腹股沟疝幻灯课件.ppt

1、腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）,胡三元 山东大学齐鲁医院 腹腔镜外科杂志编辑部 临床实用外科杂志编辑部,LIHR的发展,内环口关闭术：小儿腹股沟斜疝 植入物填塞术：目前已很少应用 腹腔内补片植入术（IPOM）：主要应用于切口疝 IPOM+内环口成形术：目前已很少应用 经腹膜前修补术（TAPP） 全腹膜外修补术（TEP）,最主要的LIHR方式,LIHR的适用人群,具有腹膜前修补指证的人群 腹横筋膜薄弱患者（老年、直疝、复合疝等） 高腹内压患者 需要尽快恢复活动和工作的人群 有特殊需求和意愿的人群 复发疝和双侧疝患者,4,Lichtenstein,网栓充填术,LIHR,Open,单纯缝合,20岁

2、,老年患者,青年患者,腹膜前修补,意愿 尽早活动 美观 复发疝 双侧疝,TEP,TAPP,IPOM,首选,下腹手术史 复发疝 难复性疝 巨大阴囊疝,反复多次复发,5,腹外疝的修补层次,腹横筋膜前：腹外斜肌腱膜和腹横筋膜之间 “腹股沟盒”间隙（Inguinal box），第一间隙 肌前修补（ Premuscular repair ） 腹横筋膜后：腹横筋膜和腹膜之间 腹膜前间隙（Preperitoneal space），第二间隙 腹膜前修补（Preperitoneal repair） 腹膜后：腹腔内 腹腔内修补（Intraperitoneal repair）,6,LIHR的手术方法,TAPP手术要

3、点,手术体位,TAPP, 5,套管位置,TAPP手术要点,腹膜的切开,TAPP,TAPP手术要点,腹膜的切开,TAPP,分离腹膜前间隙,Retzius间隙：耻骨膀胱间隙。上至脐平面，下至盆底肌，外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管区域。 Bogros间隙：腹壁下动脉外侧的间隙。,TAPP,TAPP手术要点,脐韧带与陷窝,TAPP,腹膜前间隙重要解剖,髂耻束（Ilopubic tract）,腹横筋膜增厚的部分 起于髂前上棘，止于耻骨上支 全程伴行于腹股沟韧带的深面 是直疝和股疝的分界线,TAPP,腹膜前间隙重要解剖,危险三角区（Triangle of Doom）,1991年由Spaw提出

4、， 又称Doom三角 输精管和精索血管之间 髂外动静、脉通过,TAPP,腹膜前间隙重要解剖,死亡冠（Corona Mortis ）,为异常的闭孔动脉 跨过耻骨梳韧带 与腹壁下动脉和闭孔动 脉相连,TAPP,腹膜前间隙重要解剖,2020/9/14,15,可编辑,疼痛三角（ Triangle of pain）,位于精索血管的外侧、髂耻束的下方 有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经）穿过 比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支 不能在该区域内钉合补片。,TAPP,腹膜前间隙重要解剖,疝囊的处理,直疝疝囊 易于剥离 不用横断 斜疝疝囊 精索成分腹壁化 阴囊疝剥离困难

5、,TAPP,TAPP手术要点,放置固定补片,TAPP,TAPP手术要点,放置补片,补片必须覆盖整个肌耻骨孔，并有一定的重叠! 内侧：覆盖耻骨结节和腹直肌并超过中线! 外侧：髂前上棘！ 上缘：覆盖联合肌腱至少2cm! 下缘外侧：精索“腹壁化”! 下缘内侧：插入耻骨膀胱间隙（Retzius）!,TAPP,TAPP手术要点,补片的固定,补片是否需要固定？ 斜疝：小于4cm的疝缺损不固定补片已被证明是安全的！ 直疝：建议补片与陷窝韧带和腹直肌固定* 固定的方法 疝固定器，缝合，纤维蛋白胶水 只有4个结构可以用来固定补片! 陷窝韧带, 腹直肌外缘, 联合肌腱, 耻骨梳韧带,TAPP,TAPP手术要点,腹膜的缝合,TAPP,TAPP手术要点,手术体位和套管位置,TEP,TEP手术要点,TEP,手术体位和套管位置,TEP,手术体位和套管位置,25,腹横筋膜分前、后两层 前层（浅层）：紧贴腹直肌和联合肌腱深面，是真正意义上的腹横筋膜 后层（深层）：不规则增厚的纤维组织，又称为腹膜前筋膜，术中要进行一定的分离,层次,在腹横筋膜浅层和腹膜之间， 而不是在腹横筋膜深、浅层之间！,腹膜前间隙的建立,