第十三章多器官功能障碍综合征的监护.ppt

1、第十三章多器官功能障碍综合征的监护,学习目标,解释概念：MODS 说出MODS的致病因素 说出对MODS患者的监测项目 阐述MODS患者的护理措施,一、引言,多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome , MODS）是指在严重创伤、感染等原发病发生后，同时或序贯发生两个或两个以上的系统或器官的功能不全或衰竭的临床综合症 MODS是ICU中常见的临床综合征 既是多种急危重病的并发症 也是许多危重症的最终结果 死亡率极高,一、引言,致病因素有 感染 组织损伤及坏死 缺血、缺氧、休克复苏后综合征等。 医源性因素 侵入性检查或治疗措施 药物使用不当,二

2、、护理评估,MODS的表现 MODS可因基础疾病、感染部位、脏器代偿功能、治疗干预措施的不同，而表现各异 主要为原发病和各系统脏器功能障碍的表现,二、护理评估,MODS的诊断 有关MODS的诊断标准及严重度计分，目前国内外尚无统一标准,二、护理评估,MODS的诊断 呼吸衰竭:ARDS，患者有明显呼吸困难PaO2177mol/L(2mg/100ml),二、护理评估,MODS的诊断 肝衰竭：黄疸或肝功能不全， 血清总胆红素34.2 mol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的两倍以上，有或无肝性脑病 胃肠道衰竭：发生胃肠粘膜应激性溃疡，内镜证实胃粘 膜有浅表溃

3、疡或出血，患者可突然呕吐， 溃疡出血24h内需输血1000ml以上才能维持心肺功能,二、护理评估,MODS的诊断 心功能衰竭：突然发生的低血压，CI1.5L/min/m2,对正性肌力药物不起反应 凝血系统衰竭：血小板50109/L，凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的2倍以上，维蛋白原200mg/100ml，有纤维蛋白降解产物存在，临床上有或无出血,二、护理评估,MODS的诊断 中枢神经系统功能衰竭：表现为反应迟钝，意识混乱，轻者定向力障碍，最后出现进行性昏迷 免疫防御系统功能衰竭：主要表现为菌血症或败血症,三、多脏器功能衰竭的处理和监测,处理 目前对MODS尚缺乏有效的治疗方法，一旦发生M

4、ODS，即使早期开始治疗，死亡率仍高达50100% 处理MODS的关键在于预防,三、多脏器功能衰竭的处理和监测,主要的预防措施： 加强临床观察，及时发现MODS的先兆 休克患者尽早复苏，提高复苏质量 控制感染 尽早纠正早期的器官功能紊乱，维持良好的循环、呼吸、胃肠和肾功能 注意肠道菌群的保护，尽早胃肠道进食 重视营养支持等,三、多脏器功能衰竭的处理和监测,监测 监测的目的在于及时发现已有或可能出现的器官功能异常，采取有效的措施，打断器官衰竭的进程，从而阻断MODS的发生,三、多脏器功能衰竭的处理和监测,监测 循环功能监测：监测血压、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP），气囊漂

5、浮导管（Swan-Ganz导管）监测肺毛细血管嵌压（PCWP）、心排量指数（CI）、氧输送量（Do2）和氧耗量（Vo2），定时行12导联心电图检查等,三、多脏器功能衰竭的处理和监测,监测 呼吸功能监测： 观察呼吸频率、节律和幅度 通气监测：潮气量、分钟通气量、肺泡通气量、气道压力、顺应性、呼吸功、肺泡通气量和血流量之比（VA/Q） 血气分析：动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、HCO3-、PH值、BE、肺泡气-动脉血氧分压差（A-aDO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）等,三、多脏器功能衰竭的处理和监测,监测 肾功能的监测： 监测尿量、尿比重、尿渗透压、尿蛋白 生化检

6、查：尿素氮、肌酐、自由水清除率等。 肝功能监测：测定血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬酸氨基转移酶等,三、多脏器功能衰竭的处理和监测,监测 凝血功能监测：血小板计数、纤维蛋白原、凝血因子、凝血酶原等，有利于早期发现和处理DIC 其他：血乳酸、电解质、血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容、胃黏膜内PH（Phi）值等,四、护理措施,原则 要求护士除了具有多专科医疗护理基础知识外，还要求熟练掌握各种监护仪器的使用、临床监护参数的分析及临床意义，详细记录，对患者的病情变化作出瞬间判断，根据病情制定相应的护理方案，备齐各种急救药品和物品,四、护理措施,病情观察 严密观察生命体征：观

7、察呼吸频率和节律、血压、体温、心率及节律，有助于及时发现呼吸衰竭及各种心律失常和血压变化 尿量： 每天尿量少于400ml时，警惕少尿性肾衰竭 意识状态：严密观察神志、意识水平，及时发现中枢神经系统功能障碍,四、护理措施,病情观察 皮肤黏膜：观察皮肤黏膜有无出血点、淤斑、黄染和水肿，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无发绀，及时发现缺氧、DIC等现象,四、护理措施,病情观察 创伤的观察：对于手术和创伤的患者，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流量。创伤患者合并休克、出血和骨折的患者，应动态观察患者的症状和体征，根据创伤部位和出血程度预测潜在的危险，需手术治疗者及时做好术前准备 药物疗效及

8、副作用的观察,四、护理措施,衰竭脏器的护理 呼吸系统功能衰竭患者的护理 保持呼吸道通畅：定时翻身拍背，促进痰液的咳出，保证氧疗效果，必要时气管插管或气管切开行机械通气,四、护理措施,衰竭脏器的护理 呼吸系统功能衰竭患者的护理 人工气道的护理 固定好气管插管或气管套管，定时检查气囊情况并测量气管插管外露长度 呼吸道湿化：湿化的方法有气管内直接滴注、雾化加湿和蒸汽加湿 及时吸痰，保持呼吸道通畅 机械通气的护理,四、护理措施,衰竭脏器的护理 循环系统功能衰竭患者的护理 限制患者的体力活动，保持患者情绪稳定，以减少心肌耗氧量 严密监测输液速度和输液量，在血流动力学监测下使用输液泵进行输液，保证液体和钠

9、盐的平衡，避免加速MODS的进程,四、护理措施,衰竭脏器的护理 肾功能衰竭患者的护理 准确记录24h出入量 严密监测血压、血尿素氮、血肌酐、血清钾等指标 需进行血液净化治疗者按透析患者护理,四、护理措施,衰竭脏器的护理 肝功能衰竭患者的护理 预防肝昏迷是肝功能障碍时的护理重点 护士应熟悉肝昏迷的诱因及早期表现，以便及时发现和处理 注意观察患者的意识状态、理解力、血压及黄疸变化 警惕消化道出血 防止感染和褥疮的发生,四、护理措施,衰竭脏器的护理 中枢神经系统功能障碍患者的护理： 呼吸、神志和瞳孔变化能反映中枢神经系统功能状态，应注意识别和观察 休克患者的护理,四、护理措施,各种导管的护理 动脉血

10、压监测的护理 确保压力传感器在0点，体位变动要重新调试，保证结果准确 严密观察结果及波形变化并做好记录 注意观察动脉远端皮肤的颜色、温度等血运情况 抽血或冲管时严防气泡进入；保持加压袋压力在40.0kPa（300mmHg）防止回血 导管内严禁应用血管收缩药,四、护理措施,各种导管的护理 中心静脉导管、气囊漂浮导管的护理 严格执行无菌操作 经常检查穿刺点的皮肤有无红肿、脓性分泌物，以及有无污染，定期更换穿刺点的敷料 保持管道通畅 经常检查肝素帽有无回血、是否拧紧，发现松动或外渗应立即严格消毒后更换；用肝素生理盐水冲管时注意压力及速度，不可暴力冲管，以免损坏导管，造成患者疼痛,四、护理措施,各种导

11、管的护理 中心静脉导管、气囊漂浮导管的护理 保持测压系统的密闭 合理安排输液的顺序，用生理盐水间隔高渗性、高PH值及刺激性强的药物；每次输注营养液、血液制品、抽取血标本及测压后应立即用生理盐水冲管 观察全身情况，若患者出现不明原因的发热或冲管后出现烦躁、寒战等症状时，可能是导管感染所致，须立刻抽血培养，并报告医生。确诊为导管内感染者，应立即拔管,四、护理措施,各种导管的护理 其他管道的护理 将各种管道妥善固定，保持各种管道的通畅，使其有效引流 避免管道牵拉、滑脱、扭曲、受压、的堵塞和污染 观察各种引流物的颜色、量、形状，并作好详细记录 为患者翻身或进行其他操作时，应安置好各种管道 注意无菌技术操作，保持引流袋的高度始终低于导管出口水平，防止导管相关的感染,四、护理措施,加强基础护理 安全护理 皮肤护理 口腔护理 会阴清洁,四、护理措施,饮食护理 给予患者高蛋白质和高热量饮食 不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造瘘口进行胃肠道内