超强总结-麻醉用药

1、17.1全身麻醉及其用药 在全身麻醉期间往往同时给予几种不同类型的药物使手术患者意识丧失、无痛苦、肌肉松弛和内环境稳定。麻醉诱导既可通过吸入挥发性麻醉药实现(17.1.2)，也可以通过静脉给药(17.1.1)实现；麻醉维持可使用静脉麻醉药或吸入麻醉药，还会用到麻醉性镇痛药(17.2.5.1)和骨骼肌松弛药(17.2.2)。同时给予吸入麻醉药、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药以及具有中枢神经系统抑制作用的药物，会延长彼此的作用时间并增强作用强度。 注意事项： 上述药物仅限于有经验的工作人员并在有适当的复苏设备的地方使用。 如果患者术前已使用镇静药或麻醉性镇痛药，麻醉诱导时所使用的药物可能需要减量。 对患

2、者伴随疾病应加强治疗，应达到术前准备的要求。 手术和患者长期用药的处理：术前停用长期用药导致疾病失控的风险常常远高于手术期持续用药的风险，因此麻醉科医师需了解患者正在服用的所有药物，对于是否术前停药应做出正确的决策。(1)持续用糖皮质激素6月以上患者，术前不应停药，否则可能发生血压的剧烈下降，同时在麻醉期间及术后应即刻提供糖皮质激素的保护；(2)正在使用阿司匹林或其他抗凝药的患者,围术期渗血的风险增加。为此，麻醉科医师应与外科医师分析相对危险性，并共同决定是否应用抗凝药或用肝素替代治疗；(3)心血管用药(抗高血压药和治疗冠心病用药)、抗癫痫药、抗帕金森病药、抗焦虑药、支气管扩张剂、青光眼用药、

3、免疫抑制剂、甲状腺激素及抗甲状腺药物术前不宜停用。三环类抗抑郁药无需术前停药，但与血管活性药物可发生危险的相互作用导致心律失常及高血压的风险增高，麻醉科医师应该了解患者正在使用药物的药理特性和与麻醉药可能出现的相互作用；(4)糖尿病患者停用口服降糖药，术前给予常规剂量胰岛素。外科手术时需严密监测血糖水平，及时调整输注胰岛素剂量；(5)术前停用口服避孕药。单胺氧化酶抑制剂类(maoi)药物可能与血管活性药物发生危险的相互作用，应在术前2周停药。根据治疗医师意见决定雌激素替代治疗是否术前停用。如果抗抑郁药物需术前停药，则需逐渐减量，以防出现戒断症状。应在大手术前24小时停用锂盐。应在术晨停用保钾利

4、尿剂，防止术中因为肾脏灌注不良或组织受损时引起高钾血症。 17.1.1静脉麻醉及其用药 经静脉给予药物产生全身麻醉状态为静脉麻醉，静脉麻醉药既可用于麻醉诱导，也可用于手术时麻醉的维持。使用时必须有一定的复苏设备。一般患者接受日常手术，多选用硫喷妥钠或丙泊酚诱导，老年、衰弱或休克患者选用依托咪酯或氯胺酮诱导，心脏手术患者选用小量静脉麻醉药(依托咪酯、咪达唑仑或丙泊酚)和大剂量麻醉性镇痛药诱导。该类药物的个体差异显著，推荐剂量仅作为参考。老年人、体弱或休克患者需减少药物用量。 全凭静脉麻醉：该技术指在手术时使用的所有麻醉药均由静脉给药。既可维持自主呼吸，也可施行机械通气。肌肉松弛药可用于提供良好的

5、肌肉松弛和预防反射性肌肉运动。需注意的主要问题是评价麻醉深度。靶控输注(tci)系统可用于滴定静脉麻醉药给予的剂量并提示成人患者的血浆药物浓度。 静脉麻醉药作用特点： 硫喷妥钠：该药属于巴比妥类药物。使用广泛，但并无止痛作用。诱导快速平稳，但可发生剂量依赖性的呼吸和循环抑制。使用中等剂量的硫喷妥钠苏醒迅速，是由于该药可快速再分布于体内其他组织，尤其是脂肪组织。该药代谢缓慢，反复给药时有蓄积作用，可导致苏醒延迟。 依托咪酯：是一种苏醒迅速无宿醉感的麻醉诱导用药。给药后不引起心率和血压的变化。不自主肌肉运动发生率较高，但可通过诱导前给予麻醉性镇痛药或短效苯二氮 类药物降低其发生率。注射痛疼可通过经

6、由较大静脉给药或诱导前给予麻醉性镇痛药缓解。依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，尤其是持续给药时，因此用于麻醉维持，特别是给予重症感染的患者应慎重。 丙泊酚：具有苏醒迅速且无宿醉感的特点，即使持续给药无明显蓄积作用，停药后苏醒迅速，苏醒质量较高，因此在临床被广泛使用。静脉注射时可能产生注射部位疼痛，并可引起明显的不自主肌肉活动。丙泊酚可引起心动过缓，血压下降，给予剂量较大、注药速度过快、低血容量和心血管功能受损患者尤为明显。 氯胺酮：它在亚麻醉剂量有较好的镇痛作用。给予后较少引起血压下降。常用于儿科手术的麻醉诱导和维持；苏醒相对较慢，并可引起不自主的肌肉运动。氯胺酮的主要缺点是可引起幻觉、噩梦和其他

7、暂时性的精神症状，但可通过给予地西泮或咪达唑仑等药物减轻其发生。氯胺酮连续使用可产生依赖性，在我国按第一类精神药品管理。 依托咪酯 etomidate 【适应证】适用于全麻诱导，也可用于短时手术麻醉。 【注意事项】 妊娠期妇女慎用本品。 (2)哺乳妇女应终止哺乳。 (3)10岁以上儿童按照成人剂量应用。10岁以下按医嘱用药。6个月以内新生儿和婴幼儿不宜使用。 (4)老年人用量酌减。 (4)大剂量静脉滴注依托咪酯可抑制肾上腺皮质对促肾上腺素的应激反应，中毒性休克、多发性创伤或肾上腺皮质功能减退者，应同时给予适量的氢化可的松。 (5)因无镇痛作用，用于麻醉诱导或短期麻醉时须同时给予麻醉性镇痛药。

8、(6)本品不宜稀释使用，也不能与其他注射液混合注射。 【禁忌证】 对本品或脂肪乳过敏者、重症糖尿病、高钾血症患者。 【不良反应】 可使肾上腺皮质对刺激的反应减慢46小时。常见恶心、呕吐及注药后不自主的肌肉活动。有时会出现咳嗽，呃逆和寒战。 【用法和用量】 缓慢静脉注射按体重一次0.150.3mg/kg(相当于0.0750.15ml/kg依托咪酯脂肪乳注射液)，于3060秒内注射完毕。 【制剂与规格】依托咪酯脂肪乳注射液：10ml20mg。 氯胺酮 ketamine 【适应证】用于各种表浅、短小手术麻醉、不合作小儿的诊断性检查麻醉及全身复合麻醉。 【注意事项】(1)本品可使妊娠子宫的压力及收缩强

9、度与频率增加；同时本品可迅速通过胎盘屏障，使胎儿肌张力增加。孕妇慎用。 (2)本品是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药。颅内压增高、脑出血、青光眼患者不宜单独使用。 (3)静脉注射速度切忌过快，否则易致一过性呼吸暂停。 (4)苏醒期间可出现恶梦、幻觉，预先应用镇静药，如苯二氮卓类，可减少此反应。 (5)完全清醒后心理恢复正常需一定时间，24小时内不得驾车和操作精密性工作。 (6)失代偿的休克患者或心功能不全者可引起血压剧降，甚至心搏骤停。 【禁忌证】 顽固、难治性高血压、严重的心血管疾病及甲亢患者。 【不良反应】(1)麻醉恢复期可出现幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等，一般青壮年多且严重。(2)术中常有泪

10、液、唾液分泌增多，血压、颅压及眼压升高。不能自控的肌肉收缩偶见。(3)偶有呼吸抑制或暂停、喉痉挛及气管痉挛，多半是在用量较大、分泌物增多时发生。 【用法和用量】(1)全麻诱导：成人，静脉注射，按体重12mg/kg，维持可采用连续静脉滴注，每分钟不超过12mg，即按体重1030g/kg，加用苯二氮卓类药，可减少其用量。 (2)镇痛：成人，先按体重静脉注射0.20.75mg/kg，23分钟注完，而后连续静脉滴注每分钟按体重520g/kg。 (3)基础麻醉：临床个体间差异大，儿童肌内注射按体重45mg/kg，必要时追加1/21/3量。 【制剂与规格】 盐酸氯胺酮注射液：(1)2ml100mg；(2)

11、10ml100mg；(3)20ml200mg。 丙泊酚 propofol 【适应证】 全身麻醉诱导和维持。重症监护患者辅助通气治疗时的镇静。 【注意事项】 (1)本品含大豆油，极少数患者可能出现严重的过敏反应。 (2)本品可少量地通过乳汁分泌，故哺乳期妇女应在使用本品后24小时内停止哺乳。 (3)脂肪代谢紊乱，心脏、呼吸系统、肝肾疾病患者，癫痫及癫痫发作者慎用。 (4)心血管或呼吸功能不全及低血容量患者应于使用本品前予以纠正。 (5)可考虑在诱导前或麻醉维持期间静脉注射抗胆碱药，尤其是迷走神经张力有可能占优势或本品与其他可能引起心动过缓的药物合用时。 (6)有脂肪代谢障碍及在icu治疗3日后的

12、患者应监测脂质情况。 (7)只有在特别注意且严密监护下，本品才可用于进展性心力衰竭患者和其他严重心肌疾病的患者。 (8)病态肥胖患者应特别注意因剂量偏大导致的血流动力学方面的剧烈变化。 (9)伴有高颅压和低平均动脉压的患者，使用本品时有降低脑灌注压的危险，应特别小心。 (10)为减轻注射位点的疼痛，可在用本品前注射利多卡因。 (11)持续用药超过1日时，丙泊酚的用量不宜超过按体重计每小时4mg/kg。 【禁忌证】 对丙泊酚及其赋形剂过敏者、妊娠期妇女及产科患者(流产者除外)。不用于1个月以下小儿的全身麻醉及16岁以下重症监护儿童的镇静。 【不良反应】 多见诱导期局部疼痛；常见低血压、面部潮红、

13、心动过缓、诱导期一过性呼吸暂停；少见血栓形成及静脉炎；偶见诱导过程中肌阵挛，发生率1%左右；罕见惊厥和角弓反张的癫痫样运动；极罕见横纹肌溶解、胰腺炎、术后发热、延长给药后尿液变色、血管水肿及支气管痉挛等过敏症状、性欲亢进、肺水肿、术后意识不清。 【用法和用量】 连续应用不得超过7日。 用法：(1)静脉输注本品可以不用稀释，也可用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释后装于玻璃输液瓶内滴注。 (2)严格无菌操作，12小时内用完。 (3)原液使用时必须使用输液泵等设备，以控制输液速度。稀释本品的输注亦应采用适当的控制技术，避免用量过大。 用量：(1)成人麻醉： 麻醉诱导，缓慢滴注每10秒约2040m

14、g直到起效。大多数小于55岁的成人诱导剂量按体重计为1.52.5mg/kg。55岁以上者需要量一般下降，按体重计2mg/kg。asa-患者，特别是心功能不全的患者，重症患者，应严格控制给药剂量和速度，每10秒不超过20mg。 麻醉维持，静脉输注每小时412mg/kg，在应激小的手术过程中，如创伤的小手术，可将剂量减至每小时4mg/kg，或依据反应重复单次静脉注射2550mg。对于老年人、一般状态不稳定或低血容量及asa-患者，建议维持剂量减至按体重每小时4mg/kg。 (2)儿童麻醉：由于缺乏经验，1个月以下的小儿不应使用本品。 麻醉诱导，8岁以上的儿童麻醉诱导时，通常剂量按体重计约为2.5m

15、g/kg。8岁以下者需要量可以更大，初始剂量3 mg/kg，必要时可按1mg/kg的剂量追加。由于缺少临床经验，对于高危(asa-)年幼患者，建议应用更低的剂量。 麻醉维持，建议每小时915mg/kg。小于3岁的儿童可采用略高的用药剂量，但剂量范围应在上述建议范围内。麻醉的最长时间一般不超过60分钟左右。 (3) 重症监护成人患者的镇静：连续静脉输注，按体重计每小时0.34.0mg/kg的剂量给药，给药速度不能超过按体重计每小时4mg/kg。根据镇静的深度需要调整剂量。 【制剂与规格】 丙泊酚乳剂注射液：(1)20ml200mg；(2)50ml500mg；(3)100ml1g17.1.2吸入麻

16、醉及其用药 吸入性麻醉药可能是气态或挥发性液态，经呼吸道吸入后，产生全身麻醉作用，可用于静脉麻醉诱导后维持麻醉。有的吸入麻醉药(七氟烷)也可用于全身麻醉的诱导。 气态麻醉药(氧化亚氮)需要一定装置(金属气瓶)保存和给药，挥发性液态麻醉药(异氟烷、七氟烷和地氟烷)，通过特定的挥发器，以空气、氧气或氧化亚氮-氧气混合气为载体，经呼吸道进入患者体内。吸入麻醉药均可引起恶性高热，禁用于恶性高热易感者。为避免患者缺氧，必须保证吸入氧浓度大于30%。卤族吸入麻醉药可延长非去极化骨骼肌松弛药的肌松作用。 异氟烷 isoflurane 【适应证】 各年龄患者吸入性全身麻醉诱导及维持。 【注意事项】 (1)颅内

17、压增高者慎用。 (2)由于中到重度上呼吸道不良事件发生率较高，故不建议对儿童用本品诱导麻醉，但可用于麻醉维持。 (3)老年人维持浓度应酌减，并加用其他药物。 (4)使用本品麻醉的深度极易发生变化，应使用专用挥发器以精确设定及控制药物输出。 (5)本品对呼吸有抑制作用，故术前用药应视患者具体情况而定。一般多选用抗胆碱药。 (6)有刺激性气味，单纯吸入时可使患者咳嗽或屏气。 (7)冠心病患者避免使用高浓度。在使用时须注意“冠状动脉窃血”现象，特别是心内膜下心肌缺血的患者，使用本品后降低血压作用更为敏感。 (8)在用药过程中，保持心律稳定的同时，必须密切监视患者的自主呼吸，必要时须辅助呼吸。 【禁忌

18、证】 已知对异氟烷或其他卤素麻醉剂过敏者、恶性高热易感者、全身麻醉的有关禁忌证。 【不良反应】 高浓度可使心率增快，引起“心肌窃血”。深麻醉下可出现低血压和呼吸抑制。术后可出现寒战、恶心和呕吐、分泌物增加等，还可出现房性心律失常和室性心律失常。高浓度时能使子宫肌松弛，并使宫缩药减效，产妇分娩时应慎用。偶见恶性高热。罕见脑电图改变和伴发惊厥。极少引起肝功能损害。 【用法和用量】 应使用异氟烷专用带刻度的专用挥发器。异氟烷的最小肺泡气浓度(mac)随年龄而改变。不同年龄组的mac平均值见下表： 年龄 纯氧中的平均mac值 12个月以前 1.6%1.85%1-5岁 1.50%1.60%25岁左右 1

19、.25%1.30%45岁左右 1.10%1.20%65岁左右 1.00%1.10%全麻诱导 建议起始吸入浓度为0.5，逐渐增加至1.5%3.0的浓度下710分钟内达到手术麻醉。 全麻维持 在氧70%氧化亚氮混合气中导入1.0%2.5的异氟烷浓度可维持合适的外科麻醉。当氧化亚氮浓度较低时，或仅与氧气或氧气/空气混合气体配用时，则本品浓度应增加0.5%1.0%。 【制剂与规格】异氟烷吸入用液体剂：100ml/瓶。 七氟烷 sevoflurane 【适应证】用于成人和儿科患者的院内手术及门诊手术的全身麻醉的诱导和维持。 【注意事项】(1)本品与二氧化碳吸收剂直接接触可产生少量的化合物a（五氟异丙烯甲

20、氟醚-pife），该物质对胃有损害。 (2)肝胆疾患及肾功能低下者慎用。 (3)妊娠期妇女，只有明确需要才可使用本品；哺乳期妇女慎用。 (4)本品可引起子宫肌松弛，产科麻醉时慎用。 (5)对于有颅压升高危险的患者应慎用，并联合应用降低颅压的方法，如过度换气。 (6)本品麻醉的苏醒期通常较短，需较早给药减轻手术疼痛。 【禁忌证】 已知对七氟烷过敏的患者、已知或怀疑有恶性高热遗传史的患者。 【不良反应】 常见：恶心和呕吐；成人，低血压；老年人，低血压和心动过缓；儿童，激动不安和咳嗽加重。可见：兴奋、嗜睡、寒战、心动过缓、头晕、唾液增多、呼吸紊乱、高血压、心动过速、喉痉挛、发热、头痛、体温降低、al

21、t增高。偶见：心律不齐、ldh增高、ast增高、低氧血症、呼吸暂停、白细胞增多、室性期外收缩、室上性期前收缩、哮喘、精神混乱、肌酐增高、尿潴留、糖尿、房颤、完全的av阻滞、二联律、白细胞减少。极少见恶性高热、急性肾衰、肺水肿。 【用法和用量】 (1)七氟烷应通过经特殊校准过的挥发器来使用，以便能准确地控制其浓度。 (2)年龄对七氟烷的mac的影响： 患者年龄(年)七氟烷在氧气中mac七氟烷在65%n2o/35%o2中的mac33.3%2.6%2.0%3-65na na 注：*3-12个月 *1-5岁 na 尚缺乏资料 (1)全麻诱导引起下颌松弛、完成气管插管：单用本品浓度为12%15%。也可配

22、合应用静脉麻醉药或氧化亚氮等。外科麻醉：如术前用过阿片类药，则本品常用起始浓度为3%，每隔2-3次呼吸增加0.5%1%的浓度，当吸入浓度达到4%11%后，24分钟可达到麻醉效果。用静脉麻醉药诱导后，无论携带的气体是氧气还是氧化亚氮，本品的起始浓度均为0.51mac。 (2)全麻维持同氧化亚氮混合吸入，2%6%浓度可维持在外科麻醉期水平；同氧气或空气/氧气混合吸入，则需2.5%8.5%浓度；单药吸入，需5.2%10%浓度。尽管短时间应用本品的浓度可达18%，但如果同氧化亚氮混合高浓度吸入，应确保吸入氧浓度不低于25%。若需要进一步的肌肉松弛，可加用补充剂量的肌肉松弛药。 (3)慢性肝肾功能损害及

23、肾移植者一般无需调整剂量，当用本品与氧化亚氮/氧气混合吸入时，本品的浓度为1%4%。 【制剂与规格】 地氟烷吸入用液体剂：240ml/瓶；(2)250ml/瓶。 氧化亚氮 nitrous oxide 【适应证】 单独使用麻醉效果不理想，与静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、骨骼肌松弛药、镇静药等合用，组成全身复合麻醉。也可用于无痛分娩与镇痛。 【注意事项】 (1)氧化亚氮须与氧同时使用，要有准确的氧化亚氮和氧的流量表，且经麻醉机给予氧化亚氮时，麻醉机须具有抗氧装置，氧浓度应在30%以上才安全。 (2)长时间给予氧化亚氮应避免高浓度。 (3)应有完善的麻醉废气排除系统，以减少氧化亚氮对手术室工作人员的不良

24、影响。 (4)停止吸入本品时必须给氧5分钟左右，以防“弥散性缺氧”。 【禁忌证】 体内存在气囊肿、肠梗阻及肠胀气、气胸、气脑、高头位开颅手术者禁用。 【不良反应】 高浓度、长时间吸入后可抑制维生素b12的合成，引起巨幼红细胞性贫血，抑制白细胞形成。 本品高浓度吸入(80%)有引起缺氧的危险。 【用法和用量】 成人常用吸入给药，必须配备有准确精密的麻醉机，有浮旋量气标测定每分钟氧和氧化亚氮气流量。全麻诱导时，吸入浓度可达70%。麻醉诱导先采用高流量，当吸入浓度与肺泡浓度达平衡后，再减低流量。给予低流量吸氧期间，应严密监测吸入氧的浓度。全麻维持时，吸入浓度为50%70%，应严防供氧不足。 【制剂与

25、规格】氧化亚氮：在50个大气压下呈液态贮存在耐压钢瓶内。 17.2麻醉辅助用药 麻醉过程中除静脉、吸入及局部麻醉用药外，还有辅助麻醉用药：抗毒蕈碱类药：减少腺体分泌，保持呼吸道通畅，解除或减轻内脏牵拉反应。肌肉松弛药：全麻诱导时便于气管插管和术中保持良好的肌肉松弛。胆碱酯酶抑制药：我国使用的仅为新斯的明，拮抗非去极化肌松药的残留肌松作用。镇静药：减轻患者的恐惧与焦虑。镇痛药：阿片类镇痛药主要用于术中和术后引起的疼痛及应激反应。非阿片类镇痛药为阿片类术后镇痛药的有效替代药。中枢和呼吸抑制拮抗药：纳洛酮拮抗阿片类镇痛药导致的呼吸抑制。氟马西尼用于拮抗苯二卓类药引起的中枢神经系统镇静作用。围术期治疗

26、用液体：用于维持手术患者生命体征稳定。17.2.1抗毒蕈碱药 抗毒蕈碱药(目前已较少使用)作为手术前用药可以减少由气管插管、上呼吸道手术和部分吸入麻醉药引起的支气管腺体及唾液分泌。还可在使用新斯的明前或同时使用，以预防心动过缓、唾液分泌过多和其他给予新斯的明引起的毒蕈碱样作用。还可用于预防丙泊酚和琥珀胆碱等药物引起的心动过缓和低血压。 硫酸阿托品现已很少用作成人术前用药，但还经常作为迷走神经张力增高时的抢救用药。和新斯的明同时给予用于逆转非去极化肌松剂的残留作用。 东莨菪碱可减少腺体分泌，同时还有一定的遗忘、镇静和抗呕吐作用。与阿托品不同的是，它可引起心动过缓，而不是心动过速。在部分患者，尤其

27、是老年人，东莨菪碱可引起中枢抗胆碱能综合征(躁动、共济失调、幻觉、行为改变及困倦)。 阿托品：用于全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症。用法：(1)麻醉前用药 成人，术前0.51小时，肌内注射0.5mg。儿童，皮下注射 体重3kg以下者为0.1mg，79kg为0.2mg，1216kg为0.3mg，2027kg为0.4mg，32kg以上为0.5mg。(2)拮抗残留肌松作用，静脉注射新斯的明0.040.07mg/kg，同时给予阿托品0.020.035mg/kg。 (其他见第3章-消化系统疾病用药)。 东莨菪碱 scopolamine 【适应证】 用于麻醉前给药、减少腺体分泌、震颤麻痹、晕动症、燥狂性精

28、神病、胃肠胆肾平滑肌痉挛、胃酸分泌过多、感染性休克、有机磷中毒。 【注意事项】(1)肠梗阻、重症肌无力、癫痫、前列腺肥大和老年人慎用。(2)皮下注射或肌内注射时要注意避开神经与血管，如需反复注射，不宜在同一部位，应左右交替注射，另外，静脉注射速度不宜过快。(3)对老年人用药，应注意监测呼吸及意识情况。 【禁忌证】对本品过敏者、青光眼、严重心脏病、器质性幽门狭窄或麻痹性肠阻者。 【不良反应】常见口干、眩晕、皮肤潮红、灼热、兴奋、烦躁、谵语、惊厥、心率加快，严重时可见瞳孔扩大。 【用法和剂量】皮下注射或肌内注射：于术前用药，一次0.30.5mg，极量一日1.5mg，于麻醉诱导前3060分钟给药。儿

29、童15g/kg或麻醉诱导前即刻静脉注射。 【制剂与规格】氢溴酸东莨菪碱注射液：(1)1ml0.3mg；(2)1ml0.5mg。 的耐受性，因此建议缓慢滴注药物直至出现反应为止。 (11)因妊娠毒血症使用硫酸镁治疗患者，能增加维护库溴铵的神经-肌肉阻断效应，应减少本品用量，并根据颤搐反应慎重滴注。 (12)吸入麻醉药能强化其作用。使用吸入麻醉药时应减少本品的用量。 (13)配制或稀释后所得液体在室温(1525)、日光下可保存24小时，如不能保证绝对严格的无菌操作，液体保存不得超过12小时(1525)。 【禁忌证】对本品或溴离子有过敏史者。 【不良反应】罕见过敏反应。 【用法和用量】本品仅供静脉注

30、射使用。 (1)插管剂量：0.08-0.12mg/kg。用琥珀酰胆碱行气管插管后所需的首次剂量：0.030.05mg/kg。 (2)维持剂量：0.020.03mg/kg，最好在颤搐高度恢复到对照值的25时再追加维持剂量。 (3)与其他神经-肌肉阻断药一样，其用量应随患者而异，应使用末梢神经刺激器监测神经肌肉阻滞及恢复程度。 (4)新生儿和婴儿首次剂量0.010.02mg/kg 即可，如颤搐反应未抑制到9095，可再追加剂量。在临床手术中，用药剂量不应超过0.1mg/kg。5个月至1岁的婴幼儿所需剂量与成人相似。儿童维持剂量应酌减。 (5)持续静脉滴注时的剂量，应先给予单剂量(ed90或2倍的e

31、d90)，等神经肌肉阻滞开始恢复时，再开始静脉滴注，滴速调节到维持到颤搐高度在对照值的10%为宜。一般认为滴速为每分钟0.81.4g/kg。新生儿和婴儿参照上述内容。 本品溶剂：(1)本品可用下列注射液溶解成1mg/ml浓度供用，灭菌注射用水、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、乳酸复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液. (2)稀释剂：本品用灭菌注射用水溶解后，可用下列注射液混合稀释40mg/l浓度供用，0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液液、葡萄糖复方氯化钠注射液液。 【制剂与规格】 注射用维库溴铵：4mg；10mg。 维库溴铵注射液：2ml40mg。 罗库溴铵 ro

32、curonium bromide【适应证】罗库溴铵为全身麻醉辅助用药，用于常规诱导麻醉期间气管插管，以及维持术中肌松。 【注意事项】 (1)本品可引起呼吸肌麻痹，故使用此药的患者必须采用人工呼吸支持，直至患者的自主呼吸充分恢复。 (2)罗库溴铵剂量超过每公斤体重0.9mg时，可增加心率。 (3)在重症监护病房(icu)中长期应用肌松药，为了避免本品可能引起的肌松延长和/或过量，应全程监测神经肌肉传递功能。 (4)低血钾、高镁血症、低钙血症、低蛋白血症、脱水、酸中毒、高碳酸血症及恶病质等情况可增强罗库溴铵的作用，用药时应适当减量。 (5)重症肌无力、严重肝肾功能不全者慎用。 (6)其余同维库溴铵

33、“注意事项”第1、2、4、6、9、10。 【禁忌证】 对罗库溴铵或溴离子有过敏反应者。 【不良反应】 有轻微组胺释放作用，但临床无心率及血压变化；但应注意可能在注射部位发生瘙痒和红斑和/或发生全身类组胺(类过敏)反应。大剂量时有对抗迷走神经的作用，可能引起心率加快。 【用法和用量】(1)气管插管常规麻醉中本品的标准插管剂量为0.6 mg/kg，60秒内在几乎所有患者中可提供满意的插管条件。 (2)维持剂量0.15mg/kg，在长时间吸入麻醉患者可适当减少至0.075 0.1 mg/kg，最好在肌肉颤搐恢复至对照值的25%或对4个成串刺激具有23个反应时给予维持剂量。 (3)连续输注推荐0.6

34、mg/kg，当肌松开始恢复时再行连续输注。适当调整输注速率，使肌肉颤搐高度维持在对照的10%或维持于对四个成串刺激保持12个反应。 (4)在成人静脉麻醉下维持该水平肌松时的滴注速率范围为每分钟510g/kg，吸入麻醉下每分钟56g/kg。 (5)老年患者、肝脏和/或胆道疾病和/或肾衰患者在常规麻醉期间气管插管的标准剂量0.6mg/kg；无论采取何种麻醉方法，推荐用于这些患者的维持剂量均为0.0750.1mg/kg，滴注速率为每分钟56g/kg。 (6)超重和肥胖患者(指患者体重超过标准体重30%或更重者)应适当减少剂量。 (7)氟烷麻醉下，儿童(114岁)和婴儿(112个月)对罗库溴铵的敏感性

35、与成人相似，但起效较成人快，其临床作用时间儿童较成人短。 【制剂与规格】罗库溴铵注射液：(1)2.5ml25 mg ；(2)5ml50mg；(3)10ml100mg；(4)25ml250 mg 。 哌库溴铵 pipecuronium bromide 【适应证】用于全身麻醉过程中肌肉松弛，多用于时间较长的手术(2030分钟以上)的麻醉。 【注意事项】 (1)仅在利大于弊时，本品才可用于肝病患者。 (2)肾衰竭患者用本品后药效持续时间和恢复时间可能会延长。 (3)权衡利弊后方可决定妊娠患者是否应用本品。对接受硫酸镁治疗的妊高症患者不宜用本品。 (4)神经肌肉疾病患者慎用。 (5)儿科手术和用地西泮

36、、氯胺酮、芬太尼等麻醉时，儿童用量建议为0.080.09mg/kg体重；新生儿用量建议为0.050.06mg/kg。以上剂量在外科手术中临床时效为2535min，必要时追加初始剂量的1/3，可延长2535min的肌松效应。由于个体差异大，建议使用外周神经刺激器检测肌松情况。必要时可使用新斯的明或阿托品拮抗肌松作用。 (6)电解质紊乱、血ph值改变、脱水、体温过低可以延长本品作用时间。 (7)低血钾、洋地黄中毒、利尿治疗、高镁血症、低钙血症(输血)、低蛋白血症、脱水、酸中毒、高碳酸血症和恶病质亦可加强或延长本品作用。 (8)本品可以缩短部分凝血活酶时间和凝血酶原时间。 【禁忌证】重症肌无力及对哌

37、库溴铵或溴离子过敏者。 【不良反应】偶见过敏反应。肾功能不全时其消除时间延长。本品不引起组胺释放。 【用法和用量】 首次剂量应静脉注射，随后分次注射维持剂量以维持肌肉松弛作用，或持续输注以达到所需的肌肉松弛作用时间。 (1)需要中度或较长时间手术的成年患者行气管插管时静脉给予0.060.08 mg/kg。 (2)在与琥珀酰胆碱合用时，用量为0.040.06 mg/kg。 (3)肾功能不全患者，推荐剂量一般不超过0.04mg/kg。 (4)在重复给药时，重复剂量为最初剂量的1/41/3。 【制剂与规格】 注射用哌库溴铵：4mg(附带专用溶剂2ml 0.9%氯化钠溶液)。 琥珀胆碱 suxamet

38、honium 【适应证】 去极化型骨骼肌松弛药。可用于全身麻醉时气管插管和术中维持肌松。 【注意事项】 (1)妊娠期妇女慎用。 (2)下列情况慎用：严重肝功能不全、营养不良、晚期癌症、严重贫血、年老体弱、严重电解质紊乱等患者、使用抗胆碱酯酶药者。 (3)不具备控制或辅助呼吸条件时，严禁使用。 (4)忌在患者清醒下给药。 (5)接触有机农药患者，已证明无血浆胆碱酯酶减少或抑制者，方能使用至足量。 (6)为了解除本品肌松作用引起的短暂纤维颤动，可预先静脉注射小剂量非去极化肌松药(维库溴铵0.5mg)。 (7)预先给予阿托品可防止本品对心脏的作用。 (8)出现长时间呼吸停止，必须用人工呼吸，亦可输血

39、，注射干血浆或其他拟胆碱酯酶药，但不可用新斯的明。 【禁忌证】 恶性高热、脑出血、青光眼、视网膜剥离、白内障摘除术、低血浆胆碱酯酶、严重创伤大面积烧伤、上运动神经元损伤的患者及高钾血症患者禁用。 【不良反应】 高血钾症：本品引起肌肉纤维去极化时使细胞内迅速流至细胞外，致正常人血钾上升0.20.5mmol /l；而严重烧伤、软组织损伤、腹腔内感染、破伤风、截瘫及偏瘫等，在本品作用下引起异常的大量外流致高血钾症，产生严重室性心律失常甚至心搏停止。 心脏作用：本品的拟乙酰胆碱作用可引起心动过缓、结性心律失常和心搏骤停，尤其是重复大剂量给药最易发生。 眼内压升高：本品对眼外肌引起痉挛性收缩以致眼压升高

40、。 胃内压升高：最高可达40cm h2o，并可引起饱胃患者胃内容反流误吸。 恶性高热：多见于本品与氟烷合用的患者，也多发生于儿童。 术后肌痛：给药后卧床休息者，肌痛少而轻；而12天内即起床活动者，肌痛多而剧烈。 可能导致肌张力增强：以胸大肌最为明显，其次是腹肌，严重时波及肱二头肌和股四头肌等。这时不仅机体总的氧耗量加大，足以引起胃内压甚至颅内压升高。 【用法和用量】(1)气管插管：成人11.5mg/kg，最高2mg/kg；儿童，12mg/kg，用氯化钠注射液稀释到每ml含10mg，静脉或深部肌内注射，肌内注射一次不可超过150mg。 (2)维持肌松：一次150300mg溶于500ml 5%10

41、%葡萄糖注射液中或1%盐酸普鲁卡因注射液混合溶液中，静脉滴注。 【制剂与规格】氯化琥珀胆碱注射液：(1)1ml50mg；(2)2ml100mg。 17.2.3 胆碱酯酶抑制药 胆碱酯酶抑制剂可逆性抑制乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱。神经肌肉结合部乙酰胆碱数量增多，遵循质量作用定律，将从烟碱样胆碱能受体置换出非去极化骨骼肌松弛药，使神经肌肉传导功能恢复正常，非去极化骨骼肌松弛药的作用终止。 乙酰胆碱数量增多后，不仅作用于运动终板的烟碱样乙酰胆碱受体，同时还作用于毒蕈碱样乙酰胆碱受体，引起心动过缓、腺体分泌增加、肠蠕动增强等不良反应。因此，使用胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用时，必须同时给予毒蕈碱样乙酰胆

42、碱受体阻滞剂。 我国临床麻醉中使用的胆碱酯酶抑制药，仅为新斯的明，在国外还有依酚氯铵(edrophonium)。 新斯的明 neostigmine 【适应证】 用于手术结束时拮抗非去极化骨骼肌松弛药的残留肌松作用，用于重症肌无力，手术后功能性肠胀气及尿潴留等。 【注意事项】(1)以下情况慎用：甲状腺功能亢进和帕金森病等。 (2)拮抗非去极化骨骼肌松弛药时须与阿托品同时使用。 【禁忌证】 过敏体质者，癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及哮喘患者，心律失常、窦性心动过缓、血压下降 、迷走神经张力升高者。 【不良反应】 本品可致药疹，大剂量时可引起恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等，严

43、重时可出现共济失调、惊厥、昏迷、语言不清、焦虑不安、恐惧甚至心脏停搏。 【用法和用量】(1)拮抗肌松残留作用静脉注射0.040.07mg/kg，同时给予阿托品0.020.035mg/kg。 (2)重症肌无力患者常用量皮下注射或肌内注射一次0.251mg，一日13次。极量，皮下或肌内注射一次1mg，一日5mg。 (3)治疗手术后逼尿肌无力尿潴留：肌内或皮下注射，成人一次0.25mg，每46小时1次,持续23日。 (4)治疗手术后腹胀：成人一次量可增至0.5mg ，并定时重复给药，随时准备阿托品0.51mg静脉或肌内注射，防治心动过缓，阿托品可先用或同用。 【制剂与规格】甲硫酸新斯的明注射液，(1

44、)1ml0.25mg；(2)1ml0.5mg；(3)2ml1mg。 17.2.4围手术期镇静用药 在手术前(包括手术前夜)给予这些药物可减轻患者的恐惧与焦虑，在手术时可以缓解疼痛和增强随后应用的麻醉药的效果。还有一些药物用于提供一定程度的术前遗忘作用。可依据患者个体、手术性质、使用的麻醉药和其他情况如门诊手术、产科、复苏设施等选择用药。常规手术和急诊手术的用药选择也不尽相同。 儿童术前用药 如果可能，应首选口服给药，但并非能达到满意效果；特殊情况下可经直肠给药。 在注射部位应用局部麻醉药可有效缓解疼痛。 抗焦虑药(苯二氮卓类药)广泛地被用作术前用药。 苯二氮 类药物 苯二氮卓类药具有抗焦虑、镇

45、静和遗忘作用，适合作为术前用药。口服短效的苯二氮卓类药是最常用的术前给药方法。此类药物还可用于重症监护病房患者的镇静，尤其是需要辅助通气的患者。 苯二氮卓类药有时可致显著的呼吸抑制，因此需要相关的治疗设备；避免应用于重症肌无力患者，尤其是在围术期。地西泮：可产生轻度镇静和遗忘作用。它是长效药物，且代谢物具有活性，因此在给药后数小时可产生再次催眠作用。并不推荐围术期的儿童作常规使用，因其药效和起效时间不确定。 地西泮是成人牙科手术的有效抗焦虑药，但并不适用于儿童。地西泮作用持续时间长。夜晚给予地西泮可能在次日清晨仍有残余作用，应警告患者小心并避免驾驶。关于催眠药和抗焦虑药可见第1章-神经与精神疾

46、病用药。地西泮难溶于水，常用有机溶剂，静脉注射时可致疼痛，并增加静脉血栓发生几率(在注射后几日内仍不易察觉)。静脉注射用的乳剂刺激性较小，且几乎不增加静脉血栓发生几率。肌内注射可有疼痛，且吸收不稳定，不宜采用。地西泮也可经直肠给药，但并不是用于术前给药或镇静。 劳拉西泮：可产生更长时间的镇静作用，并具有显著的遗忘作用。它常用作大手术前夜的术前给药，术晨若手术开始延迟则可能需补充小剂量或者在手术当日早晨第一次给药。 咪达唑仑：是水溶性的苯二氮卓类药，静脉给药时可优先选择；其恢复快于地西泮。静脉大剂量应用或与某些其他药物合用时，咪达唑仑可产生深度镇静作用。本品注射速度宜缓慢，剂量应根据临床需要、患

47、者生理状态、年龄和配伍用药物情况而定。 地西泮：可产生轻度镇静和遗忘作用。为长效药物，且代谢物具有活性，因此在给药后数小时可产生再次催眠作用。但并不推荐儿童围术期常规使用，其药效和起效时间不确定，且可产生反常作用。 鉴于地西泮难溶于水，常用为有机溶剂，静脉注射时可致疼痛，并增加静脉血栓发生几率(在注射后几日内仍不易察觉)。地西泮肌内注射有疼痛，且吸收不稳定。静脉注射用的乳剂刺激性较小，且几乎不增加静脉血栓发生几率，但不适用于肌内注射。地西泮也可经直肠给药，但并不是用于术前给药或镇静。静脉注射可用于全麻的诱导和麻醉前给药。用法：(1)成人静脉注射或肌内注射用于静脉麻醉或基础全麻剂量为1030mg

48、。(2)老年人应使用最小有效剂量缓慢增量，以减少头晕、共济失调及过度镇静等反应。 (其他见第1章-神经与精神疾病用药)劳拉西泮：可产生更长的镇静作用，并具有显著的遗忘作用。它常用作大手术前夜的术前给药，手术当日清晨若手术开始延迟则可能需补充小剂量或者在手术当日清晨第一次给药。用于镇静及遗忘作用，术前用药。用法：口服成人，给药抗焦虑剂量为一次12mg，一日2-3次；镇静催眠剂量为睡前2mg。 (其他见第1章-神经与精神疾病用药)咪达唑仑 midazolam 【适应证】 麻醉前给药，全麻醉诱导和维持，椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药，诊断或治疗性操作(如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消化道内镜

49、检查等)患者镇静，icu患者镇静。 【注意事项】 (1)慢性肾衰、肝功能损害者慎用。 (2)本品不能用于孕妇。在分娩过程中应用须特别注意，单次大剂量注射可致新生儿呼吸抑制，肌张力减退，体温下降以及吸吮无力。 (3)本品可随乳汁分泌，通常不用于哺乳期妇女。 (4)以下情况慎用：体质衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病，或充血性心衰患者，若使用咪达唑仑应减小剂量并进行生命体征的监测。 (5)用作全麻诱导术后常有较长时间再睡眠现象，应注意保持患者的气道通畅。 (6)本品不能用6%葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合。 (7)长期静脉注射咪达唑仑，突然撤药可引起戒断综合症，推荐逐渐减少剂量。 (8)肌内注射或静

50、脉注射咪达唑仑后至少3个小时不能离开医院或诊室，之后应有人伴随才能离开。至少12个小时内不得开车或操作机器等。 (9)急性酒精中毒时，与之合用将抑制生命体征。患者可出现昏迷或休克，低血压的作用将延长；充血性心力衰竭可延长t1/2时间，增加容积分布23倍；出现肝功能损害。(10)老年人危险性的手术和斜视，白内障切除的手术中，可推荐应用咪达唑仑，但可能会有意识朦胧或定向障碍。 【禁忌证】 对苯二氮卓类药过敏者、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。 【不良反应】(1)麻醉或外科手术时常见的不良反应为降低呼吸容量和呼吸频率，发生率约为10.8%23.3%；静脉注射后，有15%的患者可

51、发生呼吸抑制。严重的呼吸抑制易见于老年人特别是长期用药的老年人，可表现为呼吸暂停，窒息，心跳暂停，甚至死亡。 (2)咪达唑仑静脉注射，特别当与阿片类镇痛剂合用时，可发生呼吸抑制，甚至停止，有些患者可因缺氧性脑病而死亡。 (3)长期用作镇静后，患者可发生精神运动障碍。亦可出现肌肉颤动，躯体不能控制的运动或跳动，罕见的兴奋，不能安静等。当出现这些症状时应当处理。较常见的不良反应有：低血压，静脉注射的发生率约为1%。急性谵妄、朦胧、失定向、幻觉、焦虑、神经质或腿不安宁等。此外还有心率加快且不规则、静脉炎、皮肤红肿、皮疹、过度换气、呼吸急促等。肌内注射局部硬块、疼痛；静脉注射后，静脉触痛等。较少见的症

52、状有：视物模糊、轻度头痛、头昏、咳嗽、飘飘然；手脚无力、麻、痛或针刺样感等。 【用法和用量】(1)注射肌内注射时用0.9%氯化钠注射液稀释。 静脉给药时用0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、复方氯化钠注射液液稀释。 (2)在麻醉诱导前2060分钟使用，剂量为0.050.075mg/kg肌内注射，老年患者剂量酌减；全麻诱导常用510mg(0.10.15mg/kg)。 (3)局部麻醉或椎管内麻醉辅助用药，分次静脉注射0.030.04mg/kg。 (4)icu患者镇静，先静脉注射23mg，继之以每小时0.05mg/kg静脉滴注维持。 【制剂与规格】咪达唑仑注射液 (1)1

53、ml5mg；(2)3ml15mg；(3)5ml5mg； 17.2.5.围术期镇痛药 围术期镇痛用药分为阿片类和非阿片类，前者用于术中和术后镇痛，后者为前者的术后镇痛替代药。在应用过程中应注意：老年、体弱一般情况较差者，用量应减少。年轻、体壮、情绪紧张、甲状腺机能亢进患者，镇痛药剂量可适当增加。小儿对镇痛药耐受量小，易引起呼吸抑制，其用量应依全身状态严格按体重计算。 17.2.5.1阿片类镇痛药 阿片类镇痛药主要用于术中和术后阻断伤害性刺激引起的疼痛和应激反应，已很少作为术前用药。术中给予阿片类镇痛药可以辅助区域阻滞，达到完善镇痛；可以减少全身麻醉药的用量，从而使麻醉后患者苏醒加快，且降低全身麻醉药的不良反应。但阿片类镇痛药减少吸入麻醉药是有封顶效应的。阿片类镇痛药不会使患者意识消失，可能产生呼吸抑制和肌肉僵直。术中可重复给予芬太尼或持续输注瑞芬太尼。长时间手术，特别是心脏手术宜选用舒芬太尼。瑞芬太尼起效迅速，作用时间极为短暂，长时间输注停药后，镇痛作用立即消失，须及时给予有效镇痛措施