β受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰课件幻灯.ppt

1、1,受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭,解放军总医院 李小鹰,2,内 容,受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制 受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据 受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验,3,受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制,4,受体阻滞剂治疗慢性收缩性心力衰竭应用机制,慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制。这就是应用受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。,5,人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体 1、 2 和 1 正常人体左或右室， 1与2受体之比为： 7080

2、% : 2030% 衰竭心脏，由于1受体选择性下调，2受体占3540%, 1受体上调，因而最后衰竭心脏 1 : 2 : 1受体之比约为2 : 1 : 1,6,心衰患者交感神经系统激活,7,受体阻滞剂在心衰治疗中的作用,受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于心衰 受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低；但长期治疗（3个月）则可改善心功能，增加LVEF；治疗4 -12个月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转 这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应” 受体阻滞剂是一

3、种药物可产生生物学治疗效果的典型范例，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑,8,Eichhorn EJ, JCF. 2000;6(suppl 1):40-46.,受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响,9,受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据,.,10,循证医学指导临床实践,迄今已有20个以上受体阻滞剂、安慰剂对照随机试验 入选者均有收缩功能障碍（LVEF 35%45%），NYHA分级主要为、级，也包括病情稳定的级和心梗后心衰患者 试验结果一致显示： 在应用ACEI和利尿剂的基础上，加用受体阻滞剂长期治疗能改善临床状况和左室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下降36% 提示同时抑制二种神经内分泌系统

4、可产生相加的有益效应,11,受体阻滞剂,慢性心衰的一线治疗,改善生存 降低住院率 改善 NYHA 心功能分级和生活质量 预防猝死,12,受体阻滞剂治疗心衰的主要试验,13, 受体阻滞剂治疗心肌梗死后并发心衰,美托洛尔对照组 (n=1990)(n=2001) 145217 (7.2%)(11.0%),治疗期间总死亡率,(MERIT-HF，3991病人),最大规模的经典临床研究,14,MERIT-HF：总死亡率,The MERIT-HF Study GroupLancet 1999;353:2001-7,随访时间（月）,15,MERIT-HF：心脏性猝死,随访时间（月）,The MERIT-HF

5、Study GroupLancet 1999;353:2001-7,16,MERIT-HF：心力衰竭引起死亡,The MERIT-HF Study GroupLancet 1999;353:2001-7,17,MERIT-HF亚组研究丰富：心梗后亚组,Janosi A,Ghali JK,Herlitz J,et al.Am Heart J 2003;146:7218.,18,MERIT-HF亚组研究丰富：合并高血压亚组,* 至首次事件的时间,J Card Fail. 2002 Feb;8(1):8-14,19,MERIT-HF亚组研究丰富：糖尿病亚组,Deedwania P, et al. A

6、CC 2002,20, 受体阻滞剂在心力衰竭中的主要终点,CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999;353:9-13; Colucci W S. Circulation 1996;94:2800-6 (U.S. Carvedilol) MERIT Study Group. Lancet 1999;253:2001-6; Packer M. Circulation 2002;106:2194-9 (COPERNICUS),p0.0001vs 安慰剂,p0.001vs 安慰剂,p=0.0062vs 安慰剂,p=0.00013vs 安慰剂,

7、34%,48%,34%,35%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,CIBIS-II,US Carvedilol Study,MERIT-HF,COPERNICUS,风险下降（%）,21,在心衰患者中进行的受体阻滞剂试验对死亡率的影响,受体阻滞剂,更差,更好,1.0,0.5,0.75,总计,0.91,CIBIS II研究,MERIT研究,BEST研究,0.67,0.68,0.64,0.74,过去的研究,哥白尼研究,0.65,Resolvd研究,荟萃分析包括 15,202 名患者 2,243名死亡,22,其他受体阻滞剂在心衰治疗中未被证实,并非所有受体阻滞剂都可用于慢性心衰 !

8、,慢性心衰治疗中经证实的三种受体阻滞剂： 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛,23,受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验,.,24,受体阻滞剂应用要点,慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者 (LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用受体阻滞剂 NYHA 级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用 应在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂 起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量,慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:107

9、6-95,25,受体阻滞剂应用要点,清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者主观治疗反应来确定剂量 受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。从极小剂量开始，每24周剂量加倍 。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片 症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药,慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95,26,

10、受体阻滞剂在大规模对照研究中应用 的剂量和滴定方式,ESC Guidelines for the Diagnosis and treatment of CHF (Update2005),27,推荐受体阻滞剂制剂与剂量,慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95,28,受体阻滞剂禁忌证,支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60次/分)、度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器) 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用,慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95,29,受体阻

11、滞剂不良反应监测,低血压：含受体阻滞作用的受体阻滞剂易发生，一般于首剂或加量的24-48小时内发生，常无症状 ，重复用药后可自动消失。 液体潴留和心衰恶化： 起始治疗前，应确认患者已达到干重状态 。 如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量,以达到临床稳定 。 如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用 。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用受体阻滞剂。 必要时可短期静脉应用正性肌力药。,慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95,30,受体阻滞剂不良反应监测,心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中

12、危险性逐渐增加。若心率55次/分，或伴眩晕等症状，或出现、度房室传导阻滞应减量。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物 。 无力：多在数周内缓解，如果严重需减量 。如无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或换用其它受体阻滞剂 。,慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95,31,32,心衰加重时的处理,慢性心衰发生急性加重时应注意鉴别是否与受体阻滞剂的应用相关 心衰加重如与受体阻滞剂应用有关，常发生在启用或剂量调整时： 如在用药期间心衰有轻至中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以稳定临床状况，仍可继续使用受体阻滞剂 如心衰恶化较重，可酌情暂时减量或停用受体阻滞剂，待临床状况稳定后，再加量或继续用受体阻滞剂，否则将增加死亡率 应尽量避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。必要时可短期静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更合适，因后者的作用可被受体阻滞剂所拮抗,慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95,33,给患者的建议,解释预期获益 症状改善很慢，通常需要36个月或更长一段时间 在起始用药/增量时可能出现暂时症状恶化