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文档简介
1、,妊娠高血压疾病的治疗 胎儿状况的监测及评价 产科出血致低血容量休克的治疗 全国妇产科医师诊疗技术高研班,妊娠高血压疾病 (Hypertensive disorders in pregnancy) o妊娠期高血压(gestational hypertension) o先兆子痫(preeclampsia) o子痫(eclampsia) o慢性高血压并先兆子痫(preeclampsia superimposed on chronic hypertension) o慢性高血压并妊娠(chronic hypertension),妊娠高血压疾病的病理生理 o全身小动脉痉挛外周阻力增加血管内皮损伤血管通透
2、性增加体液、蛋白渗漏 o脑、肾脏、肝脏、心脏、血液、胎盘,妊娠高血压疾病的凶险性 o母体:易猝死! n 心衰(左心衰、肺水肿) n 肝肾功能衰竭 n 产后循环衰竭 n 胎盘早剥,三衰竭,n 脑出血 n DIC,三出血,o胎儿:所有能想到的风险都存在,临床监测要点 o血压、脉搏、呼吸(持续心电监护) o尿蛋白(定量、定性)、尿量 o肝肾功能、电解质、血糖 o血常规、凝血功能 o眼底 oECG o胎儿监护(B超、胎监),临床处理要点 o卧床休息 o硫酸镁解痉 o降压药物的使用 o监控并发症,硫酸镁应用关键点 o治疗的目的:抗惊厥,不适于降压 o应用的时机: n 重度子痫前期,预防惊厥 n 临产后
3、n 产后24小时内,硫酸镁应用关键点 o应用方案: n 负荷量4-6g iv n 1-2g/h维持 n 每日总量25g o副作用监测: n 呼吸、尿量、腱反射,监测镁离子浓度 o正常1.3-2.6mg/dl o治疗浓度4-8mg/dl o膝腱反射消失8-10mg/dl(中毒开始) o嗜睡10-12mg/dl o呼吸麻痹15-17mg/dl o心跳骤停30-35mg/dl,降压药使用关键点 o应用时机 n 收缩压160mmHg或170mmHg n 舒张压110mmHg n 平均动脉压140mmHg o药物选择原则 n 口服降压药不能控制到目标血压时改静脉 n 不影响胎盘血流 n 对胎儿无毒性影响
4、,口服降压药 o钙通道阻滞剂: n 硝苯地平 10mg po q4-8h o -受体阻滞剂: n 拉贝洛尔 100mg 3/日 o-受体阻滞剂:,一线降压药,n 美托洛尔:有心衰者禁用,晚孕期禁用 oACE-I:孕期禁用,静脉用降压药酚妥拉明 o作用机制: -受体阻滞剂 o适应症:重度高血压 o禁忌症:血容量不足;低血压休克;对酚妥拉明过敏 o注意事项:发生低血压,酚妥拉明的具体用量表,液体总量(ml) 酚妥拉明(mg) 输液速度(ml/h),501012-30,50206-15,50304-10,50403-7.5,原则:约40ug/min开始,每5分钟监测血压,每次上调量10ug/min,
5、直至目标血压,最大剂量:200mg/24h,平均139ug/min。,静脉用降压药硝普钠 o 作用机制:扩张全省小动脉及小静脉,减轻前后负荷。 o 适应症:急性左心衰首选;高血压危象。 o 禁忌症:血容量不足;低血压休克;严重肝肾功能不全。 o 注意事项:避光;4小时更换;血压;尿量;电解质;终止妊娠前勿超过24小时;重度妊高征伴肝肾功能明显损害者慎用。 o 中毒表现:精神症状,低血压,胃肠道症状。,硝普纳用法:,液体总量(ml) 酚妥拉明(mg) 起始滴速(ml/h),250503,50500.6,o 液体可用5%GS或0.9%NS。 原则:约10ug/min开始,每5分钟监测血压,每次上调
6、量10ug/min,直至目标血压,最大剂量:100mg/24h,平均400ug/min。,o在降压过程中,强调硫酸镁和钙通道阻滞剂不同时用,二者有协同作用,易致胎死宫 内、母体心跳骤停。 o关于扩容:在不了解心脏的情况下,不主张扩容。要扩,最好慢慢给白蛋白扩容,每小时1-2g,边扩容边利尿。,胎儿状况的监测与评价 o 胎儿状况指妊娠晚期胎儿宫内安危即有无缺氧,缺氧可从轻度到中度甚至发展到酸中毒,严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。 o 发生在孕期多为慢性缺氧,常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。 o 发生在产时多为急性缺氧,如脐带意外,也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致
7、酸血 症。,存在的现实问题 o诊断过度: n 剖宫产首位原因,约占1/5,其中1/2无缺氧体征 o诊断不及时: n 围产病率,死亡率高,胎儿缺氧的原因 o 母血含氧量不足或母血容量不足 o 胎盘循环障碍及功能不全: n 胎盘阻力:宫缩过强或不协调宫缩,宫腔内静止压力,如25mmHg时胎儿会缺氧。 n 绒毛间隙血流量:正常时血流速500ml/分,当血流量300ml/分时,供给胎儿氧仅48ml/分;如100ml /分时,供氧仅16ml/分,将发生严重缺氧,甚至死亡。,胎儿缺氧的原因 o 胎盘有效面积减少: n 胎盘肿瘤、胎盘梗塞。 o 胎儿胎盘循环障碍: n 脐血管通畅性受阻 n 胎儿心脏结构或功
8、能异常 o 其他因素: n 产程异常,不恰当的助产技术,产妇全身的异常情况。,诊断 o国内外尚无统一标准,原因是: n 监测手段的利用不平衡 n 各种现有的监测手段均存在假阳性和假阴性 n 判断结果存在很大的差异,取决于个人的经验。 o诊断应根据监测结果综合临床全面分析。,产前监测的项目 o胎动计数 o羊水 o胎心监护NST、OCT o生物物理评分 o超声多普勒,胎动计数 o强有力的胎动是胎儿健康的可信指标,胎动不活跃或减少时需用其他客观方法评估。 o胎动过少的标准不统一,胎动果品也无确切界限,精确计数有一定的困难。胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。 o重要的是指导孕妇重视胎动,熟悉
9、自身的胎动规律特点。,羊水量 o胎尿与肾结构和功能有关 o肾功能与血流灌注及感染等有关 o羊水过少: n 孕中期:注意泌尿系畸形,必要时做染色体检查 ;死亡率95% n 孕末期:作为慢性缺氧的一个指标。,羊水量 o羊水过多 n 胎儿畸形 n 血糖异常 n TTTS n 胎儿贫血,心衰 n 宫内感染(梅毒,肝炎等),羊水量测定的间隔,o Lagrew 10000次AFI测定:,n 8cm,4天内羊水过少发生率0.5%; o Wing n 8cm,4天内羊水过少发生率1.7%; n 41周,每周AFI下降25% o 因此,一般认为:AFI8cm可1次/周,如41周或AFI8cm应2次/周。,羊水性
10、状 o足月妊娠羊水胎便污染率12-22% n 胎便污染和胎儿缺氧有一定关系 n 胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟 n 脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强 o新生儿窒息率3-10% o羊水中胎便是胎儿的有害环境,而未必是先前已有损害。,胎心监护NST o1997年NICHD有关胎心监护会议上确定的NST开始孕周及判断标准: o反应型是指: n 32周, 15bpm,15Sec,2次/20min。 o一定要做够40min才能下无反应型的诊断。,NST预测价值 o反应型 产前胎死宫内发生率3-10,特异度90%,敏感度平均50%,能较好除外有缺氧可能的胎儿,不能很好检出已有缺氧的胎儿,尤其慢
11、性缺氧。 o结论:NST用作产前监护是可行的,但不应作为单独的筛查手段,还应避免个人的判断误差。,胎儿生物物理评分 o五项指标(NST、AF、FBM、FM、FT),即反映胎儿中枢神经系统的功能状态,也反映慢性缺氧的有无。 o一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7%,假阳性率1.5。 o缺点:时间至少30分钟或以上,需熟练的专业人员操作。,脐动脉S/D不同孕周的变化,孕周10th%50th%90th%,242.73.54.75,282.413.024.97,302.433.043.86,322.272.733.57,342.082.523.41,361.962.353.15,381.8
12、92.243.10,401.882.222.68,411.932.212.55,脐动脉S/D不同孕周的变化 o结论: n 32周,S/D36周,S/D2.5。,可疑宫内窘迫的处理建议(ACOG) o改变体位:可纠正仰卧位低血压,并可缓解脐带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图型的改变,使之保持在最合适的体位,不限于左侧卧位。 o停止缩宫素点滴,缓解过强的宫缩,改善子宫胎盘血氧供应,即使在等待剖宫产时有条件也应给予子宫松弛剂,如单次静脉推硫酸镁4g或静脉用安宝,。 o立即阴道检查除外脐带脱垂。,可疑宫内窘迫是的处理建议(ACOG) o纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压,可适当给予升压药。 o立即通
13、知麻醉师和助产士,做好紧急分娩的准备。 o在手术室皮肤消毒前应始终注意胎心变化,可用电子胎心监护仪连续监护或用间断听诊。 o有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏的药品和器械。 o母亲吸氧,最好采用高流量纯氧面罩法间断给氧。,胎儿窘迫的不适当处理 o葡萄糖 n 静推,5-10%,仅用于缺氧早期。正常有氧代谢时葡萄糖通过酵解生成为CO2和H2O,并释放大量能量, CO2和H2O通过胎儿循环予以清除。胎儿缺氧时转为无氧代谢,产生能量远远降低,而丙酮酸、乳酸清除速度很慢代谢性酸中毒。胎儿血糖8.25mmol/L时,PH,乳酸,16.5mmol/L时产生严重酸中毒。 n 50%的糖尤其20g/h对胎儿
14、很不利,剖宫产时限制在5-6g/h,自然分娩10g/h。,胎儿窘迫的不适当处理 oNaHCO3 n 当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。胎盘功能不全时,HCO3-通过胎盘缓慢,尤其脐血流受阻时给药达不到纠酸的目的。 o呼吸兴奋剂 n 提高胎儿氧耗,减少缺氧的耐受性,同时易有羊水吸入。,胎儿窘迫的不适当处理 o阿托品 n 微血管扩张剂,可干扰血液的再分配,增加心率,增加心肌的耗氧和能量消耗,易造成快速性心律失常和窦房性心律失常。 o氨茶碱 n 有抑制宫缩,增加胎盘血流量的作用,还可促进肺泡表面活性物质产生。 n 对呼吸有兴奋作用,增加呼吸运动,增加氧耗和羊水吸入。,胎儿窘迫的不适当处理 o纳络
15、酮-麻醉药拮抗剂 n 只用于麻醉剂所致的呼吸抑制(目前分娩前4小时有麻醉药使用史) n 用量:每次0.1mg/Kg,静脉或缓慢肌注,0.5-1.0h重复。,产科出血致低血容量休克的治疗 o病因治疗 n 产科出血原因(五T) o Tone:子宫收缩发力(占70%) o Trauma:宫外孕、产道裂伤、子宫破裂 o Tissue:胎盘前置、早剥、植入、残留 o Thrombin:凝血物质缺乏、DIC o Tummor:宫颈癌、绒毛膜上皮癌,o产科出血以产后出血为多。 o产后出血定义: n 2006年ACOG定义:24小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产1000ml。(以前是:产 后24小时内出血5
16、00ml)。 n 国内仍用旧标准。,宫缩乏力性出血 FIGO/ICM2006年行动规范) oHAEMOSTASIS n H寻求帮助 n A生命体征和出血量的评估和复苏 n E明确原因、准备药物和血源 n M按摩子宫 n O注射缩宫素,多种途径给前列腺素(直肠、肌肉、子宫肌层),宫缩乏力性出血 FIGO/ICM2006年行动规范) oHAEMOSTASIS n S转运到手术室,双手法按压子宫 n T宫腔填塞 n A加压缝合 n S子宫血流阻断(结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉) n I介入治疗:子宫动脉栓塞 n S次全或全子宫切除术,容量复苏 o目的:维持心脏足够前负荷,满足组织灌 注、最大限度
17、减少组织低灌注时间,减少再 灌注损伤。 o目标:血压正常、尿量正常、电解质正常、血浆渗透压正常,血红蛋白维持在80- 100g/L,血浆蛋白25-30g/L。,初始复苏时液体的选择 o晶体液和胶体液的争议仍然存在。 o目前多数学者认为可用晶体与胶体3:1的液体,胶体液可选第三代贺斯(羟乙基淀粉)-万汶,可减少对凝血功能的影响,容量效应好,利于组织灌注,能维持4-6小时,可从肾中排除,减少内皮细胞肿胀。最大用量50ml/Kg.24h。,初始复苏时液体的选择 o 糖水:不主张用!I分泌下降,血糖升高。高血糖致脑损伤、高渗。 o 0.9%NaCl:最多不超过1500ml,高Cl酸中毒。 o 林格液:
18、部分进入组织间隙,血管内留存少,致水肿。只在复苏初期用。 o 低右:不超过1000ml,可加重凝血功能障碍。,输血标准 o产后出血时HgB降到60g/L,HCT降到 24%,为改善氧输送应输血。 o目标: HgB 90-100g/L,HCT 30% 。 o400ml血可使HgB上升10g/L,HCT上升3%。,凝血物质的补充 o当DIC消耗性低凝阶段,或出血40%血容量时会发生稀释性凝血病理。 o输入新鲜冰冻血浆250ml可提升纤维蛋白原150mg/dL及其他凝血物质。一般10- 15ml/kg才有用。 o冷沉淀物除无凝血XII因子外与血浆同效。一般1-1.5u/10kg才有用。,凝血物质的补充 o血小板之际50ml可提升血小板5000- 8000109/L。 o凝血酶原复合物400单位可补充纤维蛋白原、凝血酶原。 o纤维蛋白原:成本高。,各种补容的比例(参考),失血量 晶体胶体血液,20可用晶体液,也有学者认为未休克可用胶体液,20
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