（参考课件）第一季度护理不良事件汇总分析.ppt

1、2016年第一季度护理不良事件 汇总分析报告,护理部,1,主要内容 一、2016年第一季度不良事件汇总分析 二、与2015年同期不良事件发生例数对比分析 三、第一季度压疮（院内、院外）发生例数汇总分析 四、与2015年同期压疮发生例数对比分析,2,3,类别,例数,月份,2016年第一季度护理不良事件汇总,4,2015年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件例数统计,5,2015年度护理不良事件柏拉图,第一季度不良事件柏拉图,6,2015年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件（药物2例）,1、患者高*，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨

2、基葡萄糖胶囊，药房发错药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药，疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。 2、患者娜*，以“胆囊炎、失眠”为诊断入院，患者自述头痛，医嘱开具苯磺酸氨氯地平片1盒，口服每天一次，每次一片（5mg），办公班护士未打印发药单，直接将用法写在药盒上，交给实习生发药，实习生告知患者每日一次服用11片，患者服药两分钟后医生查房发现，给予口服催吐多次，吐出胃内容物，患者病情稳定。,7,2015年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（一）,原因分析： 1、护士执行医嘱未严格遵守三查七对制度； 2、护士缺乏责任心，未认真履行工作职责； 3、缺乏安全意识，带教不严格

3、； 4、节假日工作松懈。(排版、医嘱查对本、责任护士、责任分工、 外勤拿药、办公班核对),整改措施：(口服药单、看服道口) 1、护士长立即组织全科护士就此事件讨论、分析； 2、所有护士严格按照岗位职责工作，不可懈怠。 3、科室选定经验丰富的高年资护士严格带教； 4、护士长加强科室的管理，尤其是重点时段的工作质量。,8,2015年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（二）,原因分析： 1、护士简化工作流程、责任分工不明确； 2、责任护士未认真履行职责，未做到对病人的全程护理； 3、带教不严格。,整改措施： 1、要求护士执行医嘱时严格遵照工作流程进行； 2、责任护士严格按照岗位职责认真分管自己

4、管辖的患者的治疗和护理工作； 3、带教老师严格带教，不得让实习护生单独操作； 4、护士长加强质控，尤其是重点环节的工作质量。,9,2015年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件:输液（中心静脉、外周静脉、动脉）,患者邓*，诊断为“脑梗死”，主治医生2月17日17:55下达医嘱呋塞米20mg静脉注射，2月18日查对医嘱时发现责任护士未执行医嘱，遂通知医生，取消医嘱，严密观察病情变化。 (其它) 1、手术室护士术前准备时发现妇产科包内有两把无齿卵圆钳，随即通知供应室。 2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。 3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立

5、即通知供应室。 4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。,10,2015年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（一）,原因分析： 1、护士责任心不强，打包时未按照要求认真核对器械种类及数量。 2、各班次未认真落实专科查对制度； 3、供应室专科知识欠缺。,整改措施： 1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。,11,2015年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（二）,原因分析： 1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写

6、记录）。,整改措施： 1、以此事件为警示案例在全科展开学习； 2、要求护士认真执行各项医嘱，制度、流程落实到位； 3、提高护士的责任心，认真落实每天的医嘱查对工作； 4、护士长加强各环节的质控。,12,2015年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件（标本1例）,1、患者占*、男、29岁，以“肺结核”收住，次晨护士为患者采血后，将生化管内血液摇晃过度，导致溶血，凝血四项采血管内血液与抗凝剂未充分混匀，导致血液凝固，护士为患者再次抽血，增加了患者的痛苦，延误了检查结果。,13,2015年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（一）,原因分析： 1、低年资护士对采集血标本的知识缺乏，注意事项

7、未掌握； 2、科室培训不到位，护士技术不熟练。（采血管）,整改措施： 1、加强低年资护士的培训，规范抽血流程； 2、护士长加强监管，不定期考核。,14,2015年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件（病人坠落1例）,1、患者冯*、女、85岁，2016年3月20日12:00以“气短原因待查”入院，患者MFS分值为70分，护士使用防护栏，给予警示标牌，防跌倒告知书，并逐条宣教，患者家属知晓并签字，3月21日9:05家属离开病床送标本至标本放置处，患者不慎坠床，导致眉骨处66cm血肿，CT检查未见其它损害。,15,2015年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（一）,原因分析： 1、床档安

8、装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；,整改措施： 1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。,16,2015年度护理不良事件柏拉图,第一季度护理不良事件（跌倒1例）,1、患者阿*,2016年3月18日18:00以“高血压病”为诊断入院，3月27日12:00如厕时不慎摔倒，立即通知主管医生、护士长，进行相关检查，发现患者右侧股骨头骨折。,17,2015年度护理不良事件柏拉图,原因分析及整改措施（一）,原因分析： 1、护士未根据患者病情做出正确的评估； 2、护士对

9、防跌倒告知不到位； 3、病区卫生间无防跌倒设施。,整改措施： 1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成患者的入院评估， 2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；,18,2015年度护理不良事件柏拉图,不良事件发生月份分布,不良事件发生时间段分布,19,2015年度护理不良事件柏拉图,不良事件发生科室分布,20,2015年度护理不良事件柏拉图,21,2015年度护理不良事件柏拉图,与上年度同期不良事件发生例数对比分析,350%,22,2015年度护理不良事件柏拉图,23,2015年度护理不良事件柏拉图,总况： 2016年第一季度共发生压疮7例。 1、本季度无院内难免压疮发生。 2、院外发生压疮7例（1月份3例、2月份2例、3月份2例）,24,2015年度护理不良事件柏拉图,共性发生原因： 1、无自主活动能力，长期卧床； 2、家属缺乏相关的防护知识，家庭护理不周； 3、营养不良。 整改措施： 1、建立床头卡，定时