马家驹博士讲半夏厚朴汤的临床应用

1、马家驹博士讲半夏厚朴汤的临床应用大家好，我是马家驹，和大家一起交流一下临床的心得体会，今天下午想跟大家交流的题目是半夏厚朴汤方证，简单谈谈半夏厚朴汤来温化水饮治疗水饮上逆所导致的咳嗽，简单通过今天这个题目和大家交流一下这个学习的心得。 我们都知道半夏厚朴汤是我们学习经方之后，我们都比较耳熟能祥的，而且临床应用的机会也比较多的，半夏厚朴汤它出自金贵要略，但是现在后世，就是我们的时方一般把它认为是治疗梅核气的主方，是因为金贵要略的条文里说了，“妇人咽中如有炙脔，”我们这个“咽中如有炙脔”后世是怎么描述呢？后世认为它是“咽中如有炙脔，咳之不出，咽之不下”，用半夏厚朴汤治疗，所以后世都认为半夏厚朴汤是

2、治疗梅核气的，那么梅核气后世也认为它是属于痰饮气滞所造成的，它其实和我们经方认为半夏厚朴汤证相差还是比较大的，那么我们今天系统的谈一谈半夏厚朴汤方证。咳嗽，我们都知道，临床见到的非常多，我们这个前几天，钟南山院士牵头发布了一个关于一个慢性咳嗽的一个调查，因为现在指出了慢性咳嗽的发病率也比较高的，很多种咳嗽在我们中医看来往往它有水饮导致这一面因素的存在，尤其是一些慢性的长期不愈的咳嗽，常常能够见到这个水饮的存在，那么我们一般的时方治疗慢性咳嗽往往是从什么？从这个宣肺，宣发肺气来治疗的，因为咳嗽它的病位是在肺，肯定是肺的气机出了问题，肺的升降失常，本来肺是主肃降的，因为各种各样的导致肺气肃降的功能

3、失常，反映了这个咳嗽，所以这个咳嗽定位是在肺，但是我们需要知道的是什么原因影响到了肺，导致了肺的气机升降失常，那么我们都可以根据这个因素去治疗，从而获得比较满意的疗效。那么我们临床上就可能发现这个慢性咳嗽很多种情况下都是存在着水饮的因素，那么水饮证因为是我们临床上比较常见的，我们试想，水饮在我们体内，如果水饮上冲，冲犯到咽喉，我们嗓子会感觉到发痒，甚至嗓子咽中会有炙脔的感觉，如果水饮上冲，上冲到哪？上冲到心，我们就会感觉到心慌心悸，如果水饮上犯到肺，那么肺里面就会出现咯痰，痰比较多，所以这个水饮在体内以后它可以随着气的周流无处不到，如果水饮上冲影响到了头部的七窍，我们就会感觉到头晕头重，比如说

4、苓桂术甘汤证或者是枳术汤证都可以见到水饮上逆，所以整个来说水饮上逆的症状有很多种，我们今天谈到咳嗽它只是水饮的一个症状而已。 第一，想给大家谈一谈伤寒论中有很多对水饮咳嗽的描述，比如说，伤寒论的40条，小青龙汤证说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳”，是不是就谈到了，心下有水气，可以导致这个咳。又如41条，“伤寒心下有水气，咳而微喘，”它就谈到了咳而上气影响到肺，它可以使肺的宣发肃降功能出现异常，就导致了咳喘的发生，尤其是仲景很早就告诉我们这个水饮可以导致咳喘，可以导致咳喘证，那么此时的治疗水饮导致的咳喘，你如果不去温化水饮，只是一味的宣发肃降肺气，那疗效肯定是不好的，因为我们一直强调中

5、医不仅要治标更要治本，针对它这个致病的原因去治疗，有针对性的治疗，那么水饮停居于内，它可以随着气于的周流，可上可下，它上可以上冲临心，也可以上肺，也可以上攻冲头部，同时可以怎么？它也下迫大肠，下陷膀胱等等，同时也出现二便的异常，比如说，像316条，“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或渴，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”这个真武汤我们都很熟悉，但是大家可能不太注意这个条文，因为这个条文上就告诉我们了，这个水饮证，它可以导致各种各样的症状的出现，如果这个水饮表现为影响到了肌肉，比如影响到肌肉腠理，它就会感觉到四肢沉重疼痛，类似于一种表证的

6、这样的感觉，如果它往上表现它可以表现咳，或者喘，如果向下影响到了小便或者大便，就会出现小便不利，大便甚至溏泻的这样的一个症状，所以水饮的症状还是比较多的，还有319条也谈到了，说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”猪苓汤后世方认为它是一个郁阴利水的，这个猪苓汤这个条文也告诉我们了，水饮证的存在不仅可以出现咳，甚至如果这个水饮影响到了胃，还可以表现呕啊，这个痰涎甚至影响到了小便，导致了心烦睡眠差的，所以我们有时候会发现冯老临床上治疗影响一些失眠的患者，也可以从温化水饮这方面去治疗。那么如果你要，如果你用真武汤或者是猪苓汤去治疗水饮所导致的这个咳嗽的话我们发现，这个方子病

7、没有什么？没有直接的宣发肃降肺气的功能，但最后却达到了非常好的止咳的效果，就是因为我们抓住了关键，就是水饮上逆所导致的一个咳。 第二个我们金贵要略里边对这个水饮上逆的有一个很详细的论述。比如说我们金贵要略有一篇叫痰饮咳嗽脉证并治这一篇，那么从我们这个病名上，我们就可以看出了这个咳嗽和这个痰饮的关系是比较密切的，痰饮我们经常在一起说，说水饮是吧，浊者为痰，清稀者为饮，那么痰饮在这一篇里边，仲景详细分成了，具体来说有分成了痰饮，悬饮，溢饮和支饮，其中仲景谈到这个悬饮和支饮和我们这个咳嗽是最为相关的。比如金贵要略里边说：“饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮.”“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支

8、饮。”那么在这两句话又提出来了，饮后水停留在胁下可以导致什么，可以导致咳唾引痛，谓之悬饮，同样有水饮了，也导致短气不得卧，多是明确告诉我们了，水饮在体内可以它直接导致肺的宣发肃降功能，水饮临床上我们只要见到咳，我们就可以说是因为各种各样的因素导致了宣发肃降的功能出现了异常，但是，一定还要仔细的去辨什么因素影响到了肺的宣发肃降功能的异常，还有，又提到了“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”，“膈上病痰，满喘咳吐，”都是提到了有一个咳，这个症状的存在，又指出了痰饮和咳 的关系非常的密切，也就提出我们以后在临床上，尤其是一些慢性咳嗽，长期不愈的，用其他的，比如说用其他的什么，枇杷液呀，前胡哇之类的宣发

9、肃降肺功能的这些药物而不能取得疗效的慢性咳嗽，我们都可以要详细的去辨一辨到底有没有水饮的存在，如果存在水饮致咳的因素，我们采用温化水饮的办法治疗效果都还是不错的，这是经过临床上验证的，那么水饮和这个咳嗽痰喘的关系比较密切，它不仅在伤寒论金贵要略里面花了很多的篇幅给我们进行了描述，同时从仲景治疗咳喘思路上也能看出来，它这里面贯穿了很多温化水饮的方法。比如说我们举一个方证叫射干麻黄汤方证，里面就提到了这个“咳逆上气，喉中有水鸡声，射干麻黄汤主之。”也是从温化水饮的角度去治疗这个咳，也是治疗这个咳。另外，皂荚丸说：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”也一个严重的水饮导致的咳嗽，严重到什么

10、程度？夜间不能平卧，必须坐着睡，这是夜间，但坐不能眠卧，还有厚朴麻黄汤证的“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”三个方证里面都贯穿一个什么？一个咳都是从一个温化水饮的角度去治疗，温化水饮的角度去治疗，在一个我们都知道有一个葶苈大枣泻肺汤，我们一般的都是温化水饮去治疗的，这个慢性咳嗽，如果是一个水饮比较重的，水饮比较重的，温化水饮就比较轻了，怎么办？那就直接的开泻水饮，采用葶苈大枣泻肺汤，比如说，“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香嗅酸辛”，大家注意这个：“咳逆上气，喘宁迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”。再如这个十枣汤的：“咳家，其脉玄，为有水，十枣汤主之。”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。

11、都提示我们仲景常常从温化水饮，从治水饮的角度去治疗咳嗽，需要注意的是，如果这个水饮相对比较轻，那么我们就可以用温化水饮的办法去治疗，如果这个水饮比较重，不是温化水饮能够解决的，我们就必须用开泻水饮的方法，一定使这个水饮有一个出路，因为我们知道中医的治疗原则是因势利导的原则，一定要给邪以出路，并且病在体表我们要发汗病从体表出，那么病在里呢，我们就可以通过大便小便使它从二便而出，一定要给邪以出路，那么开泻水饮以葶苈大枣泻肺汤，十枣汤就是一个比较强烈的开泻水饮达到治疗目的一个方法，都是我们可以借鉴的，所以我们现在临床上在治疗水饮上逆导致的咳嗽的时候，那么就可以在温化水饮的基础上稍微的加一点葶苈子，效

12、果也都不错的。那么因为我现在，大家可能有对我比较了解的都知道，我现在大学读一个温病学的一个博士，那么温病学家其实里面也有很多文章谈到了水饮所导致的咳嗽，比如说，在这个吴鞠通里面有一个医案，我们发现他有一些医案里面，也是考虑到了从水饮来治疗这个咳嗽，也说简单和大家说一说，里边他就谈到了，“秋伤于湿，冬必咳嗽”，其实是说“秋伤于湿，冬必咳嗽，”我们都知道“冬不藏精，春必病温”，“冬伤于寒，春必病温”。这些其实要严格来说，是温病里面一个浮写的一个因素，但是从吴鞠通“秋伤于湿，冬必咳嗽”。这句话里面就告诉我们其实这个“湿”，湿和水饮，痰饮水湿本质都是一致的，都是属于一个湿邪，那么这个湿邪存在体内冬天它

13、就会影响到了这个肺的肃泻宣发功能就会出现了这个咳嗽。还有吴鞠通里面的医案也反复，尤其是他写医案的时候会夹杂着自己的议论啊，里面还有一个说，“脉沉细，玄弱，咳嗽也甚，久而不愈，饮也。”那么从他自己的这个评论里边就看到了，“咳嗽夜甚，久而不愈，饮也”，长期治疗的一个咳嗽不愈的，他说这是什么？这是水饮所导致的。所以后边他采用了一些化饮的方法，就取得了比较满意的疗效。还有一个再肝厥篇里面一个医案提到了，说一个姓杨的一个女的，服前方7服药以后，胁痛虽然已经减轻，痰饮特别明显，咳嗽频蘩，就是指出来了，这是痰饮比较盛了，还有一个症状咳嗽比较明显，就指出来了痰饮可以导致咳嗽，夜卧不安，所以它的治疗方法是什么？

14、就是暂停络药，就是暂停一些入络宣肺的这个药，专用和胃绝饮，就是用一个和胃绝饮的方法，治疗痰饮所导致的这个咳嗽，所以吴鞠通给我们也指出来了，湿和咳嗽的关系非常密切，那么在从吴鞠通的论述里面他不仅告诉我们痰饮可以导致咳嗽，而且告诉我们了他的认为的一个评判标准，就是说是什么?他说这个如果晚上咳嗽比较明显，这是脉通是什么？脉通就是一个沉细玄弱的脉之后，你就可以考虑到水饮的存在，当然这个水饮证的.因素还是很多的，我们稍后还要谈一谈，那么另外一个温病学家，我们都知道温病学派它不是一个人为代表，它是一个，是众多医家，是众多著作所形成的一门学说，我们都知道温病有四大家，指叶雪武王，叶是指叶天士，那么叶天士在.

15、外感篇里面给我们指出来了说：“水湿形滞，逆行犯肺，必生咳嗽喘嗽，甚则坐不得卧，俯不得仰，.”这就非常明确 的告诉我们了水湿逆行犯肺，必生咳嗽喘嗽。临床上如果严重一点的患者，我们就会经常看到，如果你听诊的话，肺里边是什么？是水泡音，是湿罗音，那么水饮非常重就直接导致肺的宣发肃降功能失常，表现一个重度的咳嗽，那么我们试想一想，如果肺里边这个湿，水饮它比较轻，轻到什么程度？轻到我们听不到的时候，我们就可以认为水湿它没有一个有行的，它是一个无形的，是一个湿气，是一个水饮湿气，那么这个气它也可以影响到肺的功能，也可以出现咳嗽，所以重的水饮你可以直接看到患者有咳嗽吐痰，那么如果轻的水饮，它只是一个咳嗽，但

16、没有痰，我们要注意这个，有的只是一个水气的一组，并没有看到有形的痰饮的存在，那么徐升白在湿热论我们都知道徐升白的湿热病篇，是专门谈论湿热病的一个治疗，这是一个经典的小册子，在里边18条提出来了，“湿热症咳嗽昼夜不宁，甚至喘而不得眠者，属邪入于肺络，”用什么？宜葶苈六一散枇杷叶等味，这句话里告诉我们湿热症，湿热症我们可以简单理解，就是湿邪和热邪夹杂在一起的，认为一面表现湿邪的特点，一面表现为热邪的特点，湿热症夹杂如油裹面，它的治疗是最难的，一方面要清热，一方面要利湿，但是这个湿中所蕴之热以不容易清，必须要什么？必须要以分消湿热，就是叶天士所谓的“透风于热外，或渗湿于热下，湿不与热相搏，湿必故已”

17、。所以湿热症的治疗是比较棘手的，那么从这个条文上告诉我们湿热症可以导致这个咳嗽，那我们怎么办呢？徐升白说用葶苈六一散枇杷叶等味，葶苈我们知道有个葶苈大枣泻肺汤是直接清泻肺中水饮的，六一散是滑石和甘草，滑石淡渗利湿，枇杷叶是宣发肺气，也都指出来了，要从水饮论治这个湿热所导致的咳嗽，告诉我们湿邪，临床上要这样这个痰饮水湿，这个邪气，那么上面不仅从伤寒论金贵要略，还包括从温病学这么多著作中，我们 综上可见，这咳嗽经常是见于痰饮水湿上逆影响到肺的功能，从而表现一个慢性的咳嗽，那么我们治疗的时候，尤其是从仲景治疗咳嗽的思路上我们也可以看出来，不管你是解表利饮也好，或者是行气利饮也好，还是温化水饮也好，还

18、是淡渗利湿，还是功逐水饮等等。方随千变，法却如一，不管你怎么变化，都仅仅围绕着是从痰饮论治，反复说明了这个咳与水饮的关系密切相关，那么我们前面谈了这么多理论，说这个水饮和咳嗽密切相关，那也就是说明我们临床上从痰饮论治，来治疗咳嗽，治疗痰饮的方法我们非常熟悉。仲景说：“病痰饮者，当以溫药和之。”那就提示我们要用一些温化水饮的办法去治疗水饮上逆所导致的咳嗽，那么在这里就牵引出我们所要讲的主题，那就是半夏厚朴汤方证，那么，还要谈一谈半夏厚朴汤的出处，它是出自于金贵要略，原文这么说的，说：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。那么这个炙脔感这么说，我们很多描述，有的老百姓说，嗓子这就像塞一块破抹布一样，咳又咳不出来，咽又咽不下去，那么这种是自我感觉，临床上如果在耳鼻喉科检查，往往没有太大的异常，可能会说你是个慢性咽炎。但是在我们中医看来，它往往都是水饮所导致的因素，那么后世医家他往往是认为是一个肝气不肃，痰饮，气滞凝聚于咽部所导致的，但即使是时方认为的气滞痰凝，他也是认为什么？他也是认为痰饮水滞因素的存在的，那么尤其是它所治疗的方，半夏厚朴汤也是这么一个因素，我们看一看这个半夏厚朴汤方证组成它是半夏生姜茯苓厚朴和苏叶，为什么我这样说它的药物的顺序呢？因为我们可以看出来，方药里边有三味药，半夏生姜和茯苓，是我们非常熟悉