呼吸衰竭(案例版)

1、（respiratory failure）,案例版内科学,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，pao250mmhg,定 义,概 述,（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物 通气不足、气体分布不均匀 pao2 paco2 （二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺纤维化、肺水肿 肺泡通气量、有效弥散面积、v/q 失调 pao2或/和 paco2,病 因,（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、脂肪栓塞、肺血管炎 肺动静脉样

2、分流 pao2 （四）胸廓与胸膜病变 气胸、胸腔积液、外伤、脊柱病变 影响胸廓活动或肺扩张 通气减少 pao2 （五）神经肌肉疾病 脑血管病变、重症肌无力等 呼吸中枢抑制通气不足 pao2,（一）按动脉血气分类： 型： pao250mmhg （二）按发病缓急分类： 急性、慢性 慢性呼吸衰竭急性加重 （三）按发病机制分类： 泵衰竭、肺衰竭,分 类,发病机制,一 缺氧、co2潴留的发生机制,1、通气不足，常产生型呼衰 paco2=0.863vco2/va 2、弥散障碍，常产生i型呼衰 影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等 co2弥散速度为o2的2

3、0倍,气体的弥散量取决于,肺泡膜两侧的气体分压差 肺泡的面积与厚度 气体的弥散常数 血液与肺泡接触的时间,3、通气血流（v/q）比例失调，常产生i型呼衰 正常v/q=0.8 v/q a-v样分流（真性、功能性） v/q 无效腔效应 4、肺a-v样分流，常产生i型呼衰 肺泡萎陷，水肿，实变 分流量30%，吸氧难以纠正（肺动-静脉瘘）,维持正常气体（o2 、co2)交换，肺泡通气和血流灌注比例（v/q) 必须协调,二 缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响,pao2 完全停止供氧 45min 不可逆损害 pao2 5060mmhg 注意力、定向力、智力 pao2 4050mmhg 恍惚、谵妄 pao2 3

4、0mmhg 昏迷 pao2 20mmhg 数分钟脑细胞不可逆损伤 paco2 脑兴奋性、抑制皮质活动,（一）对中枢神经的影响,轻：皮质下层刺激、皮质兴奋 重：皮质抑制、co2麻醉 co2麻醉（肺性脑病）型呼吸衰竭 各种神经、精神症状 与低氧、高二氧化碳和酸中毒有关 pao2 paco2 脑血管扩张、血流量 脑水肿，压迫脑血管 脑组织缺氧,（二）对循环的影响,pao2 轻度：心率 血压 心输出量 肺动脉压 重度：心律紊乱,周围血管扩张，脑和冠状血管舒张,paco2,（三）对呼吸的影响,pao2 反射性通气量增加 严重缺氧抑制呼吸中枢,慢性co2潴留不再刺激呼吸中枢 严重co2潴留抑制呼吸中枢,p

5、aco2,（四） 对肾功能的影响 功能性肾衰竭,（五）对消化系统的影响 消化不良、食欲下降、胃黏膜糜烂、坏死、溃疡和出血。损害肝细胞，转氨酶升高,（六）对酸碱平衡和电解质的影响,无氧酵解 血乳酸 代酸、高钾血症 呼吸性酸中毒,第一节 急性呼吸衰竭,病 因 严重呼吸系统感染、急性呼吸道阻塞、重症哮喘、急性肺水肿、重症肌无力危象、颅脑外伤、脑血管意外、药物中毒等,临床表现 （一）呼吸困难：最早出现的症状 表现为节律、频率、幅度的改变 三凹征,（二）发绀：缺氧的典型症状 sao290%，(还原血红蛋白50g/l 发绀) 中央性发绀由动脉血氧饱和度降低所致 周围性发绀末梢循环障碍,（三）循环系统 hr

6、 co bp心律失常 pao2 酸中毒心肌损害bp 心律失常 心脏停搏,（四）精神神经症状 注意力不集中、烦躁不安、神志模糊、昏迷,（五）消化与泌尿系统症状 altbun 应激性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道出血,实验室检查 （一）动脉血气分析 ph、pao2、paco2 oi=pao2/fio2，300呼衰 200 ards? （二）肺功能检查 有助于判断原发病的种类、严重程度 （三）胸部影像学检查 胸片、胸部ct、cta、放射性核素扫描,诊 断 结合病史有急性呼吸衰竭的病因、常有缺氧或二氧化碳潴留的临床表现、以缺氧为主。 诊断主要依靠动脉血气分析 型呼衰 ：单纯pao250mmhg 氧合指数

7、pao2/fio2300mmhg,原则： 保持呼吸道通畅 纠正缺氧、co2潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素 （一）病因治疗,治 疗,（二）保持呼吸道通畅 基本治疗措施,原则：保证pao260mmhg或sao290%的前提下，尽量减少吸氧浓度 1、吸氧浓度 i型呼衰：高浓度吸氧 35% 伴高碳酸血症：低浓度吸氧 35% 2、氧疗方法,（三）氧疗,鼻导管或鼻塞 实际吸氧浓度%=21+4氧流量（l/min） 面罩 可把吸入氧浓度提高至60-90% 呼吸机 最有效的氧疗工具 高压氧疗 co中毒、不适用于慢性呼吸衰竭 3、不良反应 吸收性肺不张、氧中毒（急性肺损伤）,双

8、侧鼻导管吸氧,全面罩,1、呼吸兴奋剂,（四）增加通气量、减少co2潴留,在保持气道通畅基础上合理应用 效果好中枢抑制 不宜应用ards，肺间质纤维化，肺水肿，肺炎 常用药物：尼可剂米（可拉明） 洛贝林,2、机械通气 a. 神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工气道 c. 需长期机械通气气管切开 主要并发症： 过度通气、通气不足、循环功能障碍、气压伤、呼吸机相关性肺炎,经鼻气管插管与机械通气,（五）一般支持疗法 a.纠正酸碱失衡、电解质紊乱 严重呼酸（ph7.15），酌情补碱 b.加强护理 c.对症治疗、防治并发症,第二节 慢性呼吸衰竭,病 因 多由支气管-肺疾病或胸廓、神经

9、肌肉病变引起（copd、肺间质纤维化、尘肺等） 常见加重原因（感染、心衰、肺栓塞）,临床表现 （一）呼吸困难 呼气延长浅快浅慢、潮式,（二）精神神经症状 先兴奋后抑制（忌用镇静催眠药物） 肺性脑病,（三）循环系统 hr co bp心律失常 脑血管扩张 搏动性头痛 体表静脉充盈、温暖多汗,（四）消化与泌尿系统症状 胃肠淤血、电解质紊乱 消化不良、腹胀 少尿,诊 断 血气分析诊断参考急性呼吸衰竭 paco2变化幅度越大，提示病情越严重 型呼衰：氧疗后，pao260mmhg， paco2,治 疗,治疗原则与急性呼吸衰竭基本一致 （一）氧疗,型呼衰：低浓度给氧 ltot：a.copd合并肺心病或肺动脉高压 b.继发高血红蛋白血症 c.运动性低氧血症,（二）机械通气 严重呼酸：分钟通气量宜少，使co2缓慢排出 严重肺气肿或肺大泡者，注意控制通气压力 机械通气1-2小时后复查血气分析 （三）抗感