《病理生理学》课件：第9、10、11、章

1、,休 克 一休克的概念 二休克的原因及分类 三休克的发生机制 四休克时细胞代谢改变及器官功能障碍 五各型休克的特点 六休克的防治原则,休克的概念,休克是机体受到各种有害因素作用之后所发生的，以组织有效循环血量急剧降低为特征。并导致各主要器官机能代谢紊乱和结构损伤的全身性病理过程。其典型的临床表现是面色苍白、四肢冰冷、大汗淋漓、血压下降、脉压减小、脉搏细速、呼吸加速、尿量减少。 休克的概念仍然在完善过程中。,休克的原因及分类,一按原因分类： 1 失血性休克失血、失液。发生与低血容量有关。 2 烧伤性休克烧伤。发生 早期：与疼痛及低血容量有关。 晚期：与继发感染有关。 3 创伤性休克创伤。发生与疼

2、痛与失血有关。 4 感染性休克（败血症性休克）感染。 发生与扩血管与缩血管物质释放有关。 5 过敏性休克过敏。发生与容量血管扩张有关。 6 心源性休克急性心力衰竭。发生与心输出量下降有关。 7 神经源性休克强烈的神经刺激。与剧烈疼痛有关。,二按起始环节分类： 失血性休克 1低血容量性休克 烧伤性休克 创伤性休克 感染性休克 有效循环量减少 2血管源性休克 过敏性休克 （发病的始动环节） 神经源性休克 3心源性休克（心输出量下降）,休克的发生机制,一休克发生的始动环节：有效循环血量减少。 要维持充足的有效循环血量。必须以赖心血管系统三个环节的功能正常： 足够的血量； 正常血管舒缩功能； 正常的心

3、泵功能； 二休克的分期与微循环的改变： 1正常微循环的调节：受局部产生的舒血管物质 的反馈调节。,2休克时微循环改变的分期：可分三期 休克早期（微循环痉挛期，缺血性缺氧期，代偿期）： 休克早期微循环的改变：全身小血管（小A、微A、后微 A、毛细血管前括约肌、微V、小V）持续收缩，其中主 要是毛细血管前阻力增加，直捷通路、A-V吻合支开放， 组织灌流减少，组织缺血，故称缺血缺氧期。 微循环改变的机制： 1）交感肾上腺髓质系统； 2）休克时体内产生的其他体液因子。 微循环改变的代偿意义： 1）容量血管收缩自身输血； 2）“自身输液”作用； 3）血流重新分布； 4）心肌收缩力增强，减轻血压下降。 休

4、克早期的临床表现：,P127图8-3,休克期（微循环淤血期，淤血缺氧期，失代偿期）： 休克期微循环的改变：休克持续到一定时间，血管床对儿 茶酚胺的反应性降低，微血管扩张，但血流缓慢，红细胞 血小 板聚集，白细胞滚动帖壁，血液粘滞性增高，微血流 流态改变，血液淤滞，称淤血缺氧期。 微循环淤滞的机制： 1）平滑肌对儿茶酚胺敏感性降低。 2）局部代谢产物增多。 3）肠源性细菌入血。 4）血液流变学改变。 休克期失代偿的表现： 1）有效循环血量锐减，BP 2）血浆外渗，有效循环血量进一步减少 休克期的临床表现：,P128图8-4,休克晚期（微循环衰竭期）： 形成DIC及重要器官功能衰竭 DIC的形成：

5、1）成因：a.血液粘滞性增高 ； b. 血液流变学改变； c. 酸中毒； 2）DIC的影响：a. 回心血量减少； b. 微循环功能进一步紊乱； c. 出血致血量进一步减少； d. 栓塞及器官功能衰竭。 重要器官功能衰竭 此期称难治性休克或不可逆性休克,一休克的发生机制： 1 回顾：50年代 60年代 70年代 80-90年代 2 发病机制：从三个方面进行讨论 神经机制： 致休克因子 有效循环血量 BP 压力感受性反射 交感- 小A收缩，外周阻力增加 小V收缩，循环血量增加 BP 肾上腺髓质系统兴奋 心肌收缩力及心率增加 代偿 血流重新分布 保证心脑血供,体液机制：参与休克发生的体液因子 儿茶酚

6、胺： 致休克因子 有效循环血量 交感-肾上腺髓质系统兴奋 小A收缩 受体 小V收缩 儿茶酚胺 血流重分布 微循环障碍并代偿 受体 A-V吻合支开放 心肌收缩力增强 肾素血管紧张素系统： 致休克因子 有效循环血量 肾素 血管紧张素 血管收缩（代偿意义不大）, 血管加压素： 致休克因子 有效循环血量 ，晶体渗透压 视上核 加压素 抗利 尿及缩血管（代偿） 心肌抑制因子： 休克 缺血缺氧 氧自由基 溶酶体膜脂质过氧化 溶酶体 分解 释放 组织蛋白酶 分解 组织蛋白 心肌抑制因子 ：抑制心 肌 收 缩力 血栓素A2： 休克 缺氧、酸中毒 血小板聚集 合成 血栓素A2 ： 缩血管、 促使血小板聚集 血小

7、板活化因子： 休克 白细胞、巨细胞、肥大细胞、血小板 合成 PAF ： 增强 血小板聚集，促进白细胞趋化，增强血管通透性，促进血浆外渗, 细胞机制： 致休克因子 细胞损伤 休克 通过三条途径： 环磷酸腺苷（Camp）减少： 休克 缺氧 ATP 5-核苷酸酶 cAMP：细胞对内分泌激素 的反应性减弱 细胞因子的生成与失放：介导细胞损伤 氧自由基的产生： 黄嘌呤 休克 缺氧 黄嘌呤氧化酶 氧自由基 细胞损伤 单核-巨细胞、中粒细胞（呼吸爆发） 氧自由基,休克时细胞代谢改变及器官功能障碍,一. 细胞代谢障碍： 供氧不足，ATP 1. 原因 钠泵失灵，钠水内流，致细胞水肿及高血钾 局部酸中毒 细胞凋亡

8、 细胞膜的变化 2. 表现 细胞损伤 腺粒体的变化 溶酶体的变化 二. 重要器官功能衰竭： 1. 急性肾功能衰竭-休克肾 原因：肾灌流不足 初期：功能性肾功能衰竭 晚期：器质性肾功能衰竭 表现：少尿，氮质血症，高钾，酸中毒,三. 急性呼吸功能衰竭休克肺 1. 原因及机制：休克原始动因 补体-白细胞-氧自由基 损 伤呼吸膜 2. 表现：肺充血水肿、血栓形成、肺不张、肺出血、胸膜出血。 四. 心功能衰竭： 早期： 心功能不受影响（由于代偿）。 血压 冠状血流 心肌缺氧 心功能 心率加快 舒张期缩短 供血时缩短 心功能 晚期： 交感-肾上腺髓质系统 耗氧 心急缺氧 心功能 酸中毒、高钾 心肌收缩力

9、心功能 MDF释放,各型休克的特点,一. 感染性休克(中毒性休克，败血症性休克) ： 高动力型休克 血流动力型特点：高排低阻型 临床表现：暖休克 低动力型休克 血流动力型特点：低排高阻型 临床表现：冷休克（交严重） 二. 过敏性休克：属型变态反应 特点：早期即为淤血缺氧期，无缺血缺氧期。 三. 心源性休克： 心输出量降低所致 低排低阻型（少数） 低排高阻型（多数） 四. 低血容量性休克：具备休克的典型特点。 五. 神经源性休克：由于血管运动张力丧失，血管床容量增加所致。,第十章 弥散性学管内凝血(DIC),DIC：不是疾病，而是某些疾病伴有的、以广泛血管内凝血和 出血倾向为特征的中间发病环节或

10、并发症。其主要特征 为凝血功能失常。 第一节 弥散性学管内凝血的原因和机制 引起DIC的原因和机制总结起来有以下特征 一.引起DIC的原发病： 1.大多数合并DIC的疾病与血管内皮细胞和(或)组织损伤有关。 常见的有产科意外、血管内溶血、败血症等； 2.如果以上疾病合并低血压、酸中毒、缺氧和休克，则更容易 引起DIC；,3.凝血系统、纤溶系统、激肽系统和补体系统的激活可以引起 DIC。 二.大量组织因子入血启动外源性凝血系统： 外科手术、严重创伤均可引起大量组织因子释放入血。 三.凝血因子被激活，启动内源性凝血系统： 病毒等很多因子均可引起血管内皮细胞损伤，暴露胶原f 与凝血因子接触并激活(接

11、触激活或固相激活)；另外因子 和活化因子a也可以在激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶的 作用下水解成碎片，后者进一步激活(酶性激活或液相激 活)。 四.红细胞或白细胞大量破坏： 红细胞破坏释放ADP，激活血小板；红细胞膜内磷脂也有 促凝作用；白细胞中含有大量促凝物质，在受损后，可释放 入血 。,五.血小板被激活： 内毒素、免疫复合物等均可激活血小板，促使血小板凝集、 粘附，被激活的血小板可进一步释放促凝物质，使血小板活 化，结果形成微聚体。 六.某些酶可直接激活凝血系统： 动物毒素、蛇毒、蛋白水解酶均可激活某些凝血因子，如 、等，引起凝血。 七.内皮细胞受损： 内皮细胞在治病因子的作用下损伤，启动内

12、源性凝血系统。 八.蛋白C缺乏或活性下降： 蛋白C是肝脏所产生的一种蛋白质，其与血栓的形成或DIC 均有关(灭活因子a和a，有抗凝作用)。当肝脏损伤时， PC水平可降低；TNF可以降低VEC对血栓调理蛋白的表达， 使PC活性下降。,九.纤溶活性的改变： 在DIC时，血浆纤溶酶原及其抑制物的水平低，而纤维蛋 白降解产物(FDP)水平高。表明纤溶系统广泛活化，故纤溶系 统活性的降低及升高在DIC发生时起重要作用。 第二节 影响DIC发生发展的因素 一.单核吞噬细胞系统功能受损： 单核吞噬细胞系统具有吞噬及清除循环血液中的凝血酶、 其它促凝物质、纤维蛋白、纤溶酶、FDP及内毒素等物质的作 用。因此，

13、此系统功能障碍，会促使DIC的形成。 二.肝功能严重障碍： 正常肝脏能合成纤维蛋白原、凝血酶原、因子、 等；又可灭活活化了的因子a、a、a等；还能合成具 有抗凝作用和纤溶作用的物质。当肝功能障碍时。,三.血液高凝状态： 妊娠三周开始，孕妇血中的血小板及多种凝血因子增多， 4个月以后趋于高凝状态，到妊娠末期最为明显。故产科意 外，易发生DIC。 酸中毒时，肝素的抗凝活性减弱，而凝血因子的活性升 高。故酸中毒是导致DIC发生的重要诱因之一。 四.微循环障碍： 严重微循环障碍时，血流淤滞，血细胞聚集，是促成 DIC的因素。 五.不恰当的应用纤溶抑制剂(6氨基己酸、PAMBA)； 六.其它： DIC的

14、发生可能与病人当时的微血管功能状态有关；还可 能与促凝物质进入血液的数量、速度和途经有关。,第三节 DIC的发展过程(分期)及分型,一.分期：典型者可分三期 1.高凝期：凝血系统被激活，凝血酶含量增多，表现为血液高 凝状态。实验室检查：凝血时间及复钙时间缩短， 血小板粘附性增强。 2.消耗性低凝期：由于微血栓的形成，凝血因子及血小板因消 耗而减少，有出血表现。实验室检查：血小板数减 少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量减少，出 血时间、凝血时间及复钙时间缩短延长。 3.继发性纤溶亢进期：在凝血酶及因子a的作用下，纤溶酶原 活化素被激活，又有FDP的形成，他们均有很强的 纤溶和抗凝作用，表现十分

15、明显得出血。实验室检 查：FDP增多，凝血酶原时间延长等。,二.分型： 1.按DIC发生快慢可分三型 急性型：DIC可在几小时或12天内发生；临床表现明显， 常以休克和出血为主。 亚急性型：DIC在数天内逐渐形成，表现介于急慢性之间。 慢性型：发生比较缓慢，各种异常表现均轻微或不明显，临 床诊断较困难，常以某器官功能不全的表现为主。 2.按DIC代偿情况可分三型 在DIC发生发展过程中，血浆凝血因子与血小板不断消耗， 但骨髓和肝可通过增加血小板和血浆凝血因子的生成而起代 偿作用。 代偿性：凝血因子与血小板的消耗与生成基本上保持平衡， 可无明显临床症状，实验室检查无明显异常。主 要见于轻度DIC

16、。,失代偿性：凝血因子与血小板的消耗超过生成，患者出血、 休克等表现明显，实验室检查血小板及纤维蛋白 原等凝血因子均明显减少。主要见于急性DIC。 过渡代偿性：机体的代偿功能较好，凝血因子及血小板的生 成迅速，甚至超过消耗，出血和栓塞症状可不明 显。主要见于慢性DIC或DIC恢复期。 局部DIC？ 第四节 DIC时功能代谢变化及临床表现 一.出血： 出血特点：多部位严重出血倾向，表现皮肤瘀斑、呕血、便 血、咳血、尿血等。 出血机制：1.凝血物质减少； 2.纤溶系统激活；,二.低血压及休克： DIC时，由于微血管中有广泛的微血栓形成，致使回心血 量不足；再者心肌受损，心输出量减少，血压下降或发生

17、休 克。 DIC与休克互为因果，形成恶性循环。 三.器官功能障碍： DIC时，各器官均可有出血及血栓形成，阻塞相应部位的 血流，造成实质器官的局灶性坏死，使器官功能发生障碍。 四.贫血： 在DIC病人，可见到一种特殊类型的贫血，即微血管病性 溶血性贫血。其特点：除具有溶血性贫血的一般特点外，外 周血涂片中发现裂解细胞，即细胞碎片。 发生原因？,第十一章 缺血再灌注损伤,缺血再灌注损伤具有两重性：多数情况下，缺血后再灌注， 使组织器官功能得到恢复，损伤的结构得到恢复，患者病情好 转、康复。但有时缺血后再灌注，不仅不能使组织器官功能恢 复，反而加重组织器官的功能障碍和结构损伤，这种现象称缺 血再灌

18、注损伤。 心脏在缺血的基础上恢复血流后组织损伤反而加重，甚至 发生不可逆损伤的现象，称心脏再灌注损伤。 第一节 缺血再灌注损伤的原因和影响因素 一.原因：常见原因有 1.组织器官缺血后恢复血液供应；,2.一些新的医疗技术的应用； 3.心脏外科体外循环后； 4.其它； 二.影响因素： 1.缺血时间：缺血时间长短与再灌注损伤是否发生及严重程度 有关。一般情况下，缺血时间越长，损伤越严重(缺 血2040分钟再灌注可逆性损伤期；4060分 钟不可逆损伤期)。 2.侧支循环：缺血后侧支循环易形成，不易发生再灌注损伤。 3.对氧的需求程度：对氧需求高者易发生再灌注损伤。 4.电解质浓度：Na、Ca2增高可

19、诱发再灌注损伤；K、 Mg2有保护作用。,第二节 缺血再灌注损伤的发生机制,目前认为，自由基的作用和细胞内Ca2超负荷是缺血再灌 注损伤的重要机制。 一.自由基的作用： 自由基的概念、分类及作用： 1.概念：自由基是指外层轨道上有单个不配对电子的原子、原 子团和分子的总称。自由基可分 氧自由基：由氧诱发的自由基。如O2-、OH、 1O2 等；H2O2 不是自由基，但氧化作用很强，故H2O2和氧自由基通 称活性氧。 脂性自由基：氧自由基与多聚不饱和脂肪酸作用后生成的中 间代谢产物。如L、LO、LOO等。 自由基的性质极为活泼，特别是其氧化作用强。故有强 烈的引发脂质过氧化作用。,氧自由基在缺血再

20、灌注时生成增多的机制： 1.黄嘌呤氧化酶的形成增多： 黄嘌呤氧化酶(XO)是由黄嘌呤脱氢酶(XD)转化而来的，这 两种酶主要存在于毛细血管内皮细胞内。 正常情况下只有10以XO形式存在，90以XD形式存在； 缺血时，XD大量转化为XO；组织中次黄嘌呤大量堆积； 再灌注时，养分子增多，大量的XO催化大量的次黄嘌呤转 化为黄嘌呤，进而转化为尿酸，在这两步转化中，都产生大量 的氧自由基。 2.中性粒细胞的作用：在缺血再灌注时，大量的中性粒细胞 被激活，耗氧量增加(称呼吸爆发)，所摄取的氧大部分经细 胞内的NADPH和NADH氧化酶的作用，形成氧自由基，原 本用来杀灭微生物，但在此时，可损害组织。,3

21、.线粒体：由于缺氧、缺血、ATP减少，使Ca2在细胞内堆积， 并进入线粒体增多，干扰线粒体功能，氧利用障碍，经单 电子还原为氧自由基，使自由基增多。 4.儿茶酚胺增多：缺氧时，交感肾上腺髓质系统兴奋分泌大 量儿茶酚胺，儿茶酚胺氧化能产生氧自由基。 氧自由基在缺血再灌注损伤中的作用： 由于氧自由基有极为活泼的性质，所以它能够和各种细胞 成分(膜磷脂、蛋白、核酸)发生反应，造成损伤。主要表现在 以下方面 1.缺血再灌注损伤时，自由基引发的脂质过氧化反应增强， 使膜受体、膜蛋白和离子通道的脂质微环境改变，引起它们 功能障碍。 2.缺血再灌注损伤时，自由基引发膜脂质过氧化作用，使胞 浆、胞膜蛋白及某些

22、酶可胶联成大的聚合物，使其丧失活性， 结构改变，整个细胞功能丧失。,3.缺血再灌注损伤时，自由基还能使细胞核内的染色体畸变、 核酸碱基改变或DNA断裂。 4.缺血再灌注损伤时，微粒体及质膜上的脂加氧酶及环加氧 酶被激活，催化花生四烯酸代谢，血栓形成增加，前列腺素 形成减少，造成微循环障碍。 二.钙超负荷： 实验证明，细胞内钙浓度与细胞受损程度呈正相关。细胞 内钙过量堆积，可引起组织器官严重的功能和结构障碍。 缺血再灌注时，细胞内Ca2超负荷的机制： 1. NaCa2交换：酸中毒激活HCa2交换及NaCa2交 换， Ca2内流，形成超负荷。 2.细胞膜通透性增高： Ca2激活磷脂酶，使膜磷脂降解，通透 性增高，大量Ca2进入细胞内，加重细胞 内Ca2超负荷。,3.线粒体功能障碍：由于缺血，线粒体肿胀，功能受损，ATP 减少，造成细胞内钙超负荷。 4.儿茶酚胺增多：刺激、受体，引起钙内流增加，细胞内 Ca2超负荷。 Ca2超负荷引起再灌注损伤的机制： 不清，可能与下列因素有关 1.线粒体功能障碍：肌浆网摄Ca2，消耗大量AT