室性早搏的心电图诊断

1、,室性早搏的心电图诊断及临床意义,15级心内科研究生,2016.12.21,录,目,contents,2,室早起源部位定位的常用方法和临床意义,1,室早定义/病因/典型心电图特征/常见表现形式,3,不同起源部位室性早搏的心电图特点,4,室早的危险分级,定义:指希氏束分叉一下部位过早发生的,提前使心肌除极的心搏.,病因: 正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增加发生机会增加.精神不安、过量烟、酒、咖啡为室性期前收缩的常见诱因。 洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常有室性期前收缩。 电解质紊乱、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学刺激而发生室性期前收缩

2、。 室早常见于高血压、冠心病、心肌病、心肌梗死后及风湿性心脏病等。,室早定义/病因,室早典型心电图特征：1.提前出现宽大畸形的心电图qrs波（时限0.12s);伴有继发性的st-t改 变（t波方向多与qrs波主波方向相反)；往往伴有完全性的代偿间歇； 2.激动前向传导激动心室，qrs波前后无p波； 3.激动逆向传导激动心房，产生逆行p波。p波（在 avf导联倒置,avr 导联直立),有三种表现:逆行p波在qrs之前，pr间期0.12sqrs波 前后无p波 逆行p波在qrs之后，rp间期0.20s 注：因为室性期前收缩激动点距窦房结较远，极少逆传至心房，进一步侵入窦房结，干扰窦房结本身的节奏，使

3、窦房结重整节律。所以出现逆行p波情况较少见，往往伴有完全性的代偿间歇。,室性异位起搏心电传导模式图,典型心电图特征,图 1 偶发室早,图 2 室性早搏二联律,图 3 室性早搏三联律,常见表现形式,图 4 成对的室性早搏,图 5 多源性室早,常见表现形式,图 6 间位性室早,间位性室性期前收缩是指插在两个窦性心律间,并不取代一次窦性激动的对心室控制,故又称插入行早搏,室性期外收缩,窦性心动过缓或舒张早期出现期前收缩,因为心率慢,早搏后的窦性激动下传时部分心肌已经过了有效不应期,窦性激动就能下传,故容易表现为间位性. 间位性期前收缩由于没有代偿间歇,故常对其后的窦性激动产生干扰,一般多表现为窦性激

4、动的pr间期延长,主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,因此会延缓窦性激动的下传,同时也可能影响心室肌的相对不应期,出现室内差异性传导.,常见表现形式,图 7 r on t型室早引起短阵室速,图8 室性并行心律,常见表现形式,对r on t型室早的评价 既往认为：r on t是ami发生室速、室颤的前兆高危的独立因素。 现认为：ami发生室速、室颤患者有50%发作前无r on t现象，而由r on t型室早促发室速者只占11%，促发室颤者只占6%所以r on t对原发性室颤预测特异性不强，因为室早本身不会引起死亡，大多诱发室速，室颤引起死亡，所以毕竟存在一定几率，所以仍需重

5、视。 据研究12种室性心动过速伴器质性心脏病患者中有10种都是由室早引起而其中大部分都是r on t型室早，所以器质性心脏病患者应高度重视，尽早治疗。,除了以上的几种表现形式,有时也会出现也会由于室性期前收缩逆传心房,并在心房与窦性激动互相干扰,这时候心房一部分由窦性激动除极,一部分由逆行异位激动除极,会出现房性性融合波,这种情况较为罕见，当室性期前收缩发生的晚一些,干扰发生在心室 的时候,就会出现室性融合波.,图 9 多形性室早,常见表现形式,起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏，射频消融术成功率高。 起源于束支及其分支的早搏诱发室速的频率在100150bpm之间，较少引起心源性晕

6、厥。 发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。 出现在心肌梗死周围的室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性心动过速。 所以结合心电图准确定位室早位置，对临床治疗指导和射频消融手术成功率非常有意义。近年来，结合射频消融成功靶点，统计大致数据无器质性心脏病患者发生的室早约80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室起源的室早中绝大多数位于右室流出道。,室早起源部位定位的临床意义,下壁导联( avf) 定上(流出道)下(心尖部）,v1导联或胸前导联移行区 定左右心室,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,起源于左室,室早起源的常用

7、定位方法,诊断标准： 室早tz窦律tz0，则提示起源于右室，0提示起源于左室,室早起源的常用定位方法,1. 起源于右心室早搏心电图特征： qrs波群主波方向在v5及导联向上，在v1导联向下，即类似左束支阻滞波形（lbbb）。 1.1 右心室流出道早搏心电图特征： qrs波群呈lbbb伴电轴右偏；qrs波群主波、avf向上呈高幅r型；avr主波向下； qrs时限120ms。 1.2 右心室流入道早搏心电图特征： qrs波群呈lbbb；qrs波群主波、avf向下；、avl向上。 2 起源于左心室早搏心电图特征： qrs波群主波方向在v1v3导联向上，v5、v6导联向下；即类似右束支阻滞波形（rbb

8、b）。 2.1 左心室流出道早搏心电图特征 qrs波群呈rbbb；qrs波群主波、avf向上；、avl主波向下。 2.2 左心室流入道早搏心电图特征 qrs波群呈rbbb；qrs波群主波、avf向下；、avl呈r(r)s型。,不同起源部位室性早搏的心电图特点,3 起源于右束支早搏心电图特征： 、avl、v5、v6呈单向宽大r波。vl、v2呈qs或rs型，其r小于窦性r波。额面qrs电轴正常或轻度左偏(-30-90之间)。早搏起源于右束支近端，qrs时间120ms，起源于右束支远端者qrs时间120ms。 4 起源于左束支早搏心电图特征： 胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；额面电轴正常

9、。 4.1 左束支主干早搏心电图特征： vl呈rsr、rr或r型。、avl、v5、v6呈rs型，s波宽钝。qrs时间100ms。qrs之前无相关的p波。 4.2 左前分支性早搏心电图特征： v1呈rsr、rr或r型，v5、v6呈rs或rs型。肢体导联呈左后分支阻滞图形即：i、avl呈rs型，、avf呈qr，电轴+110。 4.3 左后分支性早搏心电图特征： 胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，（a）v1呈rsr型。(b)v5、v6的s波宽钝有时增深，呈rs、rs或rs型.肢体导联呈左前分支阻滞图形即：、avl呈qrs型，、avf呈rs型，电轴在-45-90之间。,不同起源部位室性早搏的心电图特点

10、,5 肌性早搏心电图特征： 5.1 前壁肌性早搏心电图特征： 起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。胸壁导联v1v4或v5室早主波向下呈qs、qr、rs型，依据v1v6导联室早主波向下这一特征即可诊断。 5.2 左室后壁肌性早搏心电图特征： 起源于左室后壁远离传导系统，室性qrs波群宽大畸形，类似a型预激综合征波形。v1v6导联室早主波向上，呈r、rs或qr型，依据v1v6导联室早主波向上这一特征即可诊断。 5.3 左室侧壁肌性早搏心电图特征： 起源于左室侧壁，远离传导系统，qrs波群宽大畸形，酷似c型预激综合征图形。室早类似c型预激综合征图形，但与之不同之处在于：v1呈单向r波或双

11、向qr、rs波形，v5、v6呈qs、rs型。 5.4 右室肌性早搏心电图特征： 起源于右室肌，又称“rosenbaum早搏”。室早类似完全性左束支传导阻滞图形。但与完全性左束支传导阻滞不同之处在于：v1、v2呈rs型者，其r较窦性r高大，v1v6可呈qs型或rs型。电轴右偏可+90。i、avl可呈qs、qr、rs型，多呈r型。室早时间120ms,不同起源部位室性早搏的心电图特点,有关室早危险分层的标准很多，具有一定共识的很少。 lown分级是1971年lown及wolf曾对220位患者心肌梗死后1-24个月进行连续12小时的监测，并结合其临床处理急性心梗，心律失常的经验，按危险性对室早出现的形

12、式和频繁程度分为6级，文章发表后被很多心脏病学者引用，得到一定共识，认为分级越高，预后越差，猝死危险越高。,室早的危险分级,对lown分级的评价与争论 认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，认为有很多不足之处： 1.将室早的频率（0-2级）和室早的复杂指标（3-5级）混合在一起进行分级，容易低估室早频率对预后的影响。 2.mukhar ji对ami后猝死危险因素2年随访结果提示室早10次/h是心梗患者猝死的独立影响因素。而不是lown分级中的室早30次/h。 3.过分强调了ron 型室早的预后预测价值，bigger等人研究提示成对室早和室速与猝死的相关性更大。 4.尽管lown分级有很多不足之处，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室速仍是ami发生心源性猝死的独立预测因素。 5.现在认为lown分级对ami,急性冠脉综合征危险分层确实有实用价值，对扩心病