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文档简介

1、介入动脉径路并发症的护理,一、相关概念 介入医学:介入依靠医学影像设备的引导,利用穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗,并以治疗为主的一门学科。它具有定位准确、创伤小、并发症少、疗效高、见效快、可重复性强等特点。介入治疗已成为和内科治疗、外科治疗并列的第三大临床治疗手段。包括血管内介入和非血管介入治疗。 血管内介入:是在医学影像设备的导引下,利用穿刺针,导丝,导管等器械经血管途径进行诊断与治疗的操作技术。,血管介入诊疗的径路:常见的介入诊疗的血管入路包括动脉和静脉。动脉入路常用股动脉径路、桡动脉径路、尺动脉径路、肱动脉径路。静脉入路有股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉。股动脉、桡动脉最常用。 股动脉径

2、路是目前成功率最高,最有保障的穿刺部位,可以通过直径较大的导管,是急诊PCI、复杂病变或多次PCI首选入路。 桡动脉径路因位置较表浅,即使服用抗凝药物者也比较容易压迫止血,具有操作简便、并发症少,术后不需卧床的优点。,二、概念 介入动脉入径路并发症:是指直接经皮血管内介入的相关动脉血管发生的并发症。包括出血与血肿、骨筋膜综合症、血管迷走反射、动脉血栓形成及栓塞、动静脉瘘、深静脉血栓形成、假性动脉瘤、痉挛、闭塞。,三、危险因素 患者因素:包括性别、年龄、体重、高血压、糖尿病、 外周血管疾病及拔除鞘管动脉的顺应性等。 术者因素:包括动脉穿刺部位、鞘管大小、抗凝药物的使用、术者技术熟练程度、术者对有

3、关并发症认识不足或采取预防并发症的措施不当等。,股动脉及其主要分支: 股深动脉 旋股内侧动脉 旋股外侧动脉 穿动脉,股动脉,股深动脉,旋股外侧动脉,旋股内侧动脉,穿动脉,四、股动脉径路的并发症,腹股沟韧带,缝匠肌,长收肌,股动脉径路,股动脉径路并发症 1、局部出血、血肿 2、血管迷走反射 3、假性动脉瘤 4、动静脉瘘 5、动脉夹层 6、腹膜后血肿 7、动脉血栓、闭塞和远端栓塞 8、下肢深静脉血栓形成 9、脑血管栓塞,(一)局部出血、血肿(最常见) 原因 1、术中反复更换鞘管 2、抗凝或/和抗血小板治疗过度以及静脉溶栓 术后 3、多次穿刺或穿刺位置不当 4、鞘管打折/或患者穿刺侧肢体屈曲 5、拔

4、管后压迫股动脉不当,血液外漏 6、病人过早活动下肢或砂袋移位,股动脉径路,股动脉径路,局部出血、血肿 预防: 1、术后转移病人要正确,保持病人身体平卧。 2、密切局部出血、血肿观察穿刺局部情况。 3、告知病人穿刺部位压迫及下肢制动的重要性,取得配合,必要时使用约束带,避免过早活动下肢,密切观察砂袋位置。,局部出血、血肿 处理: 1、 一旦发生,最重要的就是压迫止血,止血困难者延长压迫时间。 2、出血量大者,可给予补充血容量和输血等治疗避免使用抗凝药物。 3、少数血肿形成或淤血者,可用50%硫酸镁湿热敷。 4、外科手术,股动脉径路,股动脉径路,(二)血管迷走反射: 常在介入术后拔除动脉鞘管时或鞘

5、管拔除后发生,发生率为3%-5%。 临床表现:血压低9060mmHg,心率进行减慢、脸色苍白、出汗、恶心、呕吐,股动脉径路,血管迷走反射 护理 1、拔鞘前准备: a.将阿托品、多巴胺分别抽好,放置在患者输液侧固定位置,除颤器涂好导电糊备用; b.持续生命体征监测,注意有无心律失常及异常心电图变化,做好记录; c.保持静脉通路通畅,补充液体量。,股动脉径路,血管迷走反射 2、观察: a.密切监视心电监护各参数如心电图波形、心率、心律、血压的变化,及时发现病人病情变化。 b.观察神志、面色、皮肤温度和湿度,多与病人沟通,听取病人主诉如有无胸闷、心悸、出冷汗、视物模糊等,尽早发现病情变化的先兆。 c

6、.术后2小时内15-30分钟监测生命体征,严密观察穿刺点有无渗血及血肿,患肢足背动脉的搏动情况,肢体血循情况。,股动脉径路,血管迷走反射 3、 急救措施 :病人一旦出现心率进行性减慢(80-70-60-50)次/分,血压降至90/60mmhg以下,面色苍白,出汗,恶心和呕吐,视力模糊等血管迷走反射征象时立即抢救,遵医嘱予阿托品、多巴胺静脉注射,同时进行快速补液,直至病人的血压和心率恢复到正常水平,全身症状减轻,逐步减量直至撤除,同时密切监测血压和心率的变化。,股动脉径路,(三)假性动脉瘤 经皮穿刺后动脉局部出血、血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙(瘤腔), 收缩期动脉血液经

7、过载瘤动脉与瘤腔之间的通道(瘤颈部)流入瘤腔内,舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。此瘤壁无动脉组织,故被称为假性动脉瘤。,股动脉径路,假性动脉瘤 一般多在术后数天内形成。临床表现主要取决于其部位、大小及发生速度。主要表现为局部疼痛、触痛伴收缩期杂音的搏动性肿块、血流杂音、贫血、患肢无力及神经功能障碍。最常发生于股动脉,其次为髂动脉远端,桡动脉约占总数的2%。,股动脉径路,假性动脉瘤 原因: 1、穿刺部位偏低。一则血管口细小易损伤,二则拔管后因血管后壁均为软组织不易压迫止血。 2、压迫止血不充分,形成了血肿有关,因为血肿启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的血栓,易形成假性动脉瘤。 3、动脉导

8、管或鞘管的型号过大(8F)。 4、反复穿刺及球囊导管回抽不充分时拔管使动脉创口扩大。 5、术中及术后使用抗凝药物。 6、术后过早活动,腹压增高。 7、危险因素是老年、女性、肥胖和接受较大剂量抗凝剂。,股动脉径路,假性动脉瘤 治疗: 1、预防的关键: 准确的股动脉穿刺和拔管后的有效压迫止血和加压包扎 2、单纯徒手压迫(方法简单效果差) 3、超声指导下压迫 4、超声指导下注射凝血酶(目前最有效、适用范围最广、成功率最高) 5、外科手术治疗,股动脉径路,假性动脉瘤 护理: 1、术前健康教育,练习床上大小便 2、了解术中穿刺情况是否顺利 3、观察穿刺点周围是否有出血、皮下淤血、血肿, 及时汇报医生,以

9、给予有效压迫。 4、术后正确给予活动指导 5、关注血常规、凝血四项。 6、一旦发生,配合医生准备好用物 7、心理护理,股动脉径路,(四)动静脉瘘 原因:穿刺针同时动脉和静脉并使两者之间产生一个通道,动脉流出的血液进入临近静脉腔内,且由于压迫不充分,形成动-静脉瘘。 多在拔出鞘管后数小时至数天内出现,也有破裂的危险。,股动脉径路,动静脉瘘 临床表现: 穿刺部位形成包块,疼痛 听诊闻及连续性吹风样血管杂音甚至震颤,股动脉径路,动静脉瘘 处理: 1、完善彩色多普勒检查,必要时行血管造影。 2、直接压迫或超声指导下压迫,压迫后仍加压包扎,并以制动。 3、保守治疗无效,考虑外科或介入治疗。,股动脉径路,

10、(五)动脉夹层 一般在动脉粥样硬化以及血管弯曲基础上,在送入钢丝、鞘管或导管时有阻力,当强行送入时,严重者可以合并血管周围大出血。,股动脉径路,动脉夹层 处理: 动脉夹层危害与累及的部位处理的正确性相关。 未累及重要脏器、头颈部大血管、主动脉瓣以及冠状 动脉开口者可以用阻滞剂和控制血压严密观察。 应行相应的动脉造影明确部位推测危害并酌情积极介 入或外科手术方法,股动脉径路,(五)腹膜后血肿(少见但危险) 原因: 穿刺位置过高,又损伤后壁时,出血或血肿则可上延 至腹膜后引起腹膜后血肿。 临床表现: 腰背痛,失血性贫血甚至休克。 出血量大,早期难以发现,往往等到有血压或血红蛋 白下降时,才得到怀疑

11、。 腹部超声、CT可确诊。,股动脉径路,腹膜后血肿 处理: 1、立即停用抗凝药 2、在动脉穿刺点处压迫止血 3、扩容和输血 4、若无效,请外科行动脉缝合止血。,股动脉径路,腹膜后血肿 护理: 1、倾听病人主诉,观察有无下腹部及后背疼痛主诉 2、严密监测病人生命体征,特别是血压的变化 3、关注血常规、凝血象 4、完善各项检查腹部超声、CT 5、建立静脉通路,遵医嘱用药、扩容、输血 6、备好各种抢救用物,股动脉径路,(六)股动脉血栓、闭塞和远端栓塞 原因: 穿刺血管部位动脉粥样硬化病变粥样硬化物质脱 落导致远端动脉栓塞。 常发生在股动脉细小(外周血管病变,糖尿病和 女性),又插入大的鞘管和留置时间

12、较长时,容易产 生血栓或栓塞的并发症。,股动脉径路,股动脉血栓、闭塞和远端栓塞 临床表现: 疼痛、苍白、厥冷、麻木、运 动障碍和搏动减弱和消失是急性动 脉栓塞典型的症状。,股动脉径路,股动脉血栓、闭塞和远端栓塞 护理观察要点: 1、观察穿刺侧肢体远端血液循环情况, 2、如足背动脉减弱或摸不到,皮肤温度降低,应警 惕动脉血栓形成,迅速松解包扎带 3、可遵医嘱予血管扩张剂溶栓药等 4、术前和术后检查肢体脉搏搏动很重要。,股动脉径路,(七)下肢深静脉血栓形成 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张或红斑是下肢深静脉血栓的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界。静脉造影是目前诊断深静脉血栓DVT的金

13、标准。,股动脉径路,下肢深静脉血栓形成 原因: 1、在股动脉穿刺点压迫止血时压迫点不准确压迫了股静脉,尤其在单纯造影时,长时间压迫并且卧床,容易形成深静脉血栓。 2、年龄偏高引起血液循环功能下降,以及患者自己的血液粘稠程度和血脂水平的异常,治疗: 1、溶栓 2、抗凝 3、外科手术,股动脉径路,下肢深静脉血栓形成 预防及护理: 1、预防措施是避免长时间压迫股静脉,尽量减少卧 床时间。 2、对于血液高凝者避免采用股动脉入路。 3、正确地压迫止血 。 4、术后鼓励患者多饮水,可降低血液黏稠度。 5、护士指导做足部伸屈活动,按摩下肢比目鱼肌和 腓肠肌及足踝关节活动,有利于防止下肢深静脉 血栓形成。,股

14、动脉径路,下肢深静脉血栓形成 预防及护理: 6、患肢抬高,避免咳嗽、深呼吸及剧烈翻身 7、观察病人患肢皮温、色泽、动脉搏动情况 8、每日测量患肢不同平面周径的变化,与健侧比较 9、疼痛时给予心理指导,必要时遵医嘱予止痛剂,股动脉径路,(八)脑血管栓塞 原因: 1、主要是由于升主动脉根部粥样斑块脱落、破裂、夹层等栓塞所致。 2、高龄、糖尿病、高血压、肥胖、左室EF低下、导管腔越大越高、PCI时间长、术中低血压、预防或应急性使用IABP。 3、栓子来源于导管内、大动脉内和心腔内,甚至心脏瓣膜的表面。,股动脉径路,脑血管栓塞 护理: 1、密切观察病人的神志、特别是瞳孔的变化 2、监测病人的生命体征,

15、尤其是血压的变化 3、观察病人肢体活动能力 4、一旦发生,协助医生做好急救护理 5、要协助病人做好各项生活护理及基础护理 6、健康宣教及心理护理,桡动脉直径: 男性:2.70.4mm,902mm 女性:2.40.4mm,70%2mm 穿刺点:桡骨茎突近端2cm左右,五、桡动脉径路的并发症,桡动脉径路,并发症 1、局部出血 2、前臂血肿或特定部位血肿 3、桡动脉痉挛 4、桡动脉闭塞 5、腕管综合症 6、骨筋膜腔综合症 7、假性动脉瘤和动静脉瘘,桡动脉径路,(一)局部出血、血肿 原因: 反复穿刺,抗凝剂,压迫不充分等。 处理: 1、出血量少,压迫止血。 2、要对穿刺点的近心端及远心端同时压迫,桡动

16、脉径路,局部出血、血肿 处理及护理: 1、严密观察。介入术后常规加压包扎34小时,可用弹力 绷带、止血器等,在穿刺点的前后能摸到搏动,同时注意观察局部有无渗血及近心端有无肿胀,如解除压迫后肿胀加重,表明穿刺部位出血。 2、腕部制动。 3、止血彻底。如有出血,应再次加压包扎,2h后再次 检查。 4、需停用抗凝药物的较少。 5、皮下出血可于24周自行吸收。,桡动脉径路,(二)前臂血肿或特定部位血肿 ( 距离穿刺点较远的近心端) 原因: 在前送导丝时误入桡动脉小分支引起血管破裂,穿孔。,桡动脉径路,前臂血肿或特定部位血肿 处理及护理: 1、导丝先行,导管轻柔跟随,遇阻力行造影。 2、尽早识别,前臂肿

17、胀,疼痛,皮温增高,张力增高,甚至皮肤青紫、淤斑。 3、在出血部位压迫,弹力绷带或血压计袖带,加压至收缩压,每12小时逐渐放气,至出血停止。 4、观察生命体征,前臂周长,皮温,手指血供,功能等。,桡动脉径路,(三)桡动脉痉挛 原因: 血管细小,管壁富含1肾上腺能受体,对刺激敏感 。 危险因素: 1、女性,糖尿病,吸烟。 2、桡动脉直径/身高,桡动脉直径/体表面积是独立相关因素。 3、精神紧张,疼痛,血管壁粥样硬化,血管扭曲,器械进入血管分支,操作不当等。,桡动脉径路,桡动脉痉挛 处理及护理:(重在预防) 1、心理护理,术前缓解病人的紧张情绪必要时遵医嘱予镇 静止痛药。 2、尽量一次穿刺成功 3

18、、送鞘管动作轻柔 4、穿刺成功后给予硝酸甘油、维拉帕米等抗痉挛药物,桡动脉径路,(四)桡动脉闭塞 原因: 桡动脉内径 2 mm 和糖尿病患者易于发生桡动脉闭塞; 闭塞机制: 血管内膜增生 术后压迫至血栓形成,桡动脉径路,桡动脉闭塞 Allen试验: 术者同时按压桡、尺动脉; 患者反复握拳和张开手指57次至手掌变白; 松开对尺动脉,保持压迫桡动脉色变化。 若手掌颜色10s之内迅速恢复正常,表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环,即Allen试验阴性,一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血。,桡动脉径路,桡动脉闭塞 预防: 使用外径尽量小的桡动脉鞘 术前肝素用量充足、术后压迫止血时间短可减少桡动 脉闭塞

19、的发生。 由于一般正常人手掌为双重供血, 在桡动脉与尺动脉之 间有良好的侧支循环, 故一般桡动脉闭塞的患者并无任何不 适的症状, 且大多数可以自行再通, 故一般不予特殊处理。,桡动脉径路,桡动脉闭塞 预防及处理: 术前肝素用量是术后桡动脉闭塞的独立危险因素。 鞘管尽量选小号。 术后压迫过长或压力过大是术后桡动脉闭塞的独 立危险因素。每12小时适当减压,46小时去掉止 血器,普通包扎。,桡动脉径路,(五)腕管综合症 穿刺部位在腕横韧带处,血管穿破后深入腕管,使其压力增高,压迫神经,爪形手,桡动脉径路,腕管综合症 处理及护理: 勤观察,早诊断。 松止血带,前臂皮肤组织扎眼减压,向疏松组织 挤压积血。 手腕自然伸直制动。 停抗凝药。 腕管切开减压。,桡动脉径路,(六)骨筋膜腔综合症 罕见,预后凶险。 骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成密闭性膜性结构。 骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。由于间隙内容物的增加、压力增高,致间隙内容物(主要是肌肉与神经干)进行性缺血、坏死。如果延误诊治可导致肢体残废、截肢,甚至危及生命。,桡动脉径路,前臂血肿快速发展至骨筋膜内压力增高至一定程度

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