风湿病相关疼痛与对策9月.ppt

1、风湿免疫病相关疼痛与对策,永昌县中医院 柯长永 2010.9.7,主要内容,风湿病概述 疼痛认知 风湿病相关疼痛特征 风湿病疼痛的药物治疗,风湿rheuma：关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。 风湿病rheumatism：一大类病因各不相同但共同点为累 及关节及周围软组织, 部分患者可出现关节致残和/或内 脏损害的一组疾病。 风湿病学rheumatology：是研究风湿病的一个医学分支, 是按系统、器官分类的一个新兴内科专业; 是以免疫学 为基础的临床学科。 关节炎arthritis：由炎症、感染、创伤或其他因素所致 的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变,其主要特征为 关节红、肿、热、痛和

2、功能障碍。,风湿病概念,感 染 - 淋球菌性关节炎，莱姆病等代 谢 - 痛风等内分泌 - 肢端肥大，甲旁亢遗传性 - 粘多糖病等退行性 - 骨关节病等肿 瘤 - 多发性骨髓瘤等环 境 - 大骨节病等自身免疫 - RA，SLE，SSc，SS等神经或功能性 - 纤维肌痛，肌病等其 它 - 血友病，原发性淀粉样变等,对风湿病学的认识,对风湿病学的认识,1、 弥漫性结缔组织病 2、 与脊柱炎相关的关节炎 3、 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 4、 感染所致风湿综合征 5、 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 6、 肿瘤 7、 神经血管疾病 8、 骨及软骨疾病 9、 关节外疾病10、 其它有关节表现的

3、疾病,中国各种风湿免疫病人达1亿 RA - 0.34% AS - 0.26% SLE - 0.07% SS - 0.33% - 0.77% OA - 10.6% 16-30岁 14.8% 31-40岁 29.1% 41-50岁 95.9% 60岁,对风湿病学的认识,主要内容,风湿病概述 疼痛认知 风湿病相关疼痛特征 风湿病疼痛的药物治疗,疼痛的流行病学,在美国，每年有1520的人群遭受急性疼痛。 在美国，每年慢性疼痛患者数约占总人群的30。 疼痛是患者寻求医学救助最常见的原因。,Coda BA et al. Bonicas Management of Pain. 2001.,疼痛: 第五生命征

4、,脉搏 血压 体温 呼吸,疼痛: 第五生命征1*,1 American Pain Society Web site. November 14，2003,. *Trademarks are the property of their respective owners,在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出： “疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。”,急性疼痛,慢性疼痛,相对短暂的持续时间 （数小时或数周） 术后疼痛 损伤 疾病过程,持续时间较长 (数月或数年) 通常伴随着疾病的进展或伤害 非癌症疼痛：类风湿关节炎、骨性关节炎、腰背部疼痛、肩痛 - 癌症疼痛,急性疼痛 与 慢性疼痛,疼痛类型,

5、伤害性疼痛 (Nociceptive) /炎性疼痛 (inflammatory) 神经源性 (Neuropathic ) 交感神经介导性/交感神经性 (Sympathetically mediated/independent),伤害性疼痛 与 炎性疼痛,伤害 当有害刺激通过伤害传导器受体/离子通道复合体产生去极化电流 炎症 机体组织一旦受损, 受损细胞和炎性细胞就会释放多种炎性介质 可以直接激活伤害感受器 当组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值,Scholz J et al. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7.,疼痛的后果,自主神经 高血压 心动过速 出汗 血管收

6、缩 炎症反应 免疫系统 自然杀伤细胞数减少,代谢系统 神经系统 内分泌系统 心理影响,Clawson DR. Bonicas Management of Pain. 2001.,运动能力下降1 恢复期延长 肌肉萎缩 肺炎 住院期延长1,2,持续上涨的医疗费用1,2 医疗资源消耗递增 心理创伤1 患者满意度下降1,疼痛治疗不当所造成的后果,1。Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. 2。Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.,疼痛治疗目的,急性疼痛1,慢性疼痛2,消除病因. 提供快速止痛. 提供强效持

7、久止痛. 尽量使患者舒适满意.,减轻疼痛. 改善功能、睡眠和情绪. 维持或改善关节功能 (在肌肉和骨骼方面). 康复,1. Fields HL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 1998:53-8. 2. Marcus DA. Am Fam Physician. 2000;61:1331-8.,JCAHO 2001修订后疼痛治疗标准,患者的权利 疼痛评估 患者保健 患者和家庭教育 统一的保健网 治疗规范化,.,(The Joint Commission on Accreditation of

8、 Healthcare Organizations),1,2,3,WHO三阶梯止痛原则,急性疼痛和慢性疼痛治疗选择,NSAIDs(non-steroidal anti-inflammtory drugs) 非特异性（传统NSAIDs） 特异性COX-2抑制剂 阿片类药物 局麻药 其他,常用止痛药物: 传统NSAIDs,抑制COX-1和COX-2 同工酶，从而抑制 前列腺素生成1,抗炎、止痛1 具有非麻醉品安全性1 有效减轻运动性疼痛1 多方面起效1,胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1 封顶效应2 肾功能不全和/或 重度脱水患者须谨慎使用2,1.Power I et al. Surg Clin N

9、orth Am. 1999;79(2):275-295. 2.Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,药物作用机理 优点 注意事项,加强止痛效果,应用传统NSAIDs的常见问题,胃肠道反应1,2,消化道溃疡; 出血 食道炎和食道狭窄 大小不等的消化道溃疡病灶 抑制血小板凝集 增加出血倾向 可逆性急性肾功能衰竭 水电解质平衡紊乱/水肿 慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化 间质性肾炎 肾病综合征 使下列疾病及症状恶化 高血压 充血性心力衰竭 心绞痛,1Brooks P. Am J Med. 1998;104(

10、suppl 3a):9S-13S. 2Girgis L et al. Drugs Aging. 1994;4(2):101-112. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,出血倾向3,心肾毒性1,常用止痛药物:阿片类,与-阿片受体结合， 阻断疼痛传导通路1,有效抑制重度疼痛1 不会引起胃肠道出血1 通常无封顶效应2,与阿片相关的副作用严重2,3 可能产生耐受性与依赖性3,1Moreland LW, St. Clair EW. The use of analgesics in the manage

11、ment of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 3Power I, Barratt S. Analgesic agents for the postoperative

12、period. Nonopioids. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.,药物作用机理 优点 注意事项,应用阿片类止痛药物的注意事项1-3,长期应用可使机体产生耐受性和依赖性 对运动性疼痛疗效有限 突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂， 需每日多次服用 增加医疗资源消耗,特殊问题,呼吸困难 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常 尿潴留 瘙痒 皮疹,副作用,1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2Power I et al. Surg Cl

13、in North Am. 1999;79:275-295. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,主要内容,风湿病概述 疼痛认知 风湿病相关疼痛特征 风湿病疼痛的药物治疗,风湿病的病因多样性,感染性的 （莱姆病、淋球菌性尿道炎） 免疫性的 （SLE、RA） 代谢性的 （Gout、假性痛风） 内分泌性的 （肢端肥大症） 退化性的 （OA) 地理性的 （大骨节病，氟中毒） 遗传性的 （粘多糖病） 肿瘤性的 （骨瘤、多发性骨髓瘤）,风湿病的病变部位广泛性,局部的（如滑囊炎） 全身的（几乎所有的CTD）

14、,风湿病病变性质,功能性（FMIAS) 器质性的（RA),风湿性疾病的临床特点,与感染关联 (直接、间接) 与遗传关联 危害 (D) 异质性疾病 (诊断治疗不能各有不同) 侵犯多器官、多系统(多学科配合),Discomfort-pain Disability-pain Dollar lost Death Drug reaction,风湿病引发疼痛常见原因,炎症 创伤 感染 组织增生 组织缺血 组织损伤 神经损伤 功能失调 。,骨关节炎,常见于中老年 关节软骨退行性变、继发性骨质增生 诊断： 主要症状- 关节疼痛 钝性痛 摩擦性痛 疼痛与气候天气突变有关 疼痛与个人痛阈有关 X-线片：关节边缘有

15、骨赘 关节间隙变窄 关节面不平及骨质增生 关节肿胀 渗液 肌萎缩 关节活动受限,骨关节病处理,自然病程演变 治疗 解除症状 改善功能 增强关节稳定 延缓进程 全身疗法：保护关节、限制过度活动损伤 休息与活动相结合防止畸形 药物治疗：口服非甾体抗炎镇痛药物 关节积液穿刺抽液注入醋酸氢化强的松 手术治疗：持续疼痛畸形，关节形成或置换术,软组织风湿症,发病部位： 肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、滑膜、滑囊、筋膜 发病特点： 长期、反复、持续-姿势、动作、应力-组织肥大、增生-症状-疼痛,软组织风湿症-肌肉使用过度的疼痛Repetitive Strain Injury (RSI),网球肘 腕管综合征 高尔夫球

16、肘 妈妈手 腱鞘炎 肌腱炎/滑囊炎,背痛与下背痛,无论老少女人比男人易患背痛诱因包括: 1.月经 6.家事.炊事.房事 2.怀孕 7.照顾孩子 3.更年期 8.巨乳 4.骨质疏松 9.护理工作 5.追时髦(高跟鞋，紧身衣),纤维肌痛（FM）,指非骨关节的广泛平滑肌痛，并有触痛点。 美国风湿学会的诊断要点为：身体两侧广泛痛（腰或腰以上的中轴线骨骼肌痛）超过三个月，胸11-胸12双侧触痛。 可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺激性排便、植物神经紊乱、神经内分泌改变等。,纤维肌痛的临床特点,多为女性, 发病高峰2060岁, 起病多缓慢 主要症状: 全身疼痛和僵硬感,尤以肩胛带肌和骨盆带肌群为著, 外界环境刺

17、激如剧烈活动、不活动、睡眠不足和精神打击等可使病情恶化,纤维肌痛的临床特点,肠激惹综合征、 紧张性头痛、 感觉异常、 明显乏力和 睡眠不足等,纤维肌痛的临床特点,实验室检查如ESR、CRP、RF和血常规等均正常 可与RA、OA、莱姆病等其它风湿病并存,纤维肌痛的诊断依据（准确率84.9%）,以下9对压痛点中至少11个有压痛(4公斤力量) 颈肌枕部附着点 斜方肌上缘中点 膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧(膝内侧鹅状滑囊区) 肱骨外上髁远端2cm处 第二肋骨与软骨交界处的外上缘 臀外上象限的臀肌前皱襞处 大粗隆后方(大转子后2cm) 第57颈横突间隙前面 冈上肌起始部,肩胛棘上方近内侧缘,纤维肌痛的诊

18、断依据（准确率84.9%）,(2) 持续3个月以上的全身性疼痛或身体的偏侧和上下腰部疼痛,且必需有中轴骨骼疼痛 (3) 参考特征性表现(如疲劳、失眠和晨僵等)和各项化验无异常 (4) 4个对照点无压痛: 大拇指,大腿前中部位,足第一趾,三角肌中部,强直性脊柱炎相关疼痛,起病隐匿 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！） 晨僵、夜间痛：病情活动指标之一 胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症 非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的关节肿痛为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等 除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎,关节外表现 全身症

19、状：不严重 急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的发生率为4%-33%，常单侧发病 心血管表现：少见，包括上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等 肺部表现：病程20年以上，多为上肺纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合 神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状,系统性红斑狼疮相关疼痛,关节痛 肌痛 关节炎 非侵蚀性 “Jaccouds” 关节炎 侵蚀性 “Rhupus” 肌炎 骨坏死或非血管性骨坏死 (髋, 膝, 肩, 踝关节等) 纤维肌痛 骨质疏松并骨折(脊柱,髋,肩,腕等) 非狼疮性(tendonitis, bursitis

20、, gout, osteoarthritis),关节炎,Jaccouds 畸形 X-rays 无骨侵蚀 羟基氯喹 NSAIDs and COX-2抑制剂 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 (Imuran) 来氟米特 (Arava) 其他止痛药,Rhupus 畸形 X-rays 骨侵蚀改变 羟基氯喹 NSAIDs and COX-2抑制剂 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 (Imuran) 来氟米特 (Arava) 其他止痛药,肌炎,肌炎及近端肌无力 肌酶增高 (CPK, aldolase, LDH, SGOT, SGPT) EMG异常 活检炎性改变 激素 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 (Imuran) 来氟米特 (Arava) 骁

21、悉 IVGG 静脉丙球,骨坏死及非血管性骨坏死,5-40% SLE患者出现，激素治疗2周 (30 mg/d) 非血管性常出现于髋, 膝, 肩和踝等关节 常为双侧 为缺血致骨损伤, death of bone with subsequent painful collapse and arthritis 治疗: 止痛, 休息, very early sometimes surgical decompression or 晚期全髋置换 预防: 始终最小有效剂量最小间隔治疗狼疮活动， 使用他汀类降脂药STATIN drugs (such as lipitor),骨质疏松症相关疼痛,罹患率 : 占65岁

22、以上女性之33%，或80岁以上女性之60% 问题 : 疼痛及容易骨折 危险因子 : 运动不足，钙质不足，VD不足, 身材矮瘦, 女性激素不足，遗传基因，激素使用，咖啡,主要内容,风湿病概述 疼痛认知 风湿病相关疼痛特征 风湿病疼痛的药物治疗,疼痛治疗原则,有效的疼痛治疗必须遵循以下原则： 疼痛是一个独立症状，需要及时、有效治疗 首选控缓释制剂：简单、持续镇痛(慢性疼痛) 治疗个体化：根据患者需要确定剂量、种类和给药途径 评估危险因素(常合并其他疾病),Crit Rev Oncol Hematol. 2009 May;70(2):145,风湿病疼痛治疗面临的问题?,NSAID或激素(即使加大剂量

23、)不能有效缓解疼痛； NSAID胃肠道的风险，如活动性溃疡，消化道出血，肾功能不全等，有些也恰是激素使用禁忌症； NSAID不能耐受或加大剂量带来的潜在风险，如心血管安全性； 疼痛的同时伴随着明显的情绪或睡眠障碍等；,止痛药分类,止痛药物分类,非甾体抗炎药（NSAIDs） 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物 质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,NSAIDs,（）,疼痛未获妥善处理的原因,1.低估疼痛 2.止痛资源之使用不足 3.医护人员对疼痛的认知不足

24、4.疼痛教育(卫教)有缺失,所谓的“三大”疼痛,头痛 (3200万人) 下背痛(2100万人) 关节痛(3700万人) USA,所谓功能性疼痛,占头痛之90-95% 占下背痛之85% 大部份的肌肉或肌筋膜疼痛 网站上近3年可搜寻的件数高达3万件以上 其它包括引发自律神经失调的各种疼痛(脸痛.胸痛.腹痛等等),“女性RA患者仍广受疼痛困扰”,美国斯坦福大学Strand等报告了一项大规模国际调查的结果： 在网上向27 459例有RA病史的女性患者发出问卷。有1958例患者完成调查，平均年龄46岁，75%患RA超过1年，中度和重度RA分别占57%和12%。 调查结果显示，63%的患者每日均感到疼痛，

25、73%的患者正在服用止痛药物，87%曾向医生反映疼痛问题。3/4的中重度疼痛患者希望使用新的止痛药物，2/3希望通过其他途径缓解疼痛。,“女性RA患者仍广受疼痛困扰”,运动能力方面：近半数患者称疼痛妨碍其坚持锻炼，45%和32%的患者称打理庭院和户外活动时受疼痛困扰； 工作能力方面：约2/3患者称自己在工作中不自信，17%不能胜任全日制工作，23%已停止工作； 日常活动方面：分别有40%、28%和24%的患者报告，疼痛妨碍其做家务、购物和睡眠。 疼痛还影响患者的情绪：75%的患者担心生活不能自理，68%向亲友隐瞒疼痛，56%称RA使其感到痛苦。 有57%认为“无痛”就算“good day”，同

26、时有58%选择“不疲乏”作为好日子的定义。 Strand指出，疼痛仍是对女性RA患者影响最大的问题之一，也提示临床医生在控制RA疼痛方面做得还很不够。 EULAR主席Emery认为，镇痛治疗、恢复工作能力，处理RA相关社会问题，是治疗RA必须考量的重要问题。,女人比男人,善于照顾自己的健康(比较积极处理疼痛问题) 善于表达自己的疼痛 花更多时间叙述有关自己的疼痛 使用更多医疗资源,女人比男人,Kappa opiates 的疗效较好 从疼痛康复的速度较快 需要稍微较大的剂量 感觉疼痛强度较强(10-20%) 疼痛持续较长,与激素分泌相关的疼痛疾病,TMD(TMJ) 肠激惹症(IBS) 纤维肌痛

27、类风湿关节炎 偏头痛 骨质疏松症 经期症候群,女性激素(Estrogen) 的角色,Estrogen受体也存在于TMJ的关节软骨细胞 与更年期障碍及骨质疏松相关 可预防颈动脉痉挛,女人特有或较男人常见的疼痛问题,1.偏头痛 8.下腹痛 2.三叉神经痛 9.骨质疏松症 3.舌痛 10.类风湿性关节炎 4.非典型颜面痛 11.尾骨痛 5.TMJ 12.产痛(分娩痛) 6.乳房痛 13.腰椎滑脱 7.肩周炎 14.干燥综合征,纤维肌痛综合征的流行病学,常见病 按照ACR诊断标准，3%-7% 人群患有FMS 80%-90% 为女性，女：男10：1 任何年龄，高峰年龄 40-60岁 可与多种疾病共存(R

28、A, OA, 甲状腺功能低下等),纤维肌痛综合征的治疗,非药物治疗 教育 有氧锻炼 心理分析、治疗 改善睡眠 治疗相关综合症 药物治疗,2008年欧洲抗风湿联盟EULAR指南,A级推荐 曲马多 不建议使用 NSAIDs 强阿片类镇痛药 糖皮质激素,疼痛和睡眠障碍,疼痛和睡眠障碍密切相关；疼痛可以影响睡眠，并进一步加重疼痛，对疾病自然病程有不良影响。 睡眠障碍可改变病人对伤害刺激的敏感性；不良睡眠是引起痛阈降低的作用因素。 流行病学研究显示，RA与睡眠之间存在强烈相关性。RA病人中睡眠障碍的发生率是54%-70%。 74%女性和46%男性AS患者有睡眠障碍，造成睡眠障碍的主要原因是疼痛。睡眠障碍

29、和疼痛、晨僵及BASDAI评分之间存在相关性。,Onen SH, et al. Clin J Pain，2005;21:422-431. 刘斌，等. 中华风湿病学杂志，2004;8:747-749.,原因 ？,普遍性：肌肉骨骼疼痛是所有疼痛中最普遍、影响范围最广的。包括： 颈部疼痛 腰背疼痛 关节痛 肌筋膜疼痛 纤维肌痛综合征等等。 挑战性： 对传统认识的挑战 对传统治疗方法的挑战,疼痛是骨骼肌肉系统最常见的症状,骨关节炎和下腰痛是最常见的慢性疾病； 约有1/3的成人有关节疼痛症状，约有90%的成人在一生中有腰痛的经历，约有5-10%变成慢性； 腰痛是45岁以上人群不能参加工作的最主要原因，骨性关节炎是大于55岁人群残疾的最主要原因,Ther Clin Risk Manag 2007;3(5):819,关于抑郁和疼痛并存的综述文献：27%的疼痛患者同时患有抑郁。1 芬兰研究：26%的全身性疼痛患者具有明显的抑郁症状。2 约35%关节炎性疼痛患者患有焦虑症和22%