呼吸系统疾病临床医学概论课件.ppt

1、呼吸系统疾病,呼吸系统组成,呼吸道Respiratory tract 鼻Nose 咽Pharynx 上呼吸道 upper respiratory tract 喉Larynx 气管Trachea 下呼吸道lower respiratory tract 支气管Bronchi 肺,左右主支气管的区别：前者细而长，后者短而粗，走行较直，经气管坠入的异物多进入右侧。两肺外形不同，右肺宽而短，左肺狭而长。左肺斜裂由后上斜向前下，将左肺分为上、下两叶。右肺的斜裂和水平裂将右肺分为上、中、下三叶。,胸膜The Pleura,胸膜是一层光滑的浆膜，覆于肺的表面、胸腔内面 分脏、壁两层,胸膜腔pleural ca

2、vity,胸膜腔：指脏、壁胸膜在肺根处相互移行，二者之间形成的左、右两个封闭的、呈负压的胸膜间隙 特点： 负压 少量液体,呼 吸 respiration,机体与外界环境之间的气体交换过程。,呼吸环节：外呼吸、气体在血液内运输、内呼吸。,呼吸系统的生理意义,呼吸系统respiratory system由呼吸道和肺组成。通常称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道。肺由实质组织和间质组成，前者包括支气管树和肺泡；后者包括结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等。呼吸系统的主要功能是进行气体交换，即吸入氧，排出二氧化碳。肺还具有内分泌功能，具有合成和分泌5羟色胺、降钙素基因相关肽（calci

3、tonin gene related peptide，CGRP）等胺类和多肽类激素。,呼吸系统疾病流行病学,由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化因子、生物因子吸入以及人口年龄老化等因素，使近年来呼吸系统疾病如肺癌、支气管哮喘的发病率明显增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下（40岁以上人群中超过8%）。肺结核发病率虽有所控制，但近年又有增高趋势。肺血栓栓塞症已经构成了重要的医疗保健问题，肺动脉高压近年来也日益受到关注。肺部弥漫性间质纤维化及免疫低下性肺部感染、艾滋病等疾病发病率日渐增多。传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征，SARS）、禽流感、中东呼吸综合征等疾病导致病死率也不断升高。,影响呼吸

4、系统疾病的主要相关因素,感染性疾病 上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、肺结核,阻塞性疾病：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等,点击添加标题,呼吸系统疾病,呼吸系统疾病分类,肺循环疾病：肺心病、肺栓塞等,肺部肿瘤：原发性支气管肺癌等,弥漫性肺疾病：间质性肺疾病、自身免疫性疾病,呼吸窘迫 呼吸衰竭,呼吸系统症状,常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 呼吸困难。,咳 嗽,急性咳嗽气管、支气管炎 慢性咳嗽，秋冬加重COPD 体位性咳嗽支扩或肺脓肿 咳嗽伴胸痛肺炎 夜间干咳咳嗽型哮喘 刺激性干咳肺癌 进行性加重伴气急肺纤维化，肺癌,咳 痰,大量黄脓痰支扩，肺脓肿 铁锈色痰肺炎链球菌肺炎 红棕色胶冻样痰肺炎克雷白杆

5、菌肺炎 脓痰伴恶臭大肠杆菌肺炎 粉红色泡沫痰肺水肿 咖啡样痰肺阿米巴病 果酱样痰肺吸虫病,咯 血,最常见于： 肺癌 肺结核 支气管扩张 另外： 肺血栓栓塞症 肺水肿 肺炎 急、慢性支气管炎,胸 痛,当肺部疾病累及壁层胸膜时则会发生胸痛 胸痛伴高热肺炎 胸痛伴咯血肺癌、肺血栓栓塞症、肺炎 胸痛伴呼吸困难肺癌、肺血栓栓塞症、气胸、肺炎等 持续性胸痛肺癌 突然胸痛气胸 下侧胸痛胸膜炎、胸腔积液 需注意与心绞痛、腹腔疾病相鉴别,呼 吸 困 难,可表现在呼吸节律、深度、频率等方面的变化。可分为吸气性、呼气性和混合性，还可分为急性和慢性。 急性肺炎、气胸、胸腔积液 慢性COPD 夜间发作左心衰 反复发作哮

6、喘 不明原因肺血栓栓塞症 吸气性喉头水肿，异物，大气道肿瘤 呼气性哮喘 混合性结核,概念,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。是呼吸道最常见的一种感染性疾病。,三种主要临床表现,鼻粘膜 充血水肿,咽充血,咽痛、 低热、畏寒,咽痒或灼热感、喷嚏、鼻塞流涕,典型症状,体 征,普通感冒,喉部充血 水肿,局部淋巴结轻度肿大和触痛,若有咽痛常提示细菌感染、咳嗽少,咽痒或灼热感，咽痛不突出,典型症状,体 征,病毒性咽炎、喉炎,颌下淋巴结肿大 有压痛,咽部明显充血 扁桃体肿大 表面有黄色分泌物,头痛、全身不适等中毒症状,起病急，有畏寒高热、咽痛明显,典型症状,体 征,细菌性咽

7、-扁桃体炎,病毒及其 抗原测定,细菌培养,血象,辅 助 检 查,Content 03,Content 02,Content 01,起病较急，根据不同的临床类型有相应特点,症状体征辅助检查,诊 断 要 点,肺部检查无异常,血象检查特点,检查及治疗,分 型,临床表现,起病急，畏寒、高热、头痛、乏力、眼结膜炎、全身肌肉酸痛等中毒症状明显。,单纯型 胃肠型 肺炎型 中毒型,血常规、病毒分离、血清学检查 隔离，对症、抗病毒及支持治疗等,流行性感冒：由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，通过接触和空气飞沫传播。,鉴 别 诊 断,01,02,治疗原则和药物治疗要点,对症治疗,抗感染治疗,抗菌药物,抗病毒药物,一

8、般无需抗病毒治疗,青霉素、第一代头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类等,常 用 药 物,中 药,具有清热解毒和抗病毒的中药,预防感冒的措施,接种流感疫苗 避免接触感冒患者 避免置身于感冒病原体污染的环境中 加强在公共场所的自我防护（洗手和戴口罩） 注重家居环境的空气质量 通过锻炼和采取保健措施提高自身的抗病能力 积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病 注意膳食平衡，多饮水、多食果蔬，生活规律，避免受凉和过度劳累。,概念,肺 炎,肺炎是指肺实质（包括终末气道、肺泡腔及肺间质等）的炎症，有肺毛细血管充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润，乃至肺实变等病理改变。,1,2,3,1.大叶性肺炎 2.小叶性肺炎

9、3.间质性肺炎,解 剖 分 类,病 因,细菌性肺炎 肺炎球菌 金葡菌,真菌性肺炎 白色念珠菌,病毒性肺炎 流感病毒 腺病毒,其他病原体 立克次体,非典型病原体 所致肺炎 军团菌 支原体,: ,分 类,肺 炎,患病环境,社区获得性 CAP,医院获得性 HAP,: ,分 类,肺 炎,临床表现,肺炎链球菌肺炎,咳嗽咳痰 铁锈色痰,体 征,肺炎链球菌肺炎,肺实变体征：叩诊浊音，触觉语颤增强，可闻及支气管呼吸音。,消散期闻及湿罗音,炎症直接蔓延到胸膜，出现胸痛或胸腔积液体征,如高热或体温不升、血压下降、四肢厥冷、脉细弱及神志改变等,并发症,胸膜炎,脓胸,感染性休克,心包炎、脑膜炎、关节炎等,痰涂片 痰培

10、养,胸片 肺CT,血象,辅 助 检 查,肺部X线早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症阴影或实变影，肋膈角可见少量胸腔积液。消散期，炎性浸润逐渐吸收。,突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰,典型的肺实变体征,胸部X线：肺叶或肺段分布的大片炎症阴影或实变影,血象：白细胞升高 中性粒细胞百分比多在80%以上,痰涂片及痰培养：有助于病原学诊断,诊 断 要 点,02,治疗原则和药物治疗要点,抗生素治疗,支持治疗,03,并发症处理,01,抗生素治疗,青霉素为首选,对症支持治疗,并发症处理,卧床休息，进食 易消化、有营养的食物。高热患者以物理降温为主，氧疗。,如胸

11、腔积液、脓胸，可排流引脓,概念,肺 结 核,肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统常见的慢性传染病，其病理特点主要是结核结节、干酪样坏死及空洞形成。,肺结核的病原菌为人型结核分枝杆菌,病原学及流行病学,传染源：排菌的肺结核患者的痰液。,流行特征 高感染率。高患病率。高耐药性。死亡人数多。递降率低。患病者以中青年居多。地区患病率差异大,临 床 表 现,体 征,典型者局部小量湿罗音，叩诊略浊。,临 床 分 型,原发型,慢性纤维空洞型,血型播散型,浸润型,痰结核杆菌检查,结核菌素实验,影像学检查,其他,辅 助 检查,X线检查是诊断肺结核的常规首选方法。病变特点多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段

12、，呈多态性：浸润、增殖、干酪、纤维钙化病灶。,结核菌素试验,诊 断,诊断程序： 1.可疑症状患者的筛选 可疑症状:咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经。有肺结核接触史或肺外结核表现。 2.是否为肺结核 凡X线检查肺部发现异常阴影者，需进一步检查确定。 3.有无活动性 活动性胸片通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解、空洞或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状为无活动性。 4.是否排菌 痰菌阳性者为传染源。 5.是否耐药 6.明确初、复治,原则,药物,初治方案,复发方案,早期、联合、适量、规律、全程,全杀菌剂：异烟肼、

13、利福平；半杀 菌剂：链霉素；吡嗪酰胺；抑菌剂：乙胺丁醇,2HRZE/ 4HR,根据药物敏感试验选择方案,治 疗 和 预 后,化学药物治疗（化疗）,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性发展，与气道和肺组织对香烟等有害颗粒或气体的异常慢性炎症反应有关。,定义,COPD将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病 脑血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺结核 胃癌,WHO Global Burden of Disease study,肺功能

14、下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降,健康状况恶化,死亡,气流受限,COPD：一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆并呈进行性加重的疾病,Agusti. Respir Med 2005;99:670-682. Agusti et al. ERJ 2003;21:347-360. Bernard et al. AJRCCM 1998;158:629-634.,与COPD相关的危险因素,长期大量吸烟,长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体,感染因素：病毒、细菌、支原体,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),其他：年龄、免疫功能紊乱、气道高反应性,临 床 表 现,气短或 呼吸困难,喘息和胸闷

15、,慢性咳嗽 咳痰,咳嗽通常是最早出现的症状,初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。,少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,咳 嗽,这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。,早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,呼 吸 困 难,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多 。,合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,喘息和胸闷不是COPD的特异性症状。,咳痰 喘息 胸闷,部分患者特别是重度患者有喘息 。,体 征,视: 桶状胸、呼吸运动减弱。 触: 触觉语颤减弱或消失。 叩: 过清音、心浊音界缩小或叩

16、不出、肺下界和肝浊音界下移。 听: 呼吸音减弱、呼气延长、 心音遥远、肺部干湿啰音。,肺功能的检测指标,第1秒用力呼气容积 （FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量 用力肺活量（FVC）：你呼出气体的最大容量,肺功能是判断持续气流受限的主要客观指标。 吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC%40%,COPD严重度的肺功能分级,辅 助 检 查,肺含气量增多 两肺野透亮度增强、 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直 肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长,血 气 分 析,轻度: 正常 进展: PaO2，PaCO2正常或 型呼吸衰竭、呼碱 严重: Pa

17、O2，PaCO2 型呼吸衰竭、呼酸,急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,脓痰，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长,低电压,血常规,心电图,痰培养,实验室和其他检查,并发症,自发性气胸 呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病,怎么判断是否患了慢性阻塞性呼吸疾病？,COPD诊断标准,暴露于危险因素 烟草 职业 室内外污染 家族史,肺功能测定,症状、体征 呼吸困难 咳嗽 咳痰,GOLD2009., COPD分为稳定期和急性加重期,COPD鉴别诊断,诊断,鉴别诊断要点,慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病（通

18、常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,支气管扩张,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚,肺结核,所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史,治 疗,（一）稳定期治疗,治 疗 方 案,患者教育和自我管理,按需使用支扩剂,祛痰药,规范吸入糖皮质激素,长期家庭氧疗,根据病情的严重程度而采取相应措施,自我管理的重要内容,1 避免接触有害气体或颗粒,5 预防感冒,2 健康饮食,3 劳逸结合,4 缓解压力,戒烟是自我管理的第一步,戒烟对患有COPD或者家族患者

19、COPD的朋友来说显然是非常重要的。,研究证明“一手、二手、三手烟”的危害同样巨大，应引起我们的高度重视,科学使用药物,支气管扩张剂,糖皮质激素,减轻炎症和缓解症状：咳、痰、喘,抗生素,治疗COPD的呼吸道感染,按需使用支气管舒张剂 在专科医生指导下规范使用糖皮质激素 合理使用抗生素 个体化调理治疗方案,支气管扩张剂,支气管扩张剂是控制气流受限的中心药物 松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流受限症状 吸入治疗是最佳选择 支气管扩张剂按需或规律给药以减轻症状 规律吸入长效支气管扩张剂进行治疗较短效支气管扩张剂更有效、安全,支气管扩张剂的分类,支气管扩张剂,抗胆碱能类药 长效和短效,2受体激动剂

20、 长效和短效,茶碱类药,选药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用,长效：噻托溴铵 短效：异丙托溴铵,抗胆碱能类药,常用药物,短效：特布他林、沙丁胺醇 长效：沙美特罗、福莫特罗,2受体激动剂,常用药物,科学使用糖皮质激素,吸入性的糖皮质激素是治疗支气管哮喘的核心药物，但并不作为COPD治疗的首选药物（但近年来有早期COPD就使用此类药物的倾向）。 全身使用糖皮质激素一般适用于重症哮喘和COPD患者以及急性加重的患者，全身使用激素不适宜长期使用。 吸入使用糖皮质激素的潜在危险是：鹅口疮（真菌感染）、舌痛、声嘶等，全身使用糖皮质激素的潜在危险是：免疫抑制、代谢紊乱、机会菌感染等。 长效吸入型支气管舒张剂联合吸入型皮质激素已经成为支气管哮喘和COPD治疗的共同首选,进行长期家庭氧疗提高生存率 经鼻导管吸入氧气， 流量1.02.0 升分钟， 吸氧持续时间15 小时/天,吸 氧 治 疗,治 疗,（二）急性加重期治疗 1.确定急性加重期的原因（最多见的原因是细菌或病毒感染）及病情严重程度。 2.支气管扩张剂 3.低流量吸氧 4.抗生素 5.糖皮质激素 6.祛痰剂