神经精神疾病诊断学课件模板-013(共66)

1、神经精神疾病诊断学 课件模板-13,神经精神疾病诊断学：第二节失用症apraxia,第二节失用症apraxia：,失用症即运用不能，是在无运动或感觉障碍时，在作出有目的或精细动作时表现无能为力的状况，有时也意味着不能在全身动作的配合下，正确地使用一部分肢体去作已形成习惯的动作。,神经精神疾病诊断学：病因和机理,病因和机理：,失用症发生于优势半球顶下小叶、缘上回损伤。优势半球缘上回发出连合纤维经胼胝体到达并支配对侧半球的缘上回，所以，优势半球缘上回皮质或皮质下的病变引起两侧肢体的失用症。病灶扩大到中央前回时，表现为优势半球支配侧上、下肢瘫和对侧肢体失用症。胼胝体内产生病灶，因连合纤维中断，使对侧

2、缘上回脱离优势半球影响，引起支配侧失用症。,神经精神疾病诊断学：病因和机理,病因和机理：,因两侧缘上回之间的相互影响，临床极少出现单侧失用症。 失用症常见病因为脑血管病变、颅内肿瘤、颅内炎症和颅脑外伤等，意想性运用不能的痛因则多为脑部弥漫性病变。,神经精神疾病诊断学：临床表现,临床表现：,1.意想性运用不能:对复杂精巧动作失却应有的正确意会，患者能正确进行简单动作，但在做精细复杂动作时，时间、次序及动作的组合都发生错误，致使动作整体分裂破坏，动作次序颠倒紊乱，将本该以后执行的动作先予进行等。如让病人点燃香烟时，划燃火柴后将其放入嘴中。损害部位多见于左侧顶叶后部、缘上回及胼胝体。,神经精神疾病诊

3、断学：临床表现,临床表现：,2.运动性运用不能:仅限于肢体，多见于上肢。因患者对运动的记忆发生障碍，致使动作笨拙，精细动作能力缺失，但对于动作的观念保持完整。重者不能做任何动作，对检查者的要求，作出毫无意义的若干运动，如由卧位坐起时，将两下肢举起而无躯干参与。损害部位与缘上回右部、或运动皮质4及6区，和该区发出的神经纤维或胼胝体前部。,神经精神疾病诊断学：临床表现,临床表现：,3.意识运动性运用不能:兼有上述两种情况，患者能做简单的和自发性动作，但不能完成复杂随意动作和模仿动作，患者明晓如何做且能正确叙述，但不能准确完成动作，并常发生运动反复症。如让其抬脚却伸手。如依检查者要求曾抬左脚。则以后

4、对任何要求均抬左脚，损害部位为顶叶意想中枢与运动前区皮质的联系纤维。,神经精神疾病诊断学：临床表现,临床表现：,4.结构性运用不能:主要表现为对多维空间的综合不能，患者对绘画、排列、建筑等结构活动的各个构成及其互相关系有一定认识能力，但构成完整整体的空间分析和综合能力则存在明显缺陷。如让患者用火柴杜摆几何图形、画房屋或摆积木时，出现长短粗细失当，不适当倾斜断续或其它不成比例，规则紊乱现象和各构成部分虽然存在，但相对位置过分拥挤、重叠、倒错、离散或对空间位置完全忽略，整个图案缺乏立体透象关系。,神经精神疾病诊断学：临床表现,临床表现：,也常可伴发半侧空间忽略，图形只绘右侧一半。任何一侧顶叶损害可

5、出现结构失用，但以右侧顶叶病损时明显。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,（一）脑血管疾病（cerebrovascular disease）供应缘上回顶下叶的动脉为大脑中动脉发出的顶后支，闭塞则可出现失用症和其它顶叶受损表现，如病灶对侧深浅感觉障碍、运动障碍、和前庭症状、共济失调等。可有触觉滞留、倒错、失认或定位不能表现。临床多见于梗塞、脑动脉炎、动静脉畸形等。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,（二）颅内肿瘤（intracanial tumor）顶叶部肿瘤多为转移瘤，常见于肺癌转移。肿瘤直接压迫或牵拉局部痛敏部位可引起局部固定的局限头痛，并伴颅骨外局部压痛。颅压增高后可引起头

6、痛、呕吐、视神经乳头水肿等表现。局灶症状以感觉障碍为主，可有感觉性共济失调，肌张力减弱、肌肉萎缩和触觉不注意症，并可有发热、贫血、消瘦等肿瘤全身症状。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,胼胝休前1/3受累时引起左手为主的失用症，可并有精神障碍、轻偏瘫或四肢瘫。CT、MRI对颅内肿瘤外原发病灶均有确定价值。 （三）外伤（trauma）颅顶骨折引起急性顶叶挫伤时可出现失用症，常并有意识障碍、感觉型癫痫或偏身感觉障碍。亚急性、慢性硬膜下血肿时病人可有头痛、嗜睡、视乳头水肿、轻偏瘫等。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,硬膜外血肿意识障碍多有中间清醒期，剧烈头痛、频繁呕吐、对侧肢体力弱

7、、锥体束征明显，必要时可行X光拍片、颅及超声、CT等确定诊断。 （四）颅内感染（intracranial infection）顶叶脓肿除失用症和其它神经系统表现外，常有原发感染病灶，小儿病人可有紫绀型先天性心脏病史，起病时有发热、周围血象白细胞增、脑脊液内有炎性细胞，CT检查病灶部位可有透亮区域、周围绕以反差较强的环、再外面又是一层透亮区。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,单纯疱疹性脑炎常急性起痛，可有炎性症状、意识障碍、精神症状、抽搐、失语、轻偏瘫、记忆衰退，脑脊液压力增高、细胞数、蛋白轻度增高，少数病人可分离出单纯疱疹病毒，脑电图有与病灶部位一致的异常波，颅脑CT有低密区占位效应

8、。确诊依据为脑活检、脑脊液分离单纯疱疹病毒或抗原、单纯疱疹抗体测定为阳性。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,散发性脑炎多急性起病，约60%有呼吸或消化道前驱症状，常以精神障碍为首发症状，伴头痛、呕吐、发热、肢体瘫痪、癫痫等症状，少数人有颅神经受损，80%以上有脑电图异常，诊断应排除病原明确的病毒性脑炎。现对这一病名的使用有较多的争议。其它乙型脑炎、弓形体病、梅毒、脑型疟疾、脑型血吸虫病、脑囊虫病等均可出现失用症。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,（五）老年性精神病(senile psychosis) 老年型阿尔采木氏病65岁后起病，病情缓慢加重，以痴呆为主临床表现，先出现近

9、事遗忘，细而现远事遗忘，可有被害妄想。并有行为反常、智力损害、情感不稳、易受激惹等，神经系统表现有失语一失用一失认综合征和口唇反射、抵抗性肌张力亢进、刻板动作，也可发生癫痫样抽搐及肌阵挛性颤搐，渐至生活不能自理，CT检查可见以额、颞叶为主的弥漫性脑萎缩。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,老年前期型阿尔采木氏病起病在65岁前，记忆缺失期发病之初即可见到，失语一失用一失认综合怍发生急速且特别严重。 意想性运用不能一般为两侧病变造成，病因多为脑部弥漫性病变，除上述疾病外，中毒、帕金森氏综合征、动脉硬化精神病、麻痹性痴呆等均可造成。麻痹性痴呆为梅毒螺旋体侵害脑实质引起，多发生在梅毒感染后52

10、0年，男性多见，起病潜隐，早期有神经衰弱症候群或疑病表现，进而出现人格障碍和智能减退，其中利氏型常因顶叶和颞叶损害引起，多以偏瘫、单瘫、偏盲、失语、失用和局部抽搐发作为主要表现，渐出现痴呆，常死于卒中发作。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,其它神经系统症状可有阿一罗瞳孔、构音障碍、口吃、言语含糊及颤抖、唇舌面部肌肉震颤、腱反射亢进，Babinski征阳性等。患者有梅毒病史、脑脊液淋巴细胞及蛋白量增加、70%胶金曲线呈麻痹型，脑电图两侧性弥漫性高波幅慢波、血清梅毒反应阳性。动脉硬化性精神病于5060岁以上起病，早期以神经衰弱综合征为主，其精神症状以记忆减退、近事遗忘为特征，晚期出现虚构

11、或错构现象。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,患者情绪不稳，激惹性增高或出现暴发性哭笑、抑郁多疑、恐惧焦虑等，症状有一定波动性。即使有疾病进展期仍存留部分自知力。除失用症外，尚有头、手、舌震颤，肌张力增强，腱反射不对称，掌颏反射阳性和植物神经机能障碍等神经系统症状。CT检查可见脑萎缩征象。,神经精神疾病诊断学：第三节失认症agnosia,第三节失认症agnosia：,失认症是指在没有感官功能不全、智力衰退、意识不清、注意力不集中的情况下，不能通过器官认识身体部位和熟悉物体的临床症状。包括视觉、听觉、触觉和身体部位的认识能力缺失。,神经精神疾病诊断学：病因和机理,病因和机理：,枕叶是视

12、觉皮质中枢，主要与视力知沉和视觉记忆有关，第18、19区病损引起视觉性失认症。优势半球颞叶听觉区域与言语理解、听觉分析等功能有关，损害时出现听觉性失认症。顶叶是负责认识活动的皮质区域，是行为之观念基础的皮质区，损伤时出现触觉性失认症和体象病觉缺失。优势半球顶叶病损时可同时出现失写、失算、左右分辨障碍及手指失认，临床称为Gerstmann综合征。,神经精神疾病诊断学：病因和机理,病因和机理：,失认症的主要病因为颅内肿瘤、脑血管疾病和颅脑外伤等。,神经精神疾病诊断学：临床表现,临床表现：,1.触觉性失认症:主要为实体感觉缺失，患者触觉、温度觉、本体感觉等基本感觉存在，但闭目后不能凭触觉辨别物品。

13、2.视觉性失认症:包括物体失认症、相貌失认症、同时失认症、色彩失认症、视空间失认症等。 （1）物体失认症:病人不能认识所清楚看到的普通物品，如帽子、手套、钢笔等。 （2）相貌失认症:病人对熟悉的人（可包括妻子儿女等最亲近的人）的相貌不认识。,神经精神疾病诊断学：临床表现,临床表现：,（3）同时失认症:又名综合失认症。病人能认识事物的各个局部，但不能认识事物的全貌。如一幅画上两个人进行棒球练习，却识别不了两个人谁投给谁球。 （4）色彩失认症:不能识别颜色的名称及区别。 （5）视空间失认症:不能识别物体空间位置和物体间的空间关系。 3.听觉性失认症:能听到各种声音，但不能识别声音的种类。,神经精神

14、疾病诊断学：临床表现,临床表现：,如闭目后不能识别熟悉的钟声、动物鸣叫声等。 4.体象病觉缺失症:包括病觉失认症、自身感觉失认症和Gerst-mann综合征。 （1）病觉失认症:又称AnotonBabinskin综合征。患者对自身病情存在缺乏自知，否认躯体疾病的事实。例如否认面瘫、失明的存在。 （2）自身感觉失认症:典型表现为否定其病灶对侧一半身体的存在。,神经精神疾病诊断学：临床表现,临床表现：,别人将其对侧上肢给他看时，他会否认是属于自己的。 （3）Gerstmann综合征:又名两侧性身体失认症。病人有手指失认症、左右定向失认症、失算症、失写症等。但以上症状不一定全部出现，也可有色彩失认症

15、、视空间失认症等。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,（一）脑血管疾病（cerebravascular disease）枕叶、颞叶主要由大脑中动脉、大脑后动脉及其分支供应血液。有关动脉血管闭塞可引起相应临床表现，病变范围局限时方可出现典型单纯失认症。但病觉失认症病变范围常较广泛，一般为卒中后继发表现，并有大脑中动脉病变的其它临床表现。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,失认症可于脑梗塞、脑动脉炎、脑支一静脉畸形等疾病中检出。 （二）脑肿瘤（intracranial tumour）枕叶肿瘤以成胶质细胞瘤居多，有时为星形细胞瘤，临床有中枢性偏盲和幻视。病灶于优势半球时可有感觉性失语

16、、失读和色彩失认、同时失认。非优势半球受累则有相貌失认和视空间失认。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,颞叶肿瘤早期多无症状，随病情发展可出现颞叶癫痫发作，以精神运动性发作为主。有对侧同向1/4视野缺损和听觉失认症，主侧受累可引起感觉性失语症。顶叶肿瘤多为转移瘤，临床表现多以感觉障碍为主，可并有感觉性共济失调、肌张力减弱、肌肉萎缩和触觉不注意症。非主侧半球受累可有病觉失认症和自身感觉失认症。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,主侧受累可出现Gerst-mann综合征。 （三）外伤（trauma）发生于颞、顶、枕叶的脑挫裂伤和颅内血肿等均可引起失认症。 （四）颅内感染（intracranial infection）耳源性脑脓肿占全部脑肿瘤的一半以上，绝大多数位于颞叶中、下部，或小脑半球前,外侧部。血源感染则多见于动脉末梢供血区，神经系统局灶症状中均可能出现失认症。,神经精神疾病诊断学：鉴别诊断,鉴别诊断：,患者可有鼻旁窦、中耳、乳突、颅骨感染、肺脓肿、脓胸等原发病灶或先天性紫绀心脏病。病