白比较,可求得血清中铁蛋白含量,材料 1、 9g/L氯化钠,2、洗涤液： 0.05mol/L,pH7.2 PBS,内含0.05%聚山梨醇 （吐温-20）,3、稀释液： 含5g/L牛血清白蛋白的洗涤液,4、铁蛋白标准液（商品）： 用稀释液配成5，15 、 25 、 45微克/L,血清铁蛋白测定,5、抗铁蛋白抗体（商品）,6、酶标记抗体： 辣根过氧化酶（HRP)与抗铁蛋白抗体结合物 （商品）,7、底物溶液： 取0.1mol/LNa2HPO4 5.14ml + 0.05mol/L柠檬酸钠4.86ml +邻苯二胺4

8、mg 用前 + 3%H202 0.05ml,血清铁蛋白测定材料,操作 取聚苯乙烯微孔反应板。按下操作 1、于测定，标准和空白孔各加100l抗铁蛋白清 放置40C冰箱过夜，包被抗体，用洗涤液 洗3次，每次洗3min,2、于测定和标准孔内分别加100l系列铁蛋白标准液 和样品（用稀释液稀释10倍）置370C水浴50min 各孔用9g/L氯化钠洗3次，洗法同上,血清铁蛋白测定,3、各孔均加100l酶标记抗体置370C水浴50mi 用9g/L氯化钠洗3次,4、每孔加100l底物溶液置370C水浴30mi 显色，,5、每孔加502mol/L硫酸,终止反应,6、用酶标仪492nm波长比色,读取各孔吸光度,

9、血清铁蛋白测定操作,结果 用系列铁蛋白标准孔吸光度和相应浓度制备标准曲线 根据样品吸光度自标准曲线上找出相应铁蛋白含量 参考值：RIA 14300 g/L ELISA 男 20 250 g/L 女 10 120 g/L,意义 SF 测定是判断体内铁贮存量最敏感的指标之一,是诊断隐性缺铁性贫血的主要指标 SF:可见于 IDA早期、失血 SF:见于肝病、恶性肿瘤、急性感染、血色病,血清铁蛋白测定,5、红细胞游离原卟啉（FEP） (1)当缺铁或铁失利用时，FEP不能合成Hb, 因此，FEP ,(2)FEP是缺铁贫的间接诊断指标， 对缺铁贫的敏感性仅次于SF，,(3)但特异性较差,铁粒幼细胞性贫血,铅

10、中毒 FEP亦。,(4)红细胞游离原卟啉与Hb的比率诊断IDA更敏感,二、缺铁性贫血 （一）定义： 是由于体内储存铁缺乏或耗尽,而又不得不到补充， 致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血. 如实验室检查发现机体已有铁缺乏,但尚无贫血， 称为隐性缺铁。,特点： 内、外铁减少或消失，TIBC，SI，TS， Hb，RBC，出现小细胞低色素改变。,Fe2 Hb合成 贫血 幼红细胞 含铁酶活性 糖脂蛋白质RBC RBC破坏 代谢障碍 缺陷 线粒体肿胀,引起细胞功能障碍,胃粘膜萎缩,分泌,免疫功能 易感染,（二）病因及发病机制 1、铁的需要量增加而摄入不足 2、铁吸收不良 3、慢性失血,缺铁性贫血,（三

11、）临床表现 1、原发病症状贫血共同症状,2、特有症状 ：含铁酶缺乏，引起细胞功能障碍,萎缩性胃炎，胃酸缺乏，如伴有VitB缺乏， 可有口腔炎、唇炎，合并吞咽困难,皮肤干燥、头发无光泽、反甲、扁平甲、变薄、 易裂,精神行为异常：异食癖，易激动、注意力不集中,儿童可引起轻度脾肿大,缺铁性贫血,（四）实验室检验 1、血象： (1)铁减少期为贫血早期（隐匿性缺铁性贫血）， 红细胞数量、形态可在正常范围内，Hb可偏低。,(2)缺铁性贫血期,Hb、RBC，呈小细胞低色素改变。,（3）RBC大小不均，RDW，MCV、MCH、MCHC均小于正常。,（4）以小细胞为主，中心淡染区扩大，可见环形RBC ，少量靶形

12、RBC，偶见幼红细胞和嗜碱性点彩红。,（5）网织红正常或轻度增高或下降，,（6）白细胞和血小板 正常，慢性失血者血小板 ， 寄生虫引起者可有嗜酸性粒细胞升高。,缺铁性贫血,隐匿性IDA血象：储存铁减少期，红细胞形态大致正常， 临床上无贫血,IDA早期血象：缺铁性红细胞生成期，部分红细胞中心 淡染区轻度扩大，RBC大小不匀, 临床上无明显贫血,IDA血象：红细胞轻度大小不均，中心淡然区扩大，呈 小细胞低色素性贫血表现，临床有轻度贫血,IDA血象：红细胞中度大小不均，中心淡然区明显扩大 并出现较多畸形小红细胞，呈中度小细胞低 色素性表现，临床呈中度贫血,IDA血象：红细胞呈明显小细胞低色素性表现，

13、中心淡然区 明显扩大,部分红细胞呈环形，可见有核红细胞， 临床呈重度贫血,IDA血象：煌焦油蓝染色显示网织红细胞轻度增高,2、骨髓象 有核细胞增生活跃或明显活跃，个别亦偶见 增生减低者（由营养不良引起）,粒红比值降低,红系统增生显著，比值增高， 以中晚幼红增生为主，其细胞个体小、胞浆少,边缘不整呈锯齿状，嗜碱蓝染，,胞核小而致密，结构不清,呈“核老浆幼”。,可见核碎裂，双核和花瓣状核。,成熟红大小不均,以小细胞为主,中心淡染区扩大, 可见环形红细胞。,缺铁性贫血,粒系统增生活跃,比值相对减少, 各阶段比值形态大致正常。,淋巴比值相对减少，以成熟淋巴为主,单核细胞正常,巨核细胞正常，血小板不少,

14、铁染色：外铁阴性，,内铁明显或阴性 铁粒幼红细胞15，颗粒小、色淡,缺铁性贫血骨髓象,网织红: 正常或轻度增高,IDA骨髓象：有核细胞增生明显活跃,IDA骨髓象：以中晚幼红增生为主，细胞个体小,胞浆少， 着色偏蓝，核小而致密，呈“老核幼浆”现象,IDA骨髓象：以中晚幼红增生为主，个体小,胞浆量少, 且边缘不整,呈较强嗜碱性(蓝染)， 红细胞中心淡染区扩大， 可见较多环型红细胞,核小而浓染。,IDA骨髓铁染色：外铁阴性,IDA骨髓铁染色： 幼红细胞内未见铁颗粒，即细胞内铁阴性,(五）诊断 1、铁缺乏症分为三期： 贮存铁缺乏：IDA早期，此时仅贮存铁减少， 铁蛋白14ug/L，外铁消失。 但此时血

15、红蛋白及血清铁等指标是正常的,缺铁性红细胞生成： 红细胞摄入铁较正常为小, 除铁蛋白14ug/L外 ，运铁蛋白饱和度15, FEP 500g/L ，FEP /Hb4.5g/gHb，但Hb 正常,缺铁性贫血期： 此时红细胞内Hb明显减少，呈现小细胞低色素性贫血。 除上述各项指标外，Hb120g/L（女性110g/L ）,缺铁性贫血,2、缺铁性贫血的诊断标准 小细胞低色素性贫血;,有明确的缺铁病因和临床表现。,血清铁8.95 mol/L（50 g/dl）， 总铁结合力64.44 mol/L（360 g/L）,运铁蛋白饱和度小于15,骨髓铁染色显示细胞外铁消失，铁粒幼细胞15,红细胞游离原卟啉（FE

16、P）0.9 mol/L （500g/L）（全血），或血液锌原卟啉（ZPP） 600gL（全血）,或 FEP/Hb4.5g/gHb,血清铁蛋白（SF）14 gL,铁剂治疗有效,符合第1条和28条中任何二条以上者可诊断为 缺铁性贫血,缺铁性贫血,（六）治疗原则： 1、病因治疗,2、补充铁剂：恢复Hb，补充铁贮存量 首选口服制剂，,无效或不能耐受时，选用铁剂肌注。,铁剂治疗有效时，Retic上升， 一周达高峰，再逐渐下降，, Hb于2周后上升，2月恢复正常， 但还需再服2个月，以补充贮存铁。,如服用铁剂4周，Retic不高，应追查原因。,缺铁性贫血,三、铁粒幼细胞性贫血 （sidroblastic

17、anemia,SA） （一）定义： 是由于血红素合成和铁利用障碍, 引起血红蛋白合成不足和无效造血所致的一类贫血。,其特征: 骨髓幼红细胞增生，伴环形铁粒幼和无效造血。,血清铁，铁染色：内外铁， 环形铁粒幼15,成熟红细胞呈正细胞或小细胞低色素改变,铁剂治疗无效。,（二）病因和发病机制 1,遗传性：伴性X不完全显性遗传,2,获得性: (1)原发性: 原因不明 (MDS的型),药物、毒物 (干扰了VitB6的代谢 而VitB6是血红素合成的辅酶) (2)继发性,继发于某些疾病 (类风湿性关节炎 恶性肿瘤 、MM 、慢性感染、尿毒症),铁粒幼细胞性贫血,致病因素导致 血红素合成障碍 Hb合成,铁利

18、用障碍, 进入线粒体内的铁大量堆积, 线粒体内含铁血黄素沉着, 铁蛋白贮存过量 出现环形铁粒幼 无效红细胞生成 (线粒体内各种酶活性或破坏), Hb合成和 无效红细胞生成(线粒体内各种酶活性或破坏) 贫血,粒幼细胞性贫血病因和发病机制,铁,（三）实验室检验 1、血象： 贫血可轻可重，正细胞低色素改变多见， 亦可有少部分为小细胞低色素改变,红细胞大小不均，可见异形、碎片、靶形红细胞 ，可见幼红细胞,点彩红细胞增多,网织红正常或增高,白细胞和血小板正常或偏低,中性粒细胞可 见皮-杰畸形和颗粒减少,有少量幼稚粒细胞,铁粒幼细胞性贫血,SbA血象：红细胞呈双形性，即正色素性红细胞与低色素性小红细胞并存，可见晚幼红细胞,铁粒幼细胞性贫血,2、骨髓象： 增生活跃或明显活跃，红系增生明显， 少数有巨幼样变，幼红