滋养细胞肿瘤课件.ppt

1、妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease,GTD）,GTD范畴 是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（简称绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）,GTT，gestational trophoblastic tumor 指GTD中除葡萄胎以外的全部病变。葡萄胎是一种良性的绒毛病变。,妊娠与滋养细胞疾病的关系,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌 足月妊娠、流产或宫外孕,葡 萄 胎 （hydatidiform mole）,定义 指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名

2、分类 完全性 占大多数，有较高的恶变率 部分性 占少数，恶变罕见,流行病学,有明显的地域差异 东南亚 1/500600 欧美国家 1/15002000 重复发生的可能 1%3%,病因,年龄 40y ，20y 与这两年龄段妇女易有受精缺陷有关 营养状况 缺少维生素A 胡萝卜素 动物脂肪 社会经济,遗传学特点,完全性葡萄胎的染色体基因组（genome）为父系来源，即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情况下和精原核结合后发育形成，90%核型为46，XX，是一正常精子（23X）和一空卵受精后，核内DNA自身复制而成；10%核型为46，XY，是两个正常精子和一空卵受精而成。 空卵受精（feitilizati

3、on of an empty egg） 双精子受精（dispermy） 部分性葡萄胎为三倍体，为一正常卵子和双精受精，80%核型69， XXY ;余69，XXX或69，XYY,病 理,肉眼观 子宫膨大，宫腔充满水泡，水泡壁薄，内含粘性液体，水泡相连成串,组织学特点 滋养细胞增生（是重要的病理特征，良性葡萄胎的滋养细胞有轻度或中度增生，绒毛构型完好，不侵入间质或肌层。潜在恶性葡萄胎的滋养细胞增生显著，且出现不典型增生） 绒毛间质水肿 间质内胎源性血管消失,完全性和部分性葡萄胎鉴别,临床表现,卵巢黄素化囊肿（luteinizing cyst） 由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（hCG

4、），刺激卵泡内膜细胞，使发生黄素化而形成囊肿 发生率为30%50%，双侧发生，可大到直径20cm，切面多房，囊液清亮,临床表现,典型症状 停经后阴道流血 最常见症状 多在停经24个月后发生，开始量少，渐增多，常反复大量流血。有时自然排出水泡状组织，腹痛不明显。可导致贫血及继发感染 子宫异常增大、变软 2/3患者的子宫大于相应停经月份，1/3患者的子宫大小与停经月份相符，小于停经月份的只占少数 腹痛 因急性卵巢黄素化囊肿扭转而致,临床症状,典型症状 妊娠呕吐及妊高征征象 呕吐发生早，持续时间长，症状严重。在20周前可发生妊高征征象 甲状腺功能亢进现象 10%葡萄胎患者合并有轻度甲亢的表现 滋养细

5、胞肺栓塞 急性呼吸窘迫,自然转归,完全性葡萄胎具局部侵犯和（或）远处转移的潜在危险。发生率15%和4%高危因素1）HCG100,000U/L 2）子宫体积大于相应孕周 3）卵巢黄素化囊肿直径6cm。 年龄，重复葡萄胎也应视为高危因素。 部分性葡萄胎一般不发生转移。,诊断,辅助检查 hCG测定 超声检查 B超 宫腔内呈雪花状回声或蜂窝样图像 超声多普勒 仅听到子宫血流杂音无胎心 宫腔内容物病理,鉴别诊断,与妊娠后流血疾病的鉴别 先兆流产 与妊娠后子宫明显增大的鉴别 多胎妊娠 羊水过多,预后,葡萄胎清理宫腔后hCG的消退规律对预测预后极其重要 -hCG正常回归曲线（regression curve

6、）稳定下降，平均在清宫后9周降至不可测出水平 葡萄胎完全排空后3月， hCG仍持续阳性，未降至正常范围，称为持续性葡萄胎（persistent mole），其中少数可自行转为正常，多数不久后即见-hCG上升，或出现肺部或阴道转移，可确定已发生恶变,处理,治疗原则 一经诊断确立，应在备血、输液条件下及时清除以防止自然排除时的大出血 清除方式为吸宫术,术中注意事项 由有经验医师完成 充分扩张宫颈管 选用大号吸管如8号吸管以免吸出物堵塞影响操作 探到13cm无阻力则停止再探避免子宫穿孔 “釜底抽薪”式吸宫 基本吸净后再轻柔刮宫23遍，选宫腔内及近宫壁组织分别送病理 不常规使用宫缩剂，必须使用时，需在

7、宫颈口已开大或扩张宫颈之后,预防性化疗不宜常规使用，须结合临床和高危因素来考虑是否进行,高危因素有 年龄大于40岁、hCG异常升高 子宫增大明显大于停经月份，宫底在脐平以上 并发妊高征或甲亢 卵巢黄素化囊肿直径大于6cm 无条件随访者 二次刮宫后组织学检查仍有生长活跃的滋养细胞 以往有葡萄胎史 刮宫后hCG仍不下降者、病理示滋养细胞高度增生,处理,预防性化疗（参考中国实用妇科与产科杂志2002（8） 方法 选用单一化疗（三种方案，可任选一种） 5-FU 28mg/kg.d，D1D8，ivdrop，8h KSM 500g/d ，D1D5，ivdrop，2h MTX 1.01.5g/kg，im，隔

8、日1次，四氢叶酸钙（CF）0.10.15g/kg，im ，隔日1次（8天一疗程，即4天MTX，4天CF） 以上方案间隔均为14天 一般情况下一个疗程即可。如葡萄胎排出已超2月， -hCG仍阳性，应按侵蚀性葡萄胎处理,处理,子宫切除术（只能去除病变局部侵入的危险，不能防止远处转移） 预防性子宫切除术 指征 已有子女无生育要求并有上述高危因素者 术前3天要给预防性化疗，术后第2天继续化疗至疗程结束,卵巢黄素化囊肿的处理 可自行消失；发生扭转，可在超声或腹腔镜下穿刺抽吸。如扭转时间较长发生坏死，需作患侧附件切除术。,随访,因有15%葡萄胎患者发生恶变，故随访十分重要 随访期至少2年,随访内容 临床症

9、状和妇检、 -hCG、肺部X线、B超 随访方法 主要测定血中hCG值，清宫后每周1次至连续3次正常，然后每月一次持续至少半年。以后每半年一次，共随访两年。 避孕1年，男用安全套，女方不宜用节育器,侵蚀性葡萄胎和绒癌 （invasive mole and choriocarcinoma）,继发于葡萄胎半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤，大多为侵蚀性葡萄胎；而继发于葡萄胎1年以上和继发于流产、异位妊娠、足月产后的妊娠滋养细胞肿瘤，则多为绒毛膜癌（简称绒癌）。这两种肿瘤在诊断、治疗等方面有着许多相同，合并叙述,概述,概述,侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层，少数转移至子宫外，因具有恶性肿瘤行为而命名。侵葡

10、来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清除后6个月内发生。水泡样组织侵入肌层甚至穿透宫壁，进入阔韧带或腹腔，半数出现血行转移，主要部位是肺和阴道。预后较好,概述,绒癌为一种高度恶性肿瘤，早期就通过血行转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝。绒癌50%继发于葡萄胎，发生于流产占25%或足月产后占22.5%，少数发生于异位妊娠后占2.5%。由于hCG的监测和化疗的发展，绒癌患者的预后显著改观,病理,侵蚀性葡萄胎指原发灶与转移灶任一标本中镜检 有绒毛结构或退化的绒毛阴影 绒癌指镜下只见增生的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，伴血凝块及坏死组织存在，不能找到绒毛结构,临床表现

11、,原发灶表现 阴道不规则流血、子宫复旧延迟、 黄素囊肿持续存在 穿破子宫后腹痛与内出血，假孕症状 转移灶表现 最易发生血道转移，最常见部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移少见 胸片显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为其特点，胸痛，咳嗽，咯血及呼吸困难。 阴道转移灶为紫蓝色结节，溃破后大量出血,肝转移 表现上腹部或肝区疼痛，病灶穿透包膜可出现内出血。 脑转移 主要死亡原因。多伴有肺及阴道转移。,辅助检查,血中hCG值测定：葡萄胎清宫后血hCG持续高水平时间超过9周可诊断为侵蚀性葡萄胎。流产、异位妊娠、足月分娩后4周hCG持续升高，除外妊娠物残留后，即可考虑绒癌 超声检查 彩超显示丰富血流信号和

12、低阻力型血流频谱。 正侧位胸片用以诊断肺转移 CT或MRI 病理学检查 多数病例没有手术标本供检查,诊断（1）,临床特点 凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有hCG升高，可诊断绒癌 葡萄胎清除后1年以上发病者，可诊断绒癌 半年至1年内发病则侵葡和绒癌均有可能，需组织学检查鉴别,诊断（2）,血hCG 影像学诊断 B超 反映子宫内病灶 彩色多普勒超声 反映绒癌 低阻抗血流丰富的信号 胸片 反映肺转移情况 CT 反映早期肺部病灶 MRI 诊断脑转移 组织学诊断 难获得标本，如有标本，见不到绒毛结构,鉴别诊断,绒癌与葡萄胎、侵葡的鉴别 病史 先行妊娠、病程 病理 有无绒毛结构、滋养细胞增生程

13、度、浸润深度 有无转移,临床国内分期（1962）,I期 病变局限于子宫 II期 病变转移至盆腔、阴道 IIa转移至宫旁组织或附件 IIb转移至阴道 III期 病变转移至肺 IIIa 单个病灶直径3cm，或片状阴影不超过一侧肺的一半 IIIb 肺转移超过IIIa 范围 IV期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）,治疗,原则以化疗为主，手术为辅 化疗药物有5-FU、KSM、MTX、VCR等，5-FU的应用根据患者体重，但不管体重多大，单药治疗、两联治疗、三联治疗时每日最大量分别不超过1750mg、1625mg、1500mg，超量有血的教训 化疗副反应以白细胞、血小板下降为主，最常见胃肠道反应，严重者可致死。停药7天左右副反应常最严重,疗效评价：每一疗程结束后，每周一次测定HCG，结合妇检，超声，胸片，CT等。每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称有效。 停药指征：症状体征消失，原发灶和转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固23个疗程方可停药。随访5年无复发者称治愈。,手术 控制大出血，消除耐药病灶，减少肿瘤负荷缩短化疗疗程 （1）子宫切除术 大病灶，耐药病灶，病灶穿孔出血，应在化疗的基础上手术。有生育要求患者HCG水平不高，子宫外病灶控制及耐药病灶单个，病灶剜除术；生育年龄妇女保留一侧卵巢或双侧卵巢；无生育