外科医学课件：吴骏.食管疾病（终稿）

1、,食管癌： 食管良性肿瘤：腔内型（息肉、乳头状瘤） 黏膜下型（血管瘤、颗粒细胞成肌细胞瘤) 壁间型（平滑肌瘤、间质瘤） 腐蚀性食管灼伤： 贲门失弛缓症： 反流性食管炎： 食管憩室： 咽食管憩室、食管中段憩室、膈上憩室,食管疾病（外科）,为何如此消瘦？,食管癌！,影响进食,食管癌esophageal carcinoma,一、概述,食管癌（esophageal carcinoma）是起源于食管粘膜上皮细胞的恶性肿瘤、是常见消化道恶性肿瘤。 典型表现：进行性吞咽困难,二、流行病学,常见的消化道恶性肿瘤 全球第9大恶性疾病，30万人/年死亡 中国约15万人/年死亡 性别：男女； 年龄： 40岁以上多发

2、，60-64岁高发,二、流行病学,欧美：2-5 /10万（亚、非、拉美的黑人、华人、 印度人、日本人、巴西、智利等高发） 亚洲： 1.2-32 /10万 国内：冀、晋、豫三省交界处32/10万 河南林州全国之最：1970年180.89/10万 2003年 82.80/10万,世界、中国食管癌高发区图,三、病因学,多方面、复杂因素，有主导因素，有促进因素 重度饮酒：发生率增加7-50倍 吸烟： 发生率增加3-8倍 化学性、生物性：亚硝胺、真菌、霉变食物 缺乏维生素：维生素A、B2、C 不良饮食习惯：过硬、过热、过快 口腔不洁、慢性食管炎：龋齿、牙周病 遗传易感因素：,四、病理（食管分段标准与发生

3、率）,20%,50%,30%,国际抗癌联盟（UICC）,四、病理（细胞类型）,鳞癌：80%（高发区，中国） 腺癌： 50% （高发区，欧美） 鳞腺癌（少见）,四、病理（形态分型）,髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层及全周，切面灰白色 蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状 溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻。 缩窄型（硬化型）：环形生长，较早出现阻塞。,早期食管癌： 局限于食管粘膜（原位癌）未见明现肿块,中晚期食管癌：,四、病理（扩散、转移）,直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向上下、 全层浸润，侵袭临近器官。 2. 淋巴转移：粘膜下淋巴管区域淋巴结 远隔淋巴结。 3. 血行转移：局部全身（较

4、晚） 。,五、临床表现,早期表现： 症状不明显，无吞咽困难，偶有吞咽粗硬食物后出现 “三感一痛”,“一痛” 胸骨后烧灼样、 针刺样、牵拉样、 摩擦样疼痛感,“ 三感” 1.咽下哽噎感 2.食物滞留感 3.食管异物感,五、临床表现,中晚期表现 典型症状：进行性吞咽困难 干硬的食物 半流质 水和唾液 消瘦 衰竭死亡 可有短时缓解期：炎性水肿消退、肿瘤脱落,面对美味佳肴,五、临床表现,肿瘤外侵表现： 1.侵犯食管外组织 持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节 Horner综合征 4.侵入主动脉大呕血、死亡 5.侵入气管食管气管瘘呼吸道感染 肿瘤转移表现：心包、胸腔积液、腹水、黄疸

5、、昏迷,五、临床表现,体格检查： 一般无阳性体征 注意：锁骨上淋巴结有无肿大、肝有无肿块、 有无腹水、胸水等远处转移体征。,六、诊断（意识）,早发现、早诊断、早治疗决定病人预后，意义重大！ 对吞咽异常，尤其是“三感一痛”，应高度疑诊！使用检查手段,六、诊断（方法）,线检查：（钡剂食管造影）-最常用、重要方法 带网气囊：食管脱落细胞检查（早期阳性率可达90%-95%，适用于普查） 食管镜（胃镜）+活检：（可靠方法！） 或EUS（超声内镜）检查： 了解食管癌浸润层次、扩展深度 有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移 对估计手术切除可能性有意义,六、诊断方法食管气钡双重对比造影图像,X线造影食管 癌典型表现

6、： 管腔明显狭窄粘膜中断破坏 管壁僵硬，蠕动波消失 较大的充盈缺损 较大的龛影,1,3,2,4,正常食管粘膜像,六、诊断（方法食管拉网）,特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90-95% c.分段拉网,气囊,食管,胃,六、诊断（方法 食管镜或胃镜）,直观可靠 可取活检 可染色,胃镜,六、诊断（方法食管镜或胃镜图像）,正常粘膜,癌,碘染色 缺失区,六、诊断（方法）,有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移 对估计手术切除可能性有意义,髓质型,侵犯管壁各层及全周呈管状肥厚，切面灰白色，食管造影：肿瘤部位狭窄粘膜破坏，不规则充盈缺损，近段食管扩张,胃镜,标本,造影,典 型 影 像与病理,蕈伞型,

7、癌肿向腔内生长突出如蘑菇。食管照影：偏心性充盈缺损。胃镜：突入腔内的新生物。,胃镜,标本,造影,典 型 影 像与标本,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。食管造影：见龛影,标本,造影,胃镜,典 型 影 像与标本,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长 造成管腔明显狭窄， 梗阻症状出现早，程 度重，预后差。食管 造影见管腔狭窄,胃镜,标本,造影,典 型 影 像与标本,七、鉴别诊断 影像,贲门失弛缓症,食管平滑肌瘤,七、鉴别诊断影像,食管憩室,七、鉴别诊断影像,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,TNM分期,1、食管癌国际TNM分期标准第7版（UICC,2009版） 2、食管癌国际TNM分期第7版（2009

8、）鳞状细胞癌（包括其他非腺癌类型）,T-肿瘤大小 N-区域淋巴结转移 M-远隔转移,是目前国际通用的“金标准” 决定癌症病期 选择治疗方案 判断预后 比较疗效、随访治疗效果 临床实验分类的标准化,分期意义,七、鉴别诊断与治疗,八、治疗（原则）,手术治疗首选 放射治疗为辅 化学治疗为辅 其他疗法为辅,多 学 科 综 合 治 疗,提高生活治疗 延长存活期,八、治疗（方法）,内镜手术： 氩离子束凝固术 （APC) 内镜黏膜切除术 （EMR） 外科手术： 根治性手术 姑息性手术 放射治疗： 术前放疗 术后放疗 单纯性放疗,化学治疗： 术前（新辅助） 术后（辅助） 姑息性 放化疗联合：适于局部晚期,八、

9、治疗（方法）,、期和部分期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0） 放疗后无复发、无远处转移，一般情况可耐受手 全身情况良好，心肺储备功能较好 全身情况良好、瘤体较长的鳞癌估计切除困难，可术前放疗，缩小后再手术,手术适应证,九、治疗（方法）,期及部分期（侵及主动脉及气管的T4病变） 病变侵犯范围大，明显外侵及穿孔征象 有远处转移 全身情况差，呈恶病质 严重心、肺、或肝、肾功能不全,手术禁忌证：,九、治疗 手术,估计可切除的癌瘤长度： 胸上段 3cm， 胸中段 5cm， 胸下段 7cm， 食管切除范围：距癌瘤5-8cm以上 术后并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄等 疗效：手术切除率：58-92% 5年

10、生存率：18.1-40.8%,手术参考条件：,九、治疗（手术）,食管切除术+胃或结肠或空肠代食管 经左胸食管切除+食管胃胸腔吻合(Sweet) 食管胃颈部吻合术 经右胸、腹、颈切口+食管胃颈部吻合术(Aki Yama) 经右胸、腹切口+食管胃胸腔吻合术(Ivor Lewis) 经左胸食管切除+胸腔结肠代食管术 经左胸食管切除+胸腔空肠代食管术 胸腔镜下食管切除术（VATS新技术）,手术代食管的器官：胃、结肠或空肠,1、根治性手术种类：,九、治疗方法（手术）,食管胃转流吻合术 结肠代食管颈部转流吻合术 食管腔内置管术 胃及空肠造瘘术 食管腔内支架术,2、姑息性（减状性）手术种类：,食管癌切除、食

11、管胃吻合方式,胃,主动脉,癌,食管,胃,胸腔内吻合,食管胃颈部吻合,手术方式,切口,食管,胃,左胸食管切除胃的游离,手术方法,食管,胃,主动脉,左胸食管癌切除 食管胃吻合术,吻合器,食管癌“三切口”手术,食管癌切除、食管结肠吻合方式,横结肠,横结肠,横结肠,食管,胃,食管癌切除、食管空肠吻合方式,空肠,食管,胃,胃底侧侧吻合术（转流术）,腔内置管术,胸腔镜下食管切除术,电视胸腔镜手术- Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS),九、治疗方法 （微创技术）,食管癌胸腔镜手术切口（微创）,胸腔镜下食管切除术（微创）,胸腔镜和剖胸手术方式对比,胸腔镜和剖

12、胸手术切口对比,九、治疗方法 食管支架术,狭窄,支架后,腔内观,九、治疗方法放疗,术前性：提高手术切除率，减少术中癌的播散， 放疗后 23周手术。 术后性：切除不彻底，术后36周开始 单纯性：必须有适应证（颈段、胸上段） 三维适形放疗技术：较为先进 并发症：放射性脊髓炎、食管炎、肺炎、骨髓抑制,放射疗法：利用放射线消灭肿瘤组织,九、治疗放射疗法,射线,放疗流程,模拟定位,直线加速器,九、治疗化疗,化学药物治疗 全身扩散是食管癌的特征，应用化疗是合乎逻辑的，但是实际疗效欠理想。 显效率5%-50%，取决于药物间的搭配。 毒副作用：消化道反应、脱发、骨髓抑制,十、小结,食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤 早期为“三感”“一痛”；中晚期为“进行性吞咽困难” 食管造影、胃镜可诊断 关键是“三早”（早发现