针刺疼痛治疗

1、慢性疼痛与针灸治疗,广东省中医院 招伟贤,针灸：中医学主要组成，内容丰富,传统针灸以经络理论及穴位为基础,传统针灸讲究循经取穴及穴位搭配 常用十二经：三阳三阴，手足各六条 手少阴心经、手太阴肺经、手厥阴心包经 手少阳三焦经、手太阳小肠经、手阳明大肠经 足少阴肾经、足太阴脾经、足厥阴肝经 足少阳胆经、足太阳膀胱经、足阳明胃经 选穴与配穴 既考虑证因标本，又考虑脏腑气血功能 既讲穴位又讲经络，但宁失其穴不失其经 手法：补泻,疼痛治疗常用针刺方法,传统针灸：选穴配穴遵循经络学说 火针：针尖用火烧红，迅速刺入穴位或部位 电针：针刺入腧穴后针柄通电流刺激 腕踝针：在腕和踝取点行皮下针刺来治疗疾病 平衡针

2、：针刺患部对应靶点，通过中枢传出恢复患部平衡 腹针：针刺神阙为中心的腹部经络特定穴位治疗疾病 浮针：在患区邻近扎针散扫皮下，治疗多种疾病 刺络：棱针刺血络 水针：针刺腧穴基础上，结合穴位药物注射 干针：即激痛点针灸，主用于肌筋膜疼痛综合症治疗 刺法：齐刺、扬刺、关刺、恢刺、合谷刺、围刺,。,慢性疼痛：一类特殊疾病状态,病因及种类繁多 治疗方法众多，某些治疗费用高企 疼痛状态比任何一专科都复杂 部位：头颈、四肢、躯干、内脏 组织：筋膜、肌肉、皮肤、韧带、关节 神经：外周与中枢、躯体和内脏、干与末梢 功能：生理和心理,现代疼痛治疗发展迅速,丰富药物 非甾：COX-1，COX-2，依托考昔、美洛昔康

3、、 阿片：弱、强阿片、曲马多、丁丙诺啡贴片、盐酸氢吗啡酮 神经调理：抗惊厥药、抗抑郁药 其他：局麻药、类固醇、亚甲蓝、乙醇 欧洲疼痛联盟：适度应用大麻类药物治疗慢性疼痛Eur JPain.2018 Aug 3. doi: 10.1002/ejp.1297. 丰富技术器械 射频、中枢电刺激、臭氧注射、冲击波、吗啡泵、激光磁场 难治性疼痛攻克 三叉神经痛 癌痛 丘脑痛,三叉神经半月节射频、阿霉素,本院病例,难治性腰腿痛可DRG电刺激控制,Neuromodulation 2013; 16: 6772,将推出超频脊髓电刺激器,超高频：10 kHz疗法( HF10 - SCS ) 优势：刺激神经支配区无

4、麻木不适 提供不同于传统SCS的治疗 为腰背手术失败疼痛综合症和慢性腰背痛提供更好治疗,Neuromodulation.2018Jan;21(1):10-18. doi: 10.1111/ner.12721. Epub 2017 Nov 3.,丘脑卒中：致11%55%中枢痛,66岁男，腰痛6年 肥胖、高BP、糖尿病、呼吸暂停、甲减、抑郁 Hydromorphone 12mg/d，tid hydromorph 2 mg，q8-6h pregabalin 150 mg，bid 仍中-重度疼痛 影像：腰椎关节退变 L3以下椎间孔中度狭窄 内侧支消融疼痛减缓6-8月 3年：7次消融治疗 第8次前，行为

5、认知异常 MR:左丘脑后内侧梗塞 1-2w后腰疼完全消失,Scand JPain.2018Jan 26;18(1):121-124.,深部脑刺激治疗难治面痛,无效：药物、阻滞、半月节消融、神经刺激、微血管减压、放疗 脑刺激：丘脑腹后内侧核VPM，导水管周围灰质PAG，植入刺激器,Neurosurg Focus.2018 Aug;45(2):E15. doi: 10.3171/2018.5.FOCUS18160.,疗效满意,Neurosurg Focus.2018 Aug;45(2):E15. doi: 10.3171/2018.5.FOCUS18160.,慢性疼痛治疗的喜与忧,药物和技术越来越

6、丰富，任何难治疼痛都可以控制 但药量会越来越大。丹麦：6%曲马多使用者2年后阿片使用倍增Pharmacoepidemiol Drug Saf.2018 Aug 2. doi: 10.1002/pds.4626 随之而来的费用和药物副作用并发症增加 射频、SCS价格高昂，效率低，难满足需求 未能覆盖常见退行性疾病疼痛治疗 SCS近期疗效好，远期？1年疼痛缓解率？80%Neuromodulation.2018Jan;21(1):101-105.,常见病多：颈肩腰腿退变劳损,脊柱与非脊柱源性腰背腿痛,常见：肩颈头痛、肩臂膝足疼痛,建立简便有效低成本治疗,医疗压力大，成本高，全球都在面对 中国也是：低

7、水平广覆盖， 发展传统医疗：中医药物和特色疗法 尤其针灸：大量报道：针灸的有效性 几种针刺技术：近期发展情况如何？ 电针 干针 浮针 湿针,针刺技术在疼痛治疗中广泛应用,传统针灸、电针、浮针 内热针、刺络、水针、干针,。,针灸治疗膝骨关节炎,90例影像学确诊且早中期膝骨关节炎 针灸组：针刺犊鼻、内膝眼、梁丘、鹤顶、血海、阳陵泉、足三里 其中犊鼻、内膝眼加电刺激。留针20min，2d/次6周 药物组：美洛昔康7.5mg，qd 6周 结论：电针在改善股直肌张力、恢复膝关节力学平衡更优,电针与美洛昔康治疗早中期膝骨关节炎临床疗效比较. 中国针灸2016;36(5):467-470.,电针在疼痛治疗的

8、应用,电针结合电脑中频治疗坐骨神经痛的临床研究2015 Vo1.15 No.74 电针配点按肌肉起点治疗急性腰扭伤临床医药文献杂志2017,4(83) 电针百会印堂增强慢性痛针刺镇痛效应 中国医药指南2017,15(2) 药物辅电针合激光治疗带状疱疹后神经痛 中国医疗器械信息,浮针在痛症治疗应用更广泛,浮刺对脑卒中后肩手综合征镇痛作用 WJAM,2015,25(4): 浮针治疗第三腰椎横突综合征 医外治杂志2015,24(6) 经皮穴位电刺激治疗带状疱疹神经痛频率特性中国疼痛医学杂志 2016, 22 (10) 浮针治疗肱骨外上髁炎的临床效果 内蒙古中医药2016.11.128 浮针结合针刺夹

9、脊穴治疗腰椎间盘突出症 四川中医 2011,29(10): 浮针联合脊痹丸治疗强直性脊柱炎急性疼痛 中国医药导报2017,23(4) 浮针联合脊痹丸治疗腰椎间盘突出症 西部中医药 2017,30(4) 浮针疗法对膝骨性关节炎患者关节滑液中炎症因子 北京中医药2017,36(2) 浮针疗法治疗踝关节创伤性关节 实用中医药杂志2017,33(6) 浮针疗法治疗腰背肌筋膜疼痛综合征 上海针灸杂志2017,36(2) 浮针配合伸展疗法治疗颈型颈椎病 用医学杂志,2015,31(8) 浮针配合围刺法治疗网球 中华中医药杂志 2011, 26(8) 浮针治疗肩周炎的即刻疗效及安全性 中国针灸 2008,2

10、8(6),干针：国内外均走红,指单纯采用毫针针刺：以激痛点为刺激部位，不加药物 全身穴位830个，激痛点255个，其中235个与穴位相应 干针简便有效，上世纪后期在全球流行起来 干针是中医针灸之一，是传统针刺对经筋疾病疗法的发展,证因标本相结合,干针与针灸的竞争,干针以解剖学解释针灸机制与疗效 比传统针灸易学易记易使用，培训周期短 WHO认证的“干针” 主要适应症 肌筋膜痛症：刺激局部激痛点、阿是穴 关节肌肉痛：颈、肩、腰腿痛、运动创等 其他：咳嗽、哮喘、心肺障碍、胃肠病、皮肤疾病、月经失调、痛经、不孕症、肝胆病、泌尿系统疾病、疮疡肿毒等疾症,干针治疗作用机制,刺激多裂肌使肌力增加，改善屈髋及

11、直腿抬高 J Orthop Sports Phys Ther.2015;45(8):604-12 针刺腰多裂肌，是肌肉收缩力、感觉运动及残疾指数改善 Man Ther.2015 Dec;20(6):769-76. 针刺时抽搐反应可能与疼痛和功能改善有关，但不认为是成功治疗所必需 Physiotherapy.2017;103(2):131-137,不同部位进针有所不同,腰背痛：颈肩和脊柱肌肉劳损，多裂肌、胸长肌TrPs 胸段：椎旁最长肌40左右进针J Man Manip Ther.2015 Jul;23(3):147-53. 腰段：棘突旁开1-1.5cm直刺抵椎板Man Ther.2016 De

12、c;26:160-164,干针与湿针的比较,神经肌肉综疼痛合征治疗 湿针：用注射针在肌肉、韧带、筋膜、瘢痕、触发点注射类固醇、局麻药、硬化剂、肉毒素等 干针：在上述部位触发点插入毫针，插拔刺激 研究发现： 针刺触发点：可立即短暂改善疼痛和活动功能 针刺非患区：邻近或远离部位，也有治疗效果 疼痛轻微，患者容易接受,Phys Ther Rev.2014 Aug;19(4):252-265.,老年人慢性腰痛：社会问题,有建议PainMed.2015 Jul;16(7):1282-9. 老年人肌筋膜疼痛是慢性腰痛的重要原因 首先要解决长期存在不良因素 其次是患者自我护理和在家锻炼 再是安全使用镇痛药

13、最后是触发点去激活干预 方法：手法治疗、注射疗法、干针 / 针刺,国内研究：干针改善老年慢性腰痛及功能,患者 60岁及以上慢性腰痛，腰臀肌筋膜疼痛综合征疼痛3月 无下肢放射痛；腰骶神经功能正常 影像学可伴脊柱退行性变或骨质疏松 分组 针刺组：腰臀部多裂、腰方、臀中、臀小、臀大和梨状肌中确定激痛点，每次10。激痛点快速刺入，提插诱发肌纤维抽搐，留针20min。2次/w 4w 对照组：安慰性TENS 结果： 疼痛和功能障碍改善持续到治疗后1月 老年人慢性腰痛的有效治疗方法,老年医学与保健, 2017，23：1,干针对腰痛有治疗作用,腰扭伤致腰椎和髋关节失稳Int J Sports Phys The

14、r.2013;8(2):145-61. 干针臀大臀中肌MTrPs +锻炼治疗，恢复良好 慢性腰痛：针灸与干针Database Syst Rev.2005 Jan 25;(1):CD001351 针灸后即刻短期有效缓解疼痛和改善功能 干针结合其他疗法也有辅助作用 盘源腰痛：干针与标准保守疗法J Res Med Sci.2016 Oct 18;21:86. 干针与保守均立即显著改善疼痛和功能，可维持2月 提示干针可以显著提高标准干预的效果 系统回顾：干针治疗肌筋膜腰痛 Arch Phys Med Rehabil.2018;99(1):144-152. 干针结合其他疗法可推荐用于减轻LBP 但干针在

15、改善功能及其后续效果仍不清楚 干针刺与传统理疗 J Phys Ther Sci.2017;29(9):1502-1509. 34例椎间盘性腰痛：干针组；对照组(热袋、TENS和超声波) 干针减轻腰痛、触发点数、敏感性和运动恐惧症,干针治疗头颈疼痛,慢性颈痛 J Spec Oper Med.2016 Spring;16(1):1-5. 患者51岁男颈痛VAS 8-9分，针刺与标准理疗5次后0-2分 枕神经痛 J Can Chirper Assoc.2015;59(2):101-10. 颈枕刺痛4年：斜方肌和枕下肌针刺，残疾指数3228分 继续治疗4次，颈痛和头痛明显改善 办公室颈痛 J Man

16、Manip Ther.2016;24(4):223-32 44例斜方肌肌筋膜触发点引起颈痛 治疗：TrPs针刺+斜方肌被动拉伸；对照：单纯拉伸 结果：针刺+拉伸使疼痛、活动、肌力明显改善 非特异慢性颈痛 Pain.2016;157(9):1905-17. 130例非特异性颈痛颈部肌肉活跃肌筋膜触发点 治疗：干针+拉伸，对照：仅拉伸；2周内4次治疗 发现：干针+拉伸比单独被动拉伸更有效 急性颈痛 Int J Sports Phys Ther.2015;10(1):104-13. 64岁女，举重物后颈痛，以往有颈椎疼痛 颈活动和上肢力降低，斜方肌、肩胛提、冈上和冈下肌触痛 两次干针治疗，无其他干预

17、，疼痛和残疾明显改善 下斜方肌干针治疗机械性颈痛Arch Phys Med Rehabil.2015;96(5):775-81. 干针后1周及1月VAS 、颈痛问卷 NPQ 和压力-痛阈PPT改善,颈痛治疗方法：针刺、手法,斜方肌拉伸：两拇指在触发点上下拉紧，施加适度缓力，以相反方向滑动手指.,前屈、侧弯、同侧旋转颈椎，被动伸展上斜方肌.,上斜方肌触发点干针治疗：俯卧，触发点进针，诱局部抽搐反应，拔插25 - 30秒,其他痛症治疗,复发性足底筋膜炎治疗J Chiropr Med.2014;13(1):43-8 53岁男足跟痛超2年。物理治疗2月缓解又再复发 发现：跟腱、腓肠肌、股二头、半膜肌和

18、坐骨结节敏感点 触发点干针2周共4次，疼痛减轻60%-70% 再沿背部经络针刺两周，疼痛迅速缓解结论:肌筋膜与经络针刺改善复发性跖筋膜炎 肩峰下疼痛综合征Man Ther.2016 Dec;26:62-69. 针刺棘下肌3- 4d后肩痛减轻，但肌肉功能没有变化 减轻胰腺癌疼痛 Indian J Palliat Care.2016;22(1):85-93. 内脏和躯体神经背角交汇致内脏痛转移到腹背部，形成MTrPs 腹腔丛阻滞消融后残留疼痛5，可予腹背DN每周三次 研究发现6次DN后，阿片减少50 %，疼痛减轻(0-2 NRS ) 提示，DN针干预MTrPs有助减轻胰腺癌疼痛,干针的有效性仍有不

19、确定,颈源性头痛或紧张性头痛效果仍未确定Cephalalgia.2014 Oct;34(12):994-1003. 髌股疼痛无效？Int J Sports Phys Ther.2018 Jun;13(3):462-473. 针刺股四头肌观察72h，疼痛和功能轻微改善 但与假刺激无差别 治疗腰痛有效吗？Medicine (Baltimore).2018;97(26):e11225. 与假针刺相比，DN对疼痛和功能改善更有效，作用与针刺相当。但不确定DN的疗效是否优于其他疗法 治疗上斜方肌筋膜疼痛 中国康复医学杂志,2015,30(3) 干针对上斜方肌筋膜痛有效，但利多注射可能更优 尚未明干针治疗

20、上斜方肌筋膜痛的短、中、长期疗效优势,治疗方法对比：干针、湿针、臭氧,触发点：干针；湿针2%lido 2ml；臭氧15ug/ml；qw3 如疼痛明显可口服对乙氨基酚 结果：三组均获早期疗效，湿针和臭氧略好,J Pain Res.2018 Jun 29;11:1273-1279.,慢性颈痛对比治疗,比较三种治疗对慢性颈痛疗效 Res Treat.2015;2015:327307. 手法矫形OMT、干针+拉伸；2次 两组屈曲、侧弯和旋转功能改善。OMT组痛敏和疼痛减轻 上斜方肌触发点按压与干针Am J Phys Med Rehabil.2015;94(7):573-83. 缺血按压和干针都增加侧运动范围，与利多注射相似 两种方法都可用于上斜方肌触发点颈痛治疗 比较干针与手法颈痛效果J Orthop Sports Phys Ther.2014;44(11):852-61. 94例颈痛分干针与手法治疗两疗程 两组在疼痛、功能和颈椎活动疗效相似 干针组颈椎PPT更大改善 干