《物理诊断学》常见症状课件：第8节 呼吸困难（dyspnea)

1、第八节 呼吸困难（dyspnea),温医大附属二院 呼吸内科 何剑波,目录：,【概念】 【病因 】 【发生机制及临床表现 】 【伴随症状】,定义,呼吸困难： 主观感到空气不足、呼吸费力 客观上表现为呼吸运动用力，严重时张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。,定义,“呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验” (a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that v

2、ary in intensity) 2012 呼吸困难共识（ATS）,定义,“呼吸困难指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。” 2014 呼吸困难共识（中国）,病因,1、呼吸系统疾病 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神性疾病 5、血液病,病因,1、呼吸系统疾病,气道阻塞： 如喉、气管、支气管的炎症、水肿、 肿瘤或异物所致的狭窄或梗阻； 支气管哮

3、喘、慢性阻塞性肺疾病等,病因之1、呼吸系统疾病,肺部疾病： 如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等,右肺门肿块伴右肺上叶不张,两下肺肺炎,肺间质纤维化,间质性肺炎,病因之1、呼吸系统疾病,胸壁、胸廓、胸膜腔疾病： 如胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、 气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；,胸腔积液,胸腔积液,气胸,压缩肺边缘,病因之1、呼吸系统疾病,神经肌肉疾病： 脊髓灰质炎累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物致呼吸肌麻痹等；,膈运动受限： 膈麻痹、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等,病因,2、循环系统疾病 左心和（或）右

4、心衰竭； 心包压塞； 肺栓塞； 原发性肺动脉高压,病因,3、中毒 糖尿病酮症酸中毒 吗啡中毒 有机磷、氰化物、亚硝酸盐、CO 等中毒,病因,4 、神经精神性因素 如脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑炎等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍； 精神因素：焦虑症、癔症等。,5 、血液病 如重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫 化血红蛋白血症等。,发生机制及临床表现,1、肺源性呼吸困难 是呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 常分为三种类型：,（1）吸气性呼吸困难,特点：吸气显著费力；,“三凹症” （three depression sign）： 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，可伴

5、有干咳和高调吸气性喉鸣。 由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大所致。,病因：喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。,中央气道胸外部分阻塞吸气和呼气时的气道阻力变化,（2）呼气性呼吸困难,特点：呼气费力、缓慢，呼气明显时间 延长，常伴有呼气期哮鸣音。,发生机制：由于肺泡弹性减弱及小支气 管痉挛或炎症所致。,病因：哮喘、慢性喘息型支气管炎、慢 性阻塞性肺气肿、弥漫性泛细支气管炎。,肺气肿患者呼气时小气道闭合情况,（3）混合性呼吸困难,特点：吸气与呼气均感费力，呼吸浅快， 可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。,发生机制：由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸 面积减少，导致换气功能障碍所致。,病因：重症肺炎、重症肺结核、大面

6、积肺 栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、 气胸、广泛胸膜增厚等。,胸膜肥厚钙化,重症肺炎,发病机制及临床表现,2、心源性呼吸困难 A、左心衰竭： 主要由于肺瘀血和肺泡弹性降低。,左心衰竭引起呼吸困难的具体机制：,肺瘀血使气体弥散功能降低；,肺泡张力增高，刺激牵张感受器， 兴奋呼吸中枢；,肺循环压力升高刺激呼吸中枢,肺泡弹性减退，使肺活量减少；,左心衰竭引起的呼吸困难的特点：,1、有引起左心衰的基础病因： 高血压性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 风湿性心瓣膜病,左心衰竭引起的呼吸困难特点：,2、呈混合性呼吸困难 活动时发生或加重，休息缓解或减轻。 原因：活动时加重心脏负荷，机体耗氧量增加

7、卧位明显，坐位或立位时减轻。 因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺瘀血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使患者采取半坐位、端坐体位呼吸(orthopnea)。,左心衰竭引起的呼吸困难特点：,3、两肺底或全肺湿罗音；,4、应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂 后呼吸困难症状好转。,急性左心衰,表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。 轻者数分钟至数十分钟后可缓解。 重者可见端坐呼吸、发绀、大汗、有哮鸣音、咯粉红色泡沫样痰、两肺底较多湿罗音，心率增快，可有奔马律。这种呼吸困难称为“心源性哮喘（cardiac asthma）,夜间阵发性呼吸困难：,夜间易发生左心衰竭的机制

8、：,睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；,小支气管收缩，肺泡通气量减少；,仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血 量增多，致肺瘀血加重；,呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血所致轻度缺 氧反应迟钝，当缺氧明显时，才刺激呼吸中 枢作出应答。,B、右心衰竭：原因为体循环淤血所致,发生机制：,右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受 器反射地兴奋呼吸中枢；,血氧含量减少与乳酸、丙酮酸等酸性代谢 产物增加，刺激呼吸中枢；,淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积 液，使呼吸运动受限。,右心衰常见的病因：,最常见：慢性肺心病 还可见于：某些先天性心脏病或由左心衰发展而来；渗出性或缩窄性心包炎等。,

9、肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 基础疾病 支气管、肺等呼吸道疾病 高血压、冠心病、心瓣膜疾病等 起病情况 相对较缓 较急 痰的性状 脓性或血性痰 可有粉红色泡沫痰 起病诱因 上感、接触过敏原等 劳累、输液过快等 体位 无明显影响 平卧加重，甚至端坐呼吸 肺部听诊 哮鸣音、湿罗音，常不对称 两肺底细湿罗音，或有哮鸣音 心脏大小 正常 常有增大 缓解形式 抗感染、解痉 强心、利尿 治疗反应 一般起效较慢 常起效迅速,肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难鉴别,3、中毒性呼吸困难,A、代谢性酸中毒： 血中代谢产物增加，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋呼吸中枢。,（1）有引起代谢性酸中毒的基础病因，如

10、尿毒症、 糖尿病酮症等；,（2）出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声，称酸中 毒大呼吸(Kussmaul呼吸）。,3、中毒性呼吸困难,B、药物中毒： 吗啡类、巴比妥类和有机磷中毒时，呼 吸中枢受抑制引起呼吸困难。 （1）有药物或化学物质中毒史； （2）呼吸浅慢伴呼吸节律异常改变。,3、中毒性呼吸困难,C、化学毒物中毒： 导致机体缺氧引起呼吸困难。 CO中毒碳氧血红蛋白 亚硝酸盐、苯胺类中毒高铁血红蛋白 氰化物中毒抑制细胞色素氧化酶,4、神经精神性呼吸困难 A、神经性呼吸困难 ： 呼吸中枢因颅内压增高和供血减少，致呼 吸深慢，常伴呼吸节律的改变。 常见于重症颅脑疾病。,发病机制及临床表现,4、神经精

11、神性呼吸困难,B 、精神性呼吸困难焦虑症、癔症,其特点是呼吸快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦、口周麻木等。可突然发生。,机制：因过度通气而发生呼吸性碱中毒。,发病机制及临床表现,5、血源性呼吸困难 原因：红细胞携氧量减少，血氧含量降低 表现：呼吸浅，心率快。 常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症,在大出血或休克时，也可因缺氧与血压 下降，刺激呼吸中枢引起呼吸加快。,1、发作性呼吸困难伴哮鸣音 见于支气管哮喘、心源性哮喘等； 突发性呼吸困难也见于急性喉水肿、气管异物、大片肺栓塞、自发性气胸等。,伴随症状,伴随症状,2、呼吸困难伴发热 见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺脓肿、 急性心包炎等。,3、伴一侧胸痛