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文档简介

1、2020/9/7,1,创 伤,急诊医学教研室 何发明,2,2011.7.23甬温线特别重大铁路交通事故,死亡40人,200人受伤,3,2012年8月26日凌晨陕西省延安市境内发生的特大交通事故共造成36人遇难。,4,2012年8月20日,重庆市合川区路段发生一两车碰撞的交通事故,事故造成12人死亡1人受伤。,2020/9/7,5,6,热压伤,7,撕脱伤,8,压榨伤,2020/9/7,9,主要内容,概述 创伤的病理生理 临床表现 创伤的愈合 创伤的诊断 创伤的处理,10,定义,创伤是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤(广义)。 创伤是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏

2、或功能障碍(狭义)。,11,分类,按致伤因因素分类 烧伤 冷伤 挤压伤 刃器伤 火器伤 冲击伤 爆震伤 毒剂伤 核放射伤 复合伤(多种因素所致),2020/9/7,12,按伤后皮肤完整性分类 开放伤(皮肤破损) 擦伤、撕裂伤、刺伤、轧伤、切割伤、砍伤等。 根据伤道类型再分为: 贯通伤:既有入口又有出口者 盲管伤:只有入口没有出口者 切线伤:致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽 状损伤 反跳伤:入口和出口在同一点,13,闭合伤 (皮肤保持完整无开放性伤口) 挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折以及闭合性内脏伤等。,2020/9/7,14,按受伤部位分类 颅脑伤 颌面伤 颈部伤

3、胸(背)部伤 腹(腰)部伤 骨盆伤 脊柱脊髓伤 四肢伤,2020/9/7,15,按伤情轻重分类(批量伤员) 轻伤 主要是局部软组织伤,暂时失去作业能力,但可坚持工作,无生命危险,或只需要小手术者,伤员标记卡为绿色。,16,中等伤 主要是广泛软组织伤,上下肢开放性骨折,肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤,丧失作业能力和生活能力需要手术,但一般无生命危险。伤员标记卡为黄色。,2020/9/7,17,重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者。 如因窒息、心跳呼吸骤停、大出血和休克等造成伤员有生命危险,需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者,伤员标记卡为红色。,2020/9

4、/7,18,主要内容,概述 创伤的病理生理 临床表现 创伤的愈合 创伤的诊断 创伤的处理,2020/9/7,19,创伤后机体迅速产生局部和全身性防御反应,维持机体自身内环境的稳定。 轻微创伤 以局部反应为主,全身反应较轻或持续时间短。 严重创伤 局部反应重,全身反应明显且持续时间长。,20,局部反应,创伤性炎症反应 充血-血管扩张 渗出-白细胞(中性粒细胞、巨噬细胞)、纤维蛋白原纤维蛋白(填充) 细胞增生-成纤维细胞、肌纤维细胞、血管内皮细胞、其他细胞。 创伤性炎症有利于创伤修复。 炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈。,2020/9/7,21,全身反应,创伤性全身反应 是致伤因素作用于机体后引

5、起的一系列神经内分泌活动增强,并由此引发的各种功能和代谢改变的过程。是一种非特异性应激反应。,22,神经内分泌系统变化,疼痛、失血、失液等下丘脑-垂体肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴被激活大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素释出。 血容量减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活。,23,代谢变化,创伤后机体处于分解代谢状态,表现为基础代谢率增高,能量消耗增加,糖、蛋白质、脂肪分解加速,糖异生增加。 高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加、尿素氮排出增加(负氮平衡) 水、电解质代谢紊乱(水、钠潴留,钾排出增多,钙、磷代谢异常)。,24,免疫系统变化,创伤可影响机

6、体的免疫系统,出现免疫功能紊乱,主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面。,25,2020/9/7,25,主要内容,概述 创伤的病理生理 创伤的愈合 临床表现 创伤的诊断 创伤的处理,26,组织修复和创伤愈合,(一)组织修复的基本过程 局部炎症反应阶段: 在创伤后立即发生,常可持续35天。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解。目的是清除损伤或坏死的组织,为组织再生和修复奠定基础。,27,细胞增生分化和肉芽组织生成阶段: 成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移,分别合成、分泌组织基质(主要为胶原)和形成新生血管,并共同构成肉芽组织。,28,组织塑形阶段: 主要包括胶原纤

7、维交联增加、强度增加;多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解;过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等。,29,(二)创伤愈合的类型 一期愈合(原发愈合) 组织修复以原来的细胞为主,仅含少量纤维组织,局部无感染、血肿和坏死组织,再生修复过程迅速,结构和功能修复良好。,30,二期愈合(疤痕愈合) 以纤维组织修复为主,不同程度地影响结构和功能恢复。多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。,31,(三)不利于愈合的因素 感染 有异物或失活组织多 血液循环障碍 组织不能连接 如骨折制动不够;伤口裂隙过大、有死腔;组织层次对合不良等。,32,全身性因素 (1)营

8、养不良 (2)药物影响 (3)免疫力低下疾病的影响,33,2020/9/7,33,主要内容,概述 创伤的病理生理 创伤的愈合 临床表现 创伤的诊断 创伤的处理,34,创伤的临床表现,局部表现: 疼痛、肿胀、伤口、创面、运动障碍、器官功能障碍。 全身表现: 体温变化、循环和呼吸、尿量、体重及其他改变。,35,并发症: (1)感染:常见。 (2)休克 早期常为失血性休克,晚期由于感染发生可导致脓毒症,甚至发生感染性休克。 (3)脂肪栓塞综合征,36,(4)应激性溃疡 (5)凝血功能障碍 (6)器官功能障碍 急性肾功能衰竭、ARDS、心脏和肝功能损害等。,37,2020/9/7,37,主要内容,概述

9、 创伤的病理生理 创伤的愈合 临床表现 创伤的诊断 创伤的处理,38,创伤的诊断,询问受伤史 (1)受伤的情况 了解致伤原因可明确创伤类型、性质和程度。 了解受伤的时间和地点,以及受伤时的体位等。,39,(2)伤后表现及其演变过程 神经系统损伤: 有无意识丧失、持续时间及肢体瘫痪情况。 胸部损伤: 是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等。,40,腹部损伤: 最先疼痛的部位,疼痛的程度和性质及疼痛的范围扩大等情况。 伤后的处理情况: 包括现场急救、所用药物及采取的措施等,如使用止血带时间。,41,(3)伤前情况 是否饮酒,了解有无相关疾病如高血压、糖尿病、肝硬化、尿毒症、血液病等,是否长期使用糖皮质激素?

10、,42,体格检查 辅助检查 (1)实验室检查 (2)穿刺和导管检查 (3)影像学检查,43,2020/9/7,43,主要内容,概述 创伤的病理生理 临床表现 创伤的愈合 创伤的诊断 创伤的处理,44,创伤患者抢救的原则,生命支持 维持生命同时明确损伤及并发症 充分止血 防止进一步脑干及脊髓损伤 预防并发症,45,早期抢救的模式程序,3个阶段 院前急救、院内救治、康复治疗 3个要素 通讯网络、交通运输系统、抢救治疗专业组 3个环节 急诊室、手术室、ICU 4位一体 院前急救、急诊科、手术室、ICU的模式。,46,现代创伤救治的主要目的: 降低死亡率 减少并发症、后遗症 早期救命第一、治伤第二 “

11、三边原则”: 边抢险、边急救、边诊断,47,基础创伤生命支持 basic trauma life support, BTLS 高级创伤生命支持 advanced trauma life support, ATLS 后期生命支持:复苏和复苏后的加强治疗,防止继续损害 延续抢救治疗:个体化综合治疗 始终连续贯穿在整个救治过程中,48,快速有序,急救有效性:急救反应时间 标志:5min急救成功率 时间节点 10min 控制可控制的出血、控制气道 30min 有效的干预、控制休克 1h 开始确定性救命手术,49,10min,“白金十分钟” (EP10M emergency platinum 10 mi

12、ns) 1994年Shomaker 时间理念、高标准 减少和避免心脏停搏 在紧急事件发生的最初10min时间,是急救处置的关键,在期间进行急救,可大大缩短抢救时间、提高抢救成功率。,50,10min 到达医疗机构,医生紧急处理的最初10min 可控制的止血 解除气道梗阻 建立呼吸回路 建立静脉通路 实施相关的高级生命支持措施,51,链式流程复苏,判断生命、决定救治 气道控制和呼吸支持 循环大通道建立 查体、辅查 氧代谢监测指导控制内环境稳定 确定性救命手术 -环环紧扣的生存链,52,30min,抗休克30分钟 创伤后发生休克,机体早期代偿 (伤后约30min内)交感兴奋、体液重新分布,自体输液

13、。 机体创伤早期的保护性反应 休克控制时间要求: 失血、创伤性休克尽量在30min内得到控制,53,1hour,黄金1小时: 伤后1小时 伤后在院外、院内抢救的连续性基础上,提高生存率的最佳时间窗 防止窒息、控制出血 新黄金1小时: 指在手术室里的伤者出现生理极限 即体温不升、酸中毒、凝血障碍 (死亡三联征)之前的一段时间,54,(一)急救 复苏 通气 止血 包扎 固定 搬运,55,(二)进一步救治 判断伤情 按创伤分类方法分为三类 第一类伤员: 有致命性创伤如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸者,只能作短时的紧急复苏,就应手术治疗。,56,第二类伤员: 生命体征尚属平稳的伤员,如不会立即影响生命的刺伤,火器伤或胸腹部伤,可观察或复苏12小时,

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