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文档简介
1、第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理,课堂目标,掌握:咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血的常见护理诊断及护理措施 熟悉:呼吸系统疾病病人的常见症状体征,咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血的护理评估 学会:咳嗽训练和胸部叩击的方法,一、咳嗽与咳痰,cough:是一种反射性防御性动作,借以清除呼吸道分泌物及气道内异物 expectoration:是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物或肺泡内的渗出液排出。可分为干性咳嗽和湿性咳嗽,常见病因,呼吸道疾病 理化因素 胸膜疾病 心血管疾病 其它,病例1病人,男,77岁,部队离休干部,病史:因“反复咳嗽、咳痰10余年,气促5年,再发8天”入院,入院时咳白色粘液痰,间
2、带少许黄痰,咳嗽时明显感觉气促。 身体评估:入院时T36.3C,BP142/92mmHg。P100次/分,R30次/分。神清,肺气肿征,端坐呼吸,口唇发绀,呼吸急促,双肺呼吸音弱,双肺底可闻及散在干湿罗音。双下肢轻度凹陷性浮肿。 心理社会资料:病人自诉由于端坐呼吸致夜间睡眠差,且十分担心病情 辅助检查:WBC10.8109/L,ph7.289,PaCO2 9.99kpa, Pa O23.70 kpa。胸片示:慢支肺气肿并双下肺感染,注意肺心病。入院诊断为:“1、慢性支气管炎,肺气肿,肺心病(失代偿期)型呼衰。2、支气管扩张征,3、高血压1级”。,护理评估,常见的护理诊断,清理呼吸道无效inab
3、ility to clear secretions or obstructions from the respiratory tract to maintain a clear airway 有窒息的危险,护理目标,有效清理呼吸道,痰液容易咳出,减少窒息发生危险,及时观察病情,清理呼吸道无效的护理措施,一般护理 病情观察 促进有效排痰 用药护理 心理护理,一般护理,改善环境 避免诱因 饮食护理,促进有效排痰(selfstudy),指导有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震颤 体位引流 机械吸痰,有效咳嗽训练,体位:坐位、立位,上身前倾 深吸气,屏气,收缩腹肌,咳嗽 缩唇呼气 重复以上动作2-3次
4、,湿化气道,常用湿化剂:蒸馏水、生理盐水、低渗盐水 防止窒息 控制湿化温度 避免湿化过度 防止感染 用药注意,胸部叩击与胸壁震荡,操作前准备:心理、监测、保护皮肤措施 不可在乳房组织、脊椎、肋骨以下部位或伤口处施行 不可在裸露的皮肤上进行 患者不觉疼痛 时间,体位引流方法与注意事项,掌握禁忌证,引流前勿进食,结合其他措施,协助患者取正确体位,注意安全:防坠床、防病情变化,尽量保持舒适,机械吸痰(参见护理学基础),有窒息的危险护理措施,减少窒息发生的危险有效排出痰液 密切观察病情 作好抢救准备,以便及时抢救,二、肺源性呼吸困难,Dyspnea :病人主观感觉空气不足,呼吸费力,客观上出现呼吸频率
5、、节律和幅度异常,严重者出现口唇发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸,辅助呼吸肌参与呼吸运动。 1、吸气性呼吸困难 2、呼气性呼吸困难 3、混和性呼吸困难,病例2:王某,男性,28岁,病史:近56年来每于春季出现发作性喘息、呼吸困难、咳嗽,诊断为“支气管哮喘”。2天前突然发作呼吸困难、胸闷、咳嗽,有少量白痰,自服氨茶碱治疗,未见效。今晨突感左胸痛,呼吸困难加重,被迫坐位,大汗淋漓,而来急诊。医生给以紧急保守治疗,胸疼好转,呼吸困难减轻,并按医嘱给予沙丁胺醇气雾剂及氨茶碱静脉点滴 身体评估:BP 120/80mmHg,R 36次/分,P 110次/分,神清,端坐呼吸,轻度紫绀,气管无明显偏移,左上肺叩诊鼓音
6、,听诊左上肺呼吸音明显减弱,左下肺及右肺可闻哮鸣音,呼气相延长,心率110次/分,律整,腹(-) 心理社会资料:病人自诉有濒死感,恐惧 辅助检查:血气分析:PaO2 75mmHg,PaCO2 45mmHg。,护理评估,护理问题,气体交换受损excess or deficit in oxygenation and/or carbon dioxide elimination at the alveolar-capillary membrane 活动无耐力,护理目标,呼吸困难程度减轻,活动耐力逐渐提高,气体交换受损护理措施,一般护理:环境、饮食 病情观察 氧疗和机械通气 用药护理 心理护理,活动无耐
7、力护理措施,舒适体位 呼吸训练 休息与活动,三、咯血,Hymoptysis:指喉以下呼吸道任何部位的出血经口咳出者 常见病因: (1)呼吸系统疾病:支扩,结核,肺癌,肺炎,慢支,慢肺脓肿 (2)心血管疾病 (3)其他原因:急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血,支气管扩张,肺结核,病例三、李,男,58岁,工程师,病史:咳嗽、咯痰2个月,间断咯血1个半月。2个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咯白粘痰。 1个半月前出现咯血,为痰中带鲜红色血丝, 半个月后变为痰中带血块,每日约14-15口。外院查胸部CT。当地医院予抗炎、止血治疗,效果不佳。半个月前出现低热,午后为著,伴胸闷、心悸、乏
8、力、纳差、盗汗、消瘦。既往:体健,生于安徽,父死于肺癌,母患肺气肿,姐妹均患哮喘 体格检查:T:36.5 P:80次/分 R:18次/分 Bp:110/60mmHg。贫血貌,右肺呼吸音低,右下肺少许湿罗音。 心理社会资料:患者自发病以来二便正常,精神差,睡眠可。 辅助检查:门诊查血常规:WBC 6.0109/L N 65% Hb 76g/L. 动脉血气pH7.47 PO2 90mmHg PCO229mmHg. ECG示房早,短阵房速。,护理评估,常见的护理问题,有窒息的危险 指个体处于有意外窒息的高度危险状态。,护理目标,病人无窒息发生:咯血量、次数减少或咯血停止,护理措施,一般护理 病情观察
9、 抢救配合 用药护理 心理护理,一般护理,饮食护理: 大咯血禁食 小量咯血或大咯血停止后少量温凉流质 饮食 保持大便通畅 休息与体位 小:静卧 大:绝对卧床,平卧头偏一侧 结核:患侧卧位 窒息征像:头低脚高位 其他:切忌屏气,保持口腔清洁卫生,用药的护理,垂体后叶素 镇静剂 镇咳剂,谢谢!,homework,选择题 1.中等量咯血指病人每日咯血量在: A、100mL B、100-500mL C、500mL以上 D、500-800mL E、1000mL 2.大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀,多并发: A、窒息 B、肺不张 C、继发性感染 D、失血性休克 E、胸膜破裂 3.下叶后基底段支气管扩张应采用的引流体位为 A.头低脚高,俯卧
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