全科医疗中的用药原则.ppt

1、全科医疗中的用药原则,三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院急诊科 波顺庆第一节 社区用药特点、误区与药物的作用,一、社区用药特点 1、常见病、多发病、慢性病为主。 2、全科化、大众化。 3、诊断性治疗。 4、因人而异施治。 5、药物知识的普及教育。,二、药物的作用与体内过程,（一）药物的作用 （1）治疗作用： 调节机体的生理功能 补充机体必需的物质 抑制或杀死病原微生物和寄生虫 （2）不良反应,不良反应,药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。,主要不良反

2、应,副作用 毒性反应 后遗反应 变态反应 继发反应 特异质反应 药物依赖性 致癌作用、致突变、致畸作用等。,（1） 副作用,一种药物常具多种作用，在正常的用法和剂量时出现与用药目的无关的反应为副作用。 一般较轻微，多为可逆性的机能变化，停药后很快消失，例如阿托品作为术前用药（麻醉前），目的是抑制腺体分泌，但术后的肠胀气、尿潴留则成为副作用。注射后心悸、口干也是副作用。,案例1：,某76岁男性退休职工，由于患冠心病，长期服用消心痛。一周前，患者感冒了，到诊所医生给其开了新康泰克，第二天患者感到症状缓解不理想，又加服感康（含扑尔敏），第三天感冒症状好多了，但令人难堪的是尿不出尿了，紧急送医院急诊科

3、插导尿管。,问题：,1、患者为什么尿不出来尿？与药物有关系吗？ 2、是什么药物导致患者尿不出来尿？ 3、针对这个患者治疗中的问题是什么？ 4、恰当的治疗应当是怎样？,高血压、感冒和前列腺肥大三者之间，在很多人看来是两件风马牛不相及的事，而且高血压和前列腺肥大都是老年人的常见病，感冒是所有人的高发病，但是有些心血管药物和感冒药会加重前列腺肥大，引起排尿更加困难，因此，社区医生在选择心血管药物前，要详细了解患者的前列腺有无肥大，肥大程度如何，以便更科学、合理地用药。 心血管病药物中有三类可以加重前列腺肥大。,一类药物是扩张血管药，这类药可以加重前列腺充血，使前列腺肥大更严重。如硝酸甘油、消心痛及等

4、就属于这类药物。 第二类药物是使尿道平滑肌收缩的心血管药物，这类药物可以加重尿道狭窄，排尿困难。主要是二氢吡啶类药，如人们较为熟悉的心痛定。 第三类药物是阿托品。阿托品对内脏平滑肌有较强的松弛作用，可使膀胱逼尿肌张力下降，引起排尿困难。老年人往往腹壁松弛，膀胱逼尿肌收缩力减弱，如再用阿托品则很可能引起或加重尿潴留。因此，有前列腺肥大的老年人最好不用阿托品。,对前列腺肥大的高血压患者可选择使用哌唑嗪、特拉唑嗪类药物。但这类药可引起体位性低血压，应格外注意。 对于有前列腺增生的患者，凡是影响膀胱逼尿肌及膀胱括约肌功能的药物，都可妨碍排尿过程，加重排尿困难的症状，甚至发生尿潴留。所以一些能使膀胱逼尿

5、肌松弛，加重排尿困难的药物都应当忌用。 忌用：平滑肌解痉药阿托品、颠茄、东莨菪碱、普鲁本辛等，三环类抗忧郁药多虑平等。 慎用：抗过敏药：苯海拉明、扑尔敏、非那根等，麻黄碱、肾上腺素、吗啡、美加明等。,（2） 毒性反应,是药物引起机体发生较严重的生理、生化机能异常或结构的病理变化的反应。 毒性反应可发生在人体各组织、器官。 毒性反应严重程度与药物剂量有关，剂量越大，毒性反应越强。 药品毒性反应造成的机能障碍和器质性病变在停药后恢复较慢，有的终身不愈。,案例2,江门高二女生命丧感冒药 剩药毒死两狗 一次普通感冒，却让18岁的江门女孩阮婉莹命丧医院。而悲伤母亲将女儿吃剩下的药喂给狗吃，两只狗竟很快死

6、了！家人艰难求证最终发现，在医生开的药中，竟然将两种本不应该合吃的药罗红霉素缓释胶囊与复方甲氧那明胶囊，开给了阮婉莹！ 2009年9月9日，广东省医学会下发医疗事故技术鉴定书，认定该医案构成一级甲等医疗事故，医方负次要责任。（据新快报报道）,案例3,某男婴，1995 年1 月29 日(生后第3 天) 因腹泻而在医院注射丁胺卡那霉素，用量累计为90 毫克，分天使用，出院后初期未发现明显异常。但出院1 年后检查发现其双耳听力已丧失，经多家大医院确诊为聋哑。 本例经医疗事故技术鉴定结论为不构成医疗事故。我国常用耳毒性药物临床使用规范公布后，家属乃以当初治疗不当为由，向当地法院起诉索赔各项损失170

7、余万元。一审判决医院赔偿71 万余元，后医院方不服提出上诉，二审维持原判。,（3） 变态反应（过敏反应）,是病人对药物的特殊反应。当药物或药物在体内的代谢产物成为抗原，引起人体内产生特异性抗体而发生的反应可造成组织损伤、功能紊乱。 主要表现为用药后皮疹、红斑、血管神经性水肿、哮喘、血清病综合症，甚至出现过敏性休克。,案例4,药物过敏致死构成重大医疗责任事故罪 此案为刑事自诉案件，自诉 人 为死者家属。患者鄂因患细菌性痢疾住市医院内科传染病治疗，入院后经口服磺胺、鲁米那、痢特灵等药物治疗，服药后当天即出现全身皮诊，即停药。主管医生陈，住院医师张均认为系药过敏性皮炎。但未在病历上作记录，未注明是何

8、种药医过敏，改用其它药物治疗，五天后病性好转，过敏性皮疹消失。,后因患者睡眠不好，夜班值班大夫给患者服用鲁米那0.06g，当日再度发生全身性皮疹，渗出严重，患者烦燥不安。 次日上午主管医师上班后，听取了夜班医师的汇报，又指示护士给患者肌肉注射鲁米那0.1g，以后病人皮疹加剧，全身红肿，大量炎性渗出物，体温39，病情危重，主管医师陈和住院医师张均未引起重视，也未追溯患者过敏根源。 直到家属探视时看到病人不好，急找陈、张大夫诊视，虽立即采取抢救措施，但为时已晚，终因药物过敏性休克，药物过敏性皮疹严重而死亡。,处理结果 本案在审理之前。经市医疗事故鉴定委员鉴定，鉴定结论为：医疗责任事故。 被告陈犯有

9、罪，处有期徒刑二年，缓刑二年。 被告张因医疗过失，判处训戒。,（4） 药物依赖性,是因反复用一种药品引起的人体生理或心理对药品的依赖状态，表现为强迫性需要连续或定期用药的反应或行为。因反复用某药品后机体达到了一种适应的状态，停药后原有症状出现并出现戒断症状不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉药品不合理应用时多见。,（5）继发反应,不是药品本身的效应而是间接结果。例如大量或长期使用广谱抗生素造成正常菌群失调而发生的二重感染（伪膜性肠炎、真菌感染）。,（6） 特异质反应,是个体对某些药物特有的异常敏感性引起。与药品的药理作用无关，和遗传有关。,1963年澳大利亚小儿病理学家雷耶博士的发现：有21例4个月

10、至16岁的病儿服用阿司匹林后突发急性精神、神经症状，在短时间内相继死亡。尸体解剖证实，脑水肿及肝、肾等脏器的脂肪沉积现象，后来人们便称此病为“雷耶氏综合征”。 雷耶氏综合征任何年龄均可发生，小儿发病率最高。尤其是患流感与水痘等病毒性传染病后，若用阿司匹林，约7天左右最易罹患此病。主要表现为不断呕吐、昏睡、抽动、烦躁不安等，严重者会昏迷、抽搐，甚至死亡。美国CDC报告，雷耶氏综合征病人的死亡率高达32。小儿患此病，病情严重者，会产生脑部损伤后遗症，出现智力低下、生长发育迟缓和运动障碍等现象。雷耶氏综合征的元凶是病毒，但阿司匹林起了推波助澜的作用。为防患于未然，16岁以下不得使用。,如何判断药品不

11、良反应,在用药后数秒钟数分钟内发生过敏反应。皮疹、灼热、胸闷、心慌、面色苍白、喉头紧塞、血压下降等。 在用药仅数分钟数小时内发生。固定性药物疹。多在皮肤粘膜交界处，痒、起疱、紫红。 在用药后半小时2小时内发生。恶心、呕吐、腹泻等。 在用药后12星期发生。多形性红斑、剥脱性皮炎。,停药后较长时间发生。链霉素等所致的耳聋常在停药6个月后发生，氯素等引起的再生障碍性贫血常在停药1年以上发生，而非拉西汀所致的肾、膀胱癌常在停药后数十年发生。,发生药物不良反应后应采取的措施,即刻停药，向医药专职人员咨询，到医院就医，使用药物等及时排除已使用的药物并保护有关脏器。 向省市药品监督管理部门或药品不良反应监测中心报告。个人作一记录，避免再次发生。,（二）药物的体内过程,1.吸收：药物由给药部位进入血液的过程。药物吸收的快慢受下列因素影响： （1）药物本身的理化性质 （2）给药途径 （3）其它 2.分布：药物吸收后随血液循环向全身分布的过程。,3.代谢：药物进入体内后，通过氧化、还原、