药理学21抗高血压药.ppt

1、抗高血压药物 Antihypertensive drugs,高血压是常见病，也是脑卒中、心衰、肾功能衰竭的主要危险因素。我国高血压患者已逾1亿人数。持续血压升高，可引起血管、心脏的功能和组织改变及其它靶器官（如肾、脑等）的损害。合理应用抗高血压药物不仅能降低血压，减轻临床症状，而且能减少或防止心、脑、肾并发症，如心力衰竭、脑卒中、肾功能衰竭的发生率，降低死亡率，延长高血压患者的寿命。,WHO 规定: BP140/90mmHg(18.7/12.0kPa) 高血压可分为: 继发性高血压(症状性高血压)占5%-10% 原发性高血压(高血压病)占90%-95%，目前病因不明,影响动脉血压形成的因素：,

2、1.心输出量：心脏的收缩性、回心血量、血容量。 2.外周阻力：小动脉紧张度 而上述因素又直接受交感神经系统和RAS系统调节，由此把抗高血压药分为以下几类：,抗高血压药物分类,1 .交感神经抑制药（可按神经冲动下传的路径分） （1）中枢性交感神经抑制药 （2）神经节阻断药 （3）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 （4）肾上腺素受体阻断药（-R、-R） 2 . RAS系统抑制药 （1）血管紧张素转化酶抑制药 （2）血管紧张素受体阻断药 3. 钙拮抗药 4.血管平滑肌舒张药 5.利尿药,抗高血压药首选药,利尿药 肾上腺素受体阻断药（1-受体阻断药、-受体阻断药） 钙拮抗药 RAS系统抑制药（血管紧张素转

3、化酶抑制药、血管紧张素受体阻断药）,一、利尿药- 氢氯噻嗪,单用时降压作用较弱，出现较缓慢，常在用药后2-4周内见效。能增强其他抗高血压药的降压作用。 用药初期的降压作用是由于排钠利尿造成体内钠、水负平衡，使细胞外液和血容量减少而使心排出量减少和血压降低。 在长期用药时其降压作用主要是使外周阻力下降（由于细胞内Ca2+降低所致）。 久用不易产生耐药性，且可降低高血压并发症如脑卒中、左心衰竭的发病率和死亡率。,单用作为治疗轻度高血压的首选药。或与其他抗高血压药如-受体阻断药、转化酶抑制药、钙通道阻滞药、血管扩张药联合应用治疗各期高血压。黑色人种、肥胖、老年高血压患者对氢氯噻嗪的降压反应较好。现主

4、张应用小剂量氢氯噻嗪（12.5-25mg/次，1次/日）治疗高血压。,近年来，由于钙拮抗药、转化酶抑制药的广泛应用，利尿药用于抗高血压处方有所下降，但利尿药价廉，氢氯噻嗪在小剂量（12.5-25mg/日）应用时不良反应少，较为安全，对多数高血压病人有效，且不易产生耐受性，可单用或与其他抗高血压药合用，因此仍是目前最常用的抗高血压药。利尿药与受体阻断药业已经大量临床对照试验证明其能降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率。,可乐定 Clonidine 甲基多巴 methyldopa 莫索尼定 moxonidine,二、交感神经抑制药 （一）中枢性降压药,-甲基多巴 可乐定 莫索尼定 选择性 非选

5、择性 选择性 2受体 1咪唑啉受体 唾液腺 蓝斑核 NTS RVLM 口干 镇静 抑制交感神经活性 抑制去甲肾上腺素释放 扩张血管 降压,（二）肾上腺素受体阻断药1.-肾上腺素受体阻断药（心得安）,-受体阻断药的抗高血压作用主要与其-受体阻断作用有关。可能是通过多种作用途径而产生降压作用的，主要有以下几点： 1.阻断心脏上的1-R心肌收缩力、心率 心排出量 降压 2.阻断肾脏入球小动脉上的1-R 肾素释放 Ang 降压 3.阻断突触前膜2-R 抑制正反馈使交感神经末梢释放去甲肾上腺素 降压 4.作用于中枢-R 抑制中枢兴奋性神经元 外周交感神经张力 降压。,-受体阻断药对轻度高血压患者、心排出

6、量及肾素活性偏高者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压伴心绞痛、焦虑也是应用-受体阻断药的适应症，用于抗高血压其优点为不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，且与利尿药合用时对多数高血压患者有效。常用药有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、比索洛尔等；拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有-及-受体阻断作用。,普萘洛尔可使血浆三酰甘油中度升高，HDL胆固醇降低，但不改变血浆总胆固醇。有内在拟交感活性的-受体阻断药及兼有-受体阻断作用的-受体阻断药如拉贝洛尔对血脂质代谢无显著影响。突然停药可使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。 支气管哮喘、心动过缓或房室传导阻滞者，胰岛素依

7、赖型糖尿病患者应避免使用-受体阻断药。,2.1-肾上腺素受体阻断药,能选择性阻断血管平滑肌突触后膜1 -受体，与非选择性-受体阻断药酚妥拉明不同，在降压时不引起心率增快，常用者有哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等药物。,1-受体阻断药-哌唑嗪,对1-受体的亲和力比其对2-受体的亲和力高1000倍。降低外周血管阻力，降压时不增快心率。长期应用能改善脂质代谢，降低总胆固醇、三酰甘油、LDL胆固醇，升高HDL胆固醇。可单用治疗轻度至中度高血压，对妊娠、肾功能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响，也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者。 1-R、-R阻断药-拉贝洛尔,三、钙通道阻滞药,能选

8、择性阻滞电压依赖性钙通道。钙拮抗药二氢吡啶类（硝苯地平）、苯烷胺类（维拉帕米）、地尔硫卓类（地尔硫卓）均可用于治疗高血压。但以二氢吡啶类作用最强，其换代产品如尼群地平、氨氯地平均在广泛使用。粉防己碱是中药粉防己中含有的生物碱，也有钙拮抗作用。,Ca2+ Ca2+通道进入细胞内 细胞内Ca2+ Ca2+与钙调蛋白结合 Ca2+-钙调蛋白复合物 激活肌球蛋白轻链激酶 肌球蛋白与肌动相互作用（肌丝滑行） 肌肉收缩,钙拮抗药抑制胞外Ca2+的跨膜内流，降低血管平滑肌细胞内游离Ca2+ ，扩张小动脉，降低外周血管阻力。各种钙拮抗药均能有效降低血压，作用温和，可同时降低收缩压和舒张压，还可逆转高血压所致心

9、室肥厚，不良反应轻微，无耐受性，对脂质、糖、尿酸及电解质代谢无影响。以二氢吡啶类（硝苯地平）扩张血管作用最强。,短效的硝苯地平制剂口服降压作用出现快，作用时间短，在降压时常伴有反射性心率增快，引起心悸，且因t1/2短（4-6小时），病人依从性差，降压不平稳，可加重心肌缺血、增加心性卒死率，而长效氨氯地平（ t1/224-36小时）或硝苯地平的缓释剂或控释剂（硝苯地平GITS）降压作用起效较慢，引起反射性心率增快反应也相应减少，降压作用维持时间也较长，降压也平稳，故临床现常用。,钙拮抗药可单用，也可与其他抗高血压药如-受体阻断药、转化酶抑制药合用。钙拮抗药对难治性高血压及高血压危象亦有效，但用于

10、高血压危象时，剂量不宜过大，以免血压急剧下降，引起脑缺血，尤其是对老年高血压患者。,不良反应：近报道，较大剂量的短效硝苯地平片剂（80mg/d）用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加，因此认为短效硝苯地平(60mg/d)不宜用于高血压合并心肌缺血患者，也应避免使用大剂量的短效硝苯地平片剂治疗高血压。 用法：硝苯地平缓释片（Nifedipine Retard, Ecodipin）：口服，20mg/次，2次/日,必要时可增加到40mg/次；硝苯地平控释剂：硝苯地平GITS（拜心痛控释片，Adalat GITS）：口服，30mg/次,1次/日。,四、肾素-血管紧张素系统抑制药,肾素 转化酶（AC

11、E） 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 食糜酶 AT1-R 血管平滑肌 收缩BP + 醛固酮分泌（水、钠潴留）BP AT2-R 心血管重构 ACE 缓激肽（血管舒张因子 ）无活性产物,（一）血管紧张素转化酶抑制药 -卡托普利,作用机制 1.抑制ACE：三大功能不能发挥 1）Ag外周阻力BP。 2）Ag醛固酮分泌水、钠潴留血容量BP。 3）Ag（促生长因子）逆转心血管重构心室肥厚靶器官损伤。 2.抑制ACE，减少缓激肽的降解缓激肽血管扩张 3.抑制交感神经递质NE释放。,药理作用 1.降压作用： 1）无反射性心率加快，无体位性低血压，心排出量不变或增加。 2）肾血管阻力降低，肾血流量增加。

12、3）对脂质代谢无明显影响。 4）增强机体对胰岛素的敏感性。 5）不易产生耐受性。 2. 对靶器官的保护作用。 3.改善心功能：降低心脏前、后负荷,不良反应 1.低血压：2% 2.咳嗽：主要不良反应为长期用药时出现频繁的干咳（发生率为5%-20%），与缓激肽有关。 3.中性粒细胞减少： 4.高血钾： 5.其他：皮疹伴有发热、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、味觉缺失等，一般都较短暂，可自行消失。,血管紧张素原 肾素 血管紧张素 （）转换酶抑制剂 食靡酶 ACE 卡托普利、依那普利 血管紧张素心血管重构 氯沙坦 + + PD123319 AT1受体 AT2受体 外周阻力 细胞分化、再生 醛固酮分泌 血压,（

13、二）AT-R阻断药-氯沙坦 AT1受体阻断药与ACE抑制药比较：,(1)作用范围更强更广：对所有途径来Ang（食糜酶）都有阻断作用。 (2)不良反应更少：对(ACE)缓激肽没有影响，所以不引起刺激性干咳。,其他血管扩张药,肼屈嗪 hydralazine 米诺地尔 minoxidil 长压定 二氮嗪 diazoxide 硝普钠 Sodium nitroprusside,药物治疗仍是抗高血压中的主要治疗措施。抗高血压药物的治疗目标，不仅是降低血压并应注意降低致死性及非致死性并发症的发生率。在治疗过程中需注意尽可能减少药物的不良反应及平稳地降压（注意降压谷值与峰值的比值),增加病人对药物治疗的依从性，逆转靶器官的病理损害，维护和改善患者的“生活质量”，最终能延长高血压患者的寿命。此外