肠内与肠外营养及并发症课件.ppt

1、营养支持：肠内与肠外营养及并发症处理,小组分工 汇报：顾 颖 055313155 PPT14(4):263,Malnutrition,Nutritional risk,46.8%,43%,37.9%,37.8%,29.2%,42%,GI,Resp.,Nephro,Neuro.,General Sug.,Thracic Sug.,27%,30%,21%,11%,12%,15%,中国 11个大城市医院 5303住院患者 的营养状况调查,我国住院患者营养不良发生率,中南大学湘雅医院ICU,重症患者的营养不良发生率更高,43% - 88% 的ICU患者有营养障碍 营养不良与预后明显相关,Giner e

2、t al, 1996; Barr et al, 2004,中南大学湘雅医院ICU,Early EN in China72小时内仅30%左右能开始肠内营养,TEN,TEN,TEN,0%,20%,40%,60%,80%,100%,24小时内,48小时内,72小时内,TEN,PN+EN,TPN,无,None,None,None,TPN,TPN,TPN,PN+EN,PN+EN,PN+EN,中南大学湘雅医院ICU,Villet. Clinical Nutrition (2005) 24, 502509,热卡的不足导致感染的增加,中南大学湘雅医院ICU,Villet et al, Clin Nutr 24

3、:502 (2005),累积能量不足与并发症的发生,中南大学湘雅医院ICU,热卡的不足导致死亡的增加,中南大学湘雅医院ICU,减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官) 。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。,营养支持目的,营养支持方法的选择,选择合适的方法，在一定程度上取决于胃肠道的耐受性。 在给予营养支持以前，应首先结合病人的饮食史、实验室检测、人体测量、临床检查进行全面营养状况评价。,中南大学湘雅医院ICU,中南大学湘雅医院ICU,肠外营养,定义：肠外营养(parenteralnutrition, PN)是指通过静脉途径为

4、无法经胃肠道摄取和利用营养物质的患者提供完全和充足的营养素 ,以达到维持机体代谢所需的目的。,中南大学湘雅医院ICU,中南大学湘雅医院ICU,PN的兴起与EN的发展,PN兴起： 1962年Intralipid的发明 1968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合-静脉高营养 双能源系统的出现，全合一营养配制技术-完全胃肠外营养（TPN）,方式: 全胃肠外营养(TPN) 全肠内营养(TEN) 肠外营养作为肠内营养的补充(PN+EN)。,中南大学湘雅医院ICU,肠外营养实施的途径：,中南大学湘雅医院ICU,中心静脉置管 锁骨下静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺置管 颈外静脉置管 高位头静脉切开置管 经肘窝贵要

5、静脉切开置管 高位大隐静脉切开置管 股静脉穿刺置管,经外周静脉和门静脉输注营养 经外周静脉输注营养 经门静脉输注营养,肠外营养的适应证:,总适应症 凡长时间（7 天）不能进食或不能经肠内途径摄入每天所需能量、蛋白质或其他营养素者的病人。 由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者 具体适应症 胃肠道梗阻 如贲门癌、幽门梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。,中南大学湘雅医院ICU,胃肠道吸收功能障碍 小肠切除术后。 某些疾病可影响小肠运动与吸收功能，如多发性肠瘘、广泛不易切除的克隆氏病等。 放射性肠炎使小肠发生纤维化及狭窄，吸收功能减退 胃肠道疾病、病毒或细菌性肠炎所致严重腹泻。 各种原因所致

6、顽固性呕吐 中、重症急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍短期内不能恢复者 大手术创伤及复合性外伤 高位、高流量肠瘘 妊娠恶性呕吐或神经性厌食 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,中南大学湘雅医院ICU,肠外营养的禁忌症：,胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者 病人通常情况良好，估计需肠外营养支持少于5天者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期 需急诊手术的病人，术前不宜强求肠外营养 临终或不可逆昏迷病人,中南大学湘雅医院ICU,中南大学湘雅医院ICU,营养物质的需要与分类,1.能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础； 3. 脂肪乳剂： 重要能源，

7、分为LCT和MCTZ 4.各种元素：各种电解质、微量元素。,中南大学湘雅医院ICU,碳水化合物 Carbohydrates,葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织 碳水化合物制剂是最简单、有效的PN 制剂, 可提供机体代谢所需能量的约50 % 60 %。其中, 葡萄糖是PN 最常选用的能量来源, 临床上常配制成5 %、10 %、50 %等规格的注射液。此外, 70 %葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。 Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 输入速率： 5 mg/kg/h,mol of produced CO2

8、 RQ = mol of consumed O2 呼吸商(RQ) for glucose = 1.0,中南大学湘雅医院ICU,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白质合成底物： 目前,PN 最常用的氮源是结晶氨基酸。早在1939 年,便有人应用酪蛋白、纤维蛋白水解产物作为氮源输入静脉, 因其存在利用率低、血氨浓度高的致命弱点而不常用。1940 年,Shohl等首先将结晶氨基酸溶液应用于临床。结晶氨基酸在体内可被100 %利用, 能直接参与蛋白质合成。由于其混合液具有调节配比量的优点, 故临床上可根据患者的病理、年龄和不同的代谢状况, 设计不同的复方氨基酸溶液以供使用, 目前已有4 代氨基

9、酸制剂。 氨基酸需要量 1.2-1.5 g/kg/day,中南大学湘雅医院ICU,脂 肪 乳 剂 Lipids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h,中链甘油三酯 MCTs: C6-C12 长链甘油三酯 LCTs: C14 or more,常用脂肪乳剂及所含热量,中南大学湘雅医院ICU,中南大学湘雅医院ICU,肠外营养支持基本配方,维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组

10、成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。,中南大学湘雅医院ICU,TPN 并发症分类 置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他,中南大学湘雅医院ICU,与置管有关的并发症 空气栓塞 导管栓子形成 导管头端异位 大血管心脏穿透 静脉炎,血栓形成和栓塞 气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿 穿刺部位的副损伤 心律失常,中南大学湘雅医院ICU,感染并发症 局部感染 容易发现，处理简单 全身感染 过去或习惯称导管败血症，现称catheterrelated sepsis （CRC），比较严重，应及时处理,中南大学湘雅医院ICU,代谢并发症 糖： 高血糖高糖高渗性非酮症性

11、昏迷 低血糖 氨基酸： 血浆AA谱不平衡 高氨血症 脂肪： EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载 电解质：低钾、磷、镁血症等 微量元素：缺乏 维生素：缺乏,中南大学湘雅医院ICU,脏器并发症 一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症 淤胆和肝胆功能异常 肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位） 代谢性骨病 免疫系统功能抑制,中南大学湘雅医院ICU,代谢性骨病 偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折 指在TPN 再灌食综合症（Refeeding Syndrom） 或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死,

12、中南大学湘雅医院ICU,肠内营养（enteral nutrition，EN）：指经胃肠道用口服或管喂方式（鼻喂管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等）将特殊制备的营养物质送入病人体内的方式营养支持方法。 广义的肠内营养包括了经口和管喂两种供给方式,中南大学湘雅医院ICU,肠内营养种类,1.经口的饮食 2.经管饲的一般流质饮食 3.经管饲的部分水解的流质饮食 4.要素饮食：主要包括氨基酸、单糖、脂肪、维生素、无机盐类、微量元素的治疗膳食。,中南大学湘雅医院ICU,以要素饮食为例：,特点：营养全面；成分明确；不含残渣或残渣极少；不含乳糖；无需消化即可直接吸收；刺激性小。 组成成分 氮源：L-氨基酸、蛋白质

13、完全水解或部分水解产物。 脂肪：长链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸。 碳水化合物：单糖、双糖、葡萄糖、低聚糖、固体麦芽糖、玉米低聚糖、糊精等。 维生素和矿物质。,蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。,中南大学湘雅医院ICU,中南大学湘雅医院ICU,肠内营养供给途径：,经口进食：根据疾病、消化功能和治疗的需要，可采用流质、半流质、软食和普通膳食，或是需要调整某一种、某几种营养素以及称量食物重量的

14、治疗膳食,中南大学湘雅医院ICU,管喂途径：可经鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘等将匀浆膳或肠内制剂送入胃肠道。 管喂方法：管喂分为一次投给、间歇重力滴注、连续滴住。 选择原则：采用何种管喂方法取决于病情、肠内制剂的性质、喂养管的类型、管端位置及营养素的需要量等。 注意事项：胃内喂养时，应抬高床头或采用半卧位，以免发生吸入性肺炎，尤其是对老年、体弱、痴呆或昏迷病人。,中南大学湘雅医院ICU,肠内营养的适应症,无法经口进食、经口摄食不足或禁忌 无法经口进食：因口、咽、食道炎症，肿瘤，手术，或烧伤等致咀嚼吞咽困难。 经口摄食不足或相对不足：疾病导致营养代谢量增加，如大面积烧伤、严重

15、创伤、脓毒血症。 经口摄食禁忌：脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射丧失等。 胃肠道疾病 肠瘘、短肠综合征、胰腺疾病、结肠手术与术前肠道准备等。 胃肠道外疾病 肿瘤放疗、化疗辅助；术前、术后营养支持；心血管疾病；肝、肾功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病。,中南大学湘雅医院ICU,肠内营养的禁忌症,小肠广泛切除后应采用肠外营养46周，再逐步进行经肠营养。 空肠瘘，无论瘘上端或下端应慎用。 严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、应激性溃疡、顽固性溃疡、顽固性呕吐或严重腹泻急性期。 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人。 急性胰腺炎发作期。 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢

16、的病人。 年龄小于3个月的婴儿。,中南大学湘雅医院ICU,并发症及防治,胃肠道并发症 腹泻：发生比率为5%30% （A）、主要原因： 伴同用药 肠内营养制剂的类型 营养液的渗透压：高渗液致肠道分泌增加、血流不足。 低蛋白血症 营养液污染 营养液的输注速度过快或温度过低：低于810度更易发生。 （B）、处理措施： 营养液要新鲜配制，低温保存，肠内营养液开瓶后可在常温下保存8小时，低温保存12小时，使用不超过24小时。 注意肛周皮肤的护理，每次排便后用温水清洗，切忌用力擦拭。清洗后充分暴露臀部皮肤，然后外用石蜡油或润肤油。 腹部护理：卧床休息，要避免腹部按摩，腹部冷刺激会使肠蠕动加快，所以注意腹部

17、保暖，用热水袋热敷腹部等减少肠蠕动。 对于感染性腹泻，应做好消毒隔离。,中南大学湘雅医院ICU,2.恶心、呕吐： 10%20% (A)、主要原因 A：与肠内营养配方及选择有关:要素制剂中的氨基酸和段肽多有异味、营养液的输注速度过快、温度过低。 营养液的渗透压高胃潴留。乳糖含量高，脂肪比例高 B：与病人情况相关： 胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、胃十二指肠周围炎症、乳糖不耐受 （B）、预防： 控制输注量和速度：宜从小量开始，78天内达到全量（1500kcal/d） 保持营养液的适宜滴注温度：应在37左右。 检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留100-150ml，应减慢或停止输注，并及时处理。 鼻饲前

18、抬高床头3045度。 速度的控制：微量控制均速输注，先从小剂量开始，比如1020ml/h，使用12h后病人耐受良好可调节速度为3040ml/h，以此类推，逐渐加量至100125ml/h。,中南大学湘雅医院ICU,（3）腹胀、便秘： （A）主要原因： A：脱水 B：粪便干结 C：肠梗阻、肠麻痹 处理：1）热敷、按摩腹部，以增进胃肠蠕动，促进排便、排气，减轻腹胀。 2）机械刺激或针灸：通过中频脉冲电治疗或中医师针灸12次/天，20min/次，同时遵医嘱给予胃肠动力药，增强疗效。 机械并发症 （1）经鼻置管：鼻咽部和食管粘膜损伤 （2）胃造瘘：常见的并发症是胃与腹前壁固定不严密，导致胃内容物漏出，引

19、起腹腔内感染。 （3）空肠造瘘：并发症主要是楼口周围渗漏和肠梗阻。 （4）喂养管堵塞,中南大学湘雅医院ICU,未来发展趋势,中南大学湘雅医院ICU,未来发展趋势,肠内+肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养 以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物完成。 注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。-3脂肪酸与病人的存活。 通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。 择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、Crohns病人、吸烟病人。消耗/效益。,中

20、南大学湘雅医院ICU,肠外营养（PN）应用研究,PN过程中血糖的控制：前瞻性比较了两种不同的胰岛素注射方法（连续性胰岛素输注CII；在PN液中加入胰岛素IPN）在37例PN支持危重患者中的应用，结果发现CII虽然比IPN能够更快达到目标血糖，但CII组更倾向于发生低血糖和高血糖的不良事件； 将蛋白质和脂肪的补充量由百分比改为按体重计算对儿科PN人群的效果：结果发现将营养素在配比过程中由百分比定量改为g/kg体重定量，大大提高了蛋白和热量在TPN和PPN的提供量。COPE医嘱系统是一种非常有用的工具，可以使儿科PN医嘱标准化，更加精确地提供推荐营养量。 PN在造血干细胞移植患者中的应用：Cher

21、yl Sullivan等以337名造血干细胞移植（HSCT）患者为研究对象，回顾性研究了HSCT患者应用PN支持的风险。结果显示，PN治疗患者比未接受PN治疗的患者有更高的死亡率、住院时间和ICU入住率，营养师处方PN实施后PN使用明显减少。,中南大学湘雅医院ICU,肠内营养（EN）应用研究,EN在颅脑损伤患者中的应用：Jane Gervasio等以53名颅脑损伤后用戊巴比妥催眠的患者为研究对象，回顾了EN的疗效并评价了EN耐受性和不良反应的发生率。结果发现86.8%的患者可耐受EN治疗，常见并发症包括胃潴留，水样泻和腹胀。证明戊巴比妥催眠的颅脑损伤患者能够接受并耐受小肠EN支持治疗。 特殊饮食的应用：Laura Brennan等观察了46名慢性肾病（CKD）患者对肾病饮食的依从性及其生化指标和营养摄入情况，结果发现对限钠和钾的依从性要高于对限蛋白和磷的依