高血压宣教-肾友会-(透析间期血压).ppt

1、如何有效平稳降压 及透析低血压与高血压的防治,肾内科,什么是血压,血压 血液在血管中流动，对血管壁产生一定的压力,什么是高血压,收缩压 140毫米汞柱 舒张压90毫米汞柱 即称为高血压,老年高血压特点,波动大 收缩压增高明显 易发生体位性低血压 临床症状少，易被忽视,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 38页,血压昼夜节律异常,交感神经过度兴奋,尿毒性代谢产物 缺血性代谢产物,化学性感受器,钠水潴留,容量负荷过多,局部肾素-血管紧张素系统激活,非对称性二甲基精氨酸清除,NO合酶受抑制,NO合成,血管内皮细胞和小管上皮

2、细胞产生ET-1,肾脏清除胰岛素减少,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,肾小球内“三高”,肾小球硬化,肾小血管硬化,组织缺血,肾小管萎缩、间质纤维化,CKD,高血压与CKD的关系,高 血 压,Arch Intern Med 1993;s76-s71,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：140 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,Bi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Cl

3、inica Chimica Acta 387 (2008) 128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧,Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49,慢性肾脏病(CKD)特点: 进行性进展,心血管事件是CKD患者首位死亡原因,患者比例(%),10,20,40,60,死于心血管疾病,死于肾衰竭,58%,19%,超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney

4、 Disease: Evaluation, Classification, and Stratification Shulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.,常规透析患者85%以上伴有高血压,Am J Med 2003; 115:291,美国 2003 n=2535,14%,86%,正常血压,高血压,新加坡 2004 n=997,12%,88%,正常血压,高血压,HD患者中高血压发生率,Agarwal R et al. Am J Med. ，2003,N=2173 HD患者中血压发生率86%，血压控制率30%,透析患者

5、血压控制状况,CKD 2-4期, n=317,临床CKD 4-5期; n=329,糖尿病 CKD 2-4期, n=73,75%,控制不佳,控制理想,71%,56%,44%,29%,25%,加拿大 金士顿,高血压对透析患者的危害,损害残余肾功能及其他靶器官 是透析患者死亡率的主要预测因子 是心血管并发症增加的独立影响因子,荟萃分析：降压治疗降低透析患者死亡率,Lancet Published Online February 26, 2009,透析患者心血管事件风险增加9倍以上,心血管死亡风险,Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (2)

6、, 97-100,2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,是不是血压降的越低越好呢,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9, 110,110-119,120-129,130-139,140-159, 160,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,Jafar TH et al. Ann Int Med 2003; 13

7、9: 244-252,相对危险 RR,事件发生率 ( % ),SBP mmHg,ONTARGET研究者对肾脏结果的解释,The ONTARGET Investigators Lancet 2008; 372: 547-53,广泛的低血压发作可能导致不良肾脏事件的发生，因为ONTARGET研究的受试者来自于肾脏自我调节功能本来已经降低的人群。 2007 ESH/ESC高血压指南指出：偶发的低血压事件会增加重要器官缺血的风险,降压过快过低有损肾功能 优质降压平稳长效很重要,HD合并高血压的病理生理学,钠及容量负荷(控制干体重，控制Na摄入) 血管收缩活性增加 RASS系统激活（RASS系统阻滞剂）

8、 交感神经兴奋（-blocker） 内皮素，内源性洋地黄 NO，Bradykinin ，ANP 血管弹性下降,HD合并高血压病理生理学,细胞内钙负荷增加 甲旁亢 高钙透析液 含钙磷结合剂及VitD的应用 透析对降压药物的清除 ESAs的使用,从最低剂量开始，起效后适当增加剂量 （特别是老年人） 应用一种药物有效但不能达到目标值时，宜加用另一类型的降压药物，而不是加大第一种药物剂量，目的是减少不良反应 如果一种药物疗效很差或耐受性差，应加用另一类型降压药物，不宜加用同类的第二种药物 宜选用具有24小时降压作用的长效药物，以提高患者的依从性，达到平稳降压，减少血压的波动,药物治疗,降压原则,郭冀珍

9、，介绍常用降压药联合用药的组合 郭冀珍，从ASCOT研究看循证医学指导降压联合用药方案,肾衰竭血液透析时如何调整用药,CRF时CCB的用量调节,氨氯地平 3550/50 100% 100% 100% 10% 非洛地平 1014/2124 100% 100% 100% 1% 硝苯地平 45.5/57 100% 100% 100% 10%,药物 半衰期（h） CRF时剂量调节 （从肾排泄率） （正常/尿毒症） GFR50 5010 10,肾衰竭血液透析时如何调整用药,ACEI类药物蛋白结合率偏低，除福辛普利及贝那普利外均需透析后追加剂量 ARB、CCB类药物血浆蛋白结合率均高，透析后均无需增加剂量

10、,长效CCB:显著减少冠心病合并肾功能异 常患者临床事件,50,100,150,200,250,300,卒中和TIA,确诊的心衰,硝苯地平,对照组,P0.05,P0.05,256,186,86,120,临床事件发生例数,NDT:2008 CCB降低血透患者死亡率,全因死亡率,心血管事件,NDT，2008：Nov;23(11):3605,（N=251）,INSIGHT试验 拜新同使心脑血管事件下降50%,34,17,0,10,20,30,50%,预期心脑血管事件,拜新同治疗组的心脑血管事件,心脑血管事件 (例数/1000人年),Brown MJ, et al. Lancet 2000, 356(

11、9227):366-372,氨氯地平不被透析清除透析高血压患者无需调整剂量,氨氯地平药物浓度（ng/ml),Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,这是一项前瞻性、开放研究，共入17名接受透析治疗的高血压患者，4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/天治疗30天。第15天时同时测定血液及透析液中的药物浓度。结果显示，透析液中的药物浓度仅为0.12ng/ml,几乎不被透析清除。,5.94,0.12,同期血药浓度,同期透析液 药物浓度,NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量联合治疗方案更有效提高血压达标率,

12、J hypertens. 2005; 23: 445-453.,80,100,120,140,160,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,ABPM，mmHg,小时,收缩压 舒张压,Monterroso V. H et al. Advances in Therapy 2000;17(2) 117-131,科素亚 50mg(n=93） 缬沙坦 80mg(n=94）,Siegel D, et al. JAMA, 1997, 287: 1745-1748,结论：小剂量合用优于单药加量,CCB与ACEI联合应

13、用的临床试验结果,降压效力相加或加强，即使在应用亚降压剂量时也可出现降压反应 更好地发挥各自的优点，抵消彼此的缺点，减少用量，加强疗效,1.透析低血压及其处理,透析中低血压（intradialysis hypertension）是指患者在血液透析过程中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%。,临床表现： 轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。 重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。,1.透析低血压及其处理,1.透析低血压及其处理,如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位；

14、 快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤； 吸氧，改善心肌功能； 降低透析机温度，提高透析钠浓度； 如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量； 高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品； 若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药； 严密观察病情变化，必要时终止透析治疗。,应急处理,1.透析低血压及其处理,防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周3次，每次不少于3小时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间 防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液。

15、 促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液钠浓度配合超滤曲线。 维持或增加周围血管阻力：低温透析（35C）；调整降压药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前30min口服。,预防,血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)是指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善。 目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg

16、。,2.透析高血压及其处理,2.透析高血压及其处理,透析液Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后 透析对降压药物的清除,发生原因,2.透析高血压及其处理,超滤过度,有效血容量下降,肾脏灌注减少,肾素分泌增加,血管紧张素原,AngI,强收缩血管物质,收缩,血压升高,AngII,ACE,2.透析高血压及其处理,含服硝苯地平、卡托普利等。 对严重高血压者可用硝酸甘油5100ug/min静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳50mg加入5%葡萄糖500ml静脉点滴，滴速（0.51ug/kg.min）根据血压调整。 避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析。 调整透析液钠浓度，采用低钠透析液。 应用地西泮。 调整EPO的用量,应急处理,2.透析高血压及其处理,控制基础血压，联合应用多种降压药物 提高患者依从性，加强患者日常自我监护。 避免体重过快增长，保持合适的干体重。 避免过多过快超滤。 采用低钠透析。 避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值。,预防,小 结,降压药物应选择长效制剂：提高依从性 尽量选择不被透析清除的药物，如选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量 联合治疗：联合应用可增加疗效，减少副作用 有效平稳降压、