《内科护理学 》教学课件：第三节心律失常

1、心律失常cardiac arrhythmia,目标,学会辨认常见的心律失常心电图并判断其严重性 熟悉发现严重心律失常时的处理措施 了解常见心律失常的处理要点,一、概述,病因及发病机制 分类 辅助检查 处理要点,病因,心脏病冠心病、风心病、心肌炎、肺心病、先心病、高血压心脏病 非心源性病因自主神经功能紊乱、内分泌紊乱、中毒和电解质紊乱、急性感染、颅脑病变、直接刺激、药物过量,发病机制,传导异常和折返,自律性改变,触发活动,低血钾、高血钙、洋地黄中毒、 局部儿茶酚胺浓度增高导致细胞内钙的积累,冲动形成异常,窦房结自律性升高/降低 异位起搏点自律性增强 无自律性细胞出现自律性,Type of car

2、diac arrhythmia分类,（一）冲动形成异常： 1.窦性心律失常 2.异位心律： （1）主动：期前收缩，阵发心动过速，扑动与颤动 （2）被动：逸搏、逸搏心律 （二）冲动传导异常： 1.传导阻滞 2.异常传导途径：预激综合征,思考：按部位和速度如何分类？,心律失常的辅助检查方法,心电图： 静息心电图 动态心电图（Holter ECG monitoring） 运动试验 其他检查： 食管心房调搏术 心腔内电生理检查,治疗要点,药物治疗 心脏电复律 心脏起搏 导管射频消融,奎尼丁 利多卡因 普罗帕酮 普萘洛尔 胺碘酮 维拉帕米,正常心电图与心脏兴奋传导的关系,二、常见的心律失常,（一）窦性心

3、律失常 （二）房性心律失常 （三）房室交界性心律失常 （四）室性心律失常 （五）房室传导阻滞,1.窦性心动过速,生理性：运动、茶、咖啡、酒、激动 病理性：发热、贫血、心衰、休克、肾上腺素、阿托品,少于60次/分钟 原因:生理性：睡眠、心功能特别强的人 病理性：颅内高压、洋地黄、胺碘酮等 症状: 治疗：有症状者阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素；安装起搏器,2.窦性心动过缓,3.窦性停搏,原因：功能性或病理性 窦房结功能低下、迷走神经张力过高、高血钾、颈动脉窦过敏症。 表现：可有逸搏或无逸搏 治疗：病理性且有晕厥史应安装人工心脏起搏器,4.病态窦房结综合征,SSS：窦房结病变导致功能减退，产生多种心律

4、失常的综合表现。 B-T Syndrome：在SSS的基础上间歇出现房性快速性心律失常。 治疗：安装起搏器,甲低 甲亢 贫血 低血压 缺氧 心衰 颅内高压 高血钾 服用洋地黄类药 胺碘酮 颈动脉窦过敏,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏,受体阻滞剂 阿托品 异丙肾上腺素 麻黄碱 心脏起搏器,1.房性期前收缩,原因：生理性、病理性（风湿性心脏病、器质性心脏病）、电解质紊乱、药物 ECG（P、P-R、QRS、代偿间歇） 处理：治疗原发病。普萘洛尔、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮。,2.心房扑动：（F，QRS，成比例或无规律）,病因：风湿性心脏病、冠心病、心肌病 ECG：（F波250-350次/min

5、、QRS）,3.心房颤动：（f，QRS）,病因：风湿性心脏病、冠心病等 ECG：（f波350-600次/min、QRS绝对不齐）,房颤与房扑的治疗要点,控制心室律：洋地黄制剂 可用同步直流电复律。 预防复发：胺碘酮 预防栓塞：房颤时间长者应抗凝治疗,1.阵发性室上性心动过速 包括：房性阵发性心动过速，房室交界性阵发性心动过速,临床表现：取决于心室率和持续时间。 处理要点：刺激迷走神经终止发作 方法：刺激咽后壁；屏气法；压迫眼球法；冰水敷脸法 药物治疗：维拉帕米、腺苷 射频消蚀术,2.预激综合征,定义：由于房室间存在特殊传导通路，使心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部

6、分或全部 发生机制：,ECG：P波正常，P-R间期0.12秒 QRS间期0.11秒，起始部有预激波 继发ST-T改变，与QRS主波方向相反,处理要点：射频消融术,1.室性期前收缩（P，P-R，QRS，ST-T，代偿间歇）,是最常见的心律失常 原因：生理性 病理性 其它：电解质紊乱、洋地黄中毒 ECG：QRS波0.12秒,宽大畸形；有完全性代偿间歇,室性期前收缩的类型：（1）室早二联律：每个窦性搏动后跟随一个室早（2）室早三联律：二个正常后跟随一个室早（3）室早成对出现：连续发生两个室早（4）多源性室早：同一导联内室早的QRS波形态各异（5）R on T现象：室早落在前一个心动周期的T波上插入性

7、室早：室早插在两个窦性搏动间 （6）频发室早（大于5次/分或30次/小时），,2.室性心动过速,可发展成心室颤动。 病因：冠心病、器质性心脏病 其它：电解质紊乱、洋地黄中毒、奎尼丁或胺 碘酮中毒 ECG：连续三个或更多的室性期前收缩，持续时间可长可短,器质性病变引起的室早要加强观察，下列情况应高度重视并治疗：频发（大于5次/分或30次/小时） 持续呈联律的； QRS波群畸形显著或时限大于0.14秒者， 多源室早，R on T。急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。洋地黄中毒低血钾引起的室早； 治疗：利多卡因（胺碘酮）先静注50-100mg，纠正后1-3mg/min维持 ，阻滞剂和胺碘酮可降低死

8、亡率。洋地黄中毒者使用苯妥英钠和钾盐。,室性期前收缩和室速的处理要点：,3.心室扑动与心室颤动,立即抢救！,房室传导阻滞,一度：速度减慢，但能传导 二度：部分传导 三度：完全阻滞,一度房室传导阻滞：P，P-R，QRS,ECG：P-R延长，无QRS波脱落,二度型（文氏现象，P-R，R-R，QRS）,ECG：P-R逐渐延长，R-R逐渐缩短，直到QRS波脱落 常呈比例传导3：2或5：4,二度型（P-R，QRS）,ECG：P-R固定，间歇性QRS波脱落。 常呈比例2：1 或 3：1 或 3：2传导,三度房室传导阻滞（P，QRS）,ECG：P与QRS波无关；PP和RR各自规则； QRS形态可正常或宽大畸

9、形，与阻滞部位有关。,房室传导阻滞的治疗： 二度型和三度房室阻滞常伴有心室律过慢，用阿托品、异丙肾上腺素、或安装起搏器来治疗。,三、心律失常病人的护理,评估： 护理问题 措施 评价,存在何种心律失常？ 病因或诱因？ 发作频率、持续时间、病人反应？ 临床表现？ 危险程度？,活动无耐力 焦虑 潜在并发症：猝死,（一）病情观察 （二）饮食与休息的指导 （三）心理护理 （四）用药护理 （五）抢救配合 （六）避免诱因的健康指导,THE END！,你学会分辨常见的心律失常的心电图了吗？ 你熟悉在治疗心律失常病人时有哪些常用药吗？ 你知道哪些心律失常需要通知医生处理吗？ 你知道有哪些因素可诱发心律失常吗？,

10、几个常用药物的特点,利多卡因：是急诊室速室早的首选药，先静脉推注，控制心律后还要静滴维持量 奎尼丁、胺碘酮：当Q-T间期延长时，需考虑停药 苯妥英钠：用于洋地黄中毒引起的室性心律失常 降低猝死率的药物： 受体阻滞剂,提高心肌自律性和传导性的药物,抗胆碱药：阿托品 受体兴奋剂：异丙肾上腺素、麻黄碱,危险的心律失常类型,发现室颤、室扑、频发、多源性、成对的或呈R on T现象的室早、二度二型房室阻滞、三度阻滞、持续室速等要及时通知医生，配合治疗和急救 常用措施：吸氧；建立静脉通道、遵医嘱给药并观察作用和心电情况。,护理（二）,宣教：对于良性心律失常的病人要注意解除患者的焦虑，指导劳逸结合，生活规律，情绪稳定