外科营养课件(新).ppt

1、外 科 营 养 Surgical Nutrition,营养支持回顾,1967年Dudrick在动物和临床进行静脉营养,引起世界重视 1972年Wretlid首先报告静脉脂肪乳剂营养 1974年Scribner,Solassol提出“人工胃肠” 1978年中国有正式肠外营养报告 80年代以后，营养支持逐渐成为临床治疗手段。,住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1

2、982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,概念更新,营养不良定义 因营养底物的摄取或摄入减少，导致机体组成改变（无脂群减少，主要是体细胞群减少）和器官功能下降； 一种急性、亚急性或慢性的营养状态，表现为伴有或不伴有炎性活动、不同程度的营养过剩或营养缺乏，其结果是机体组成改变和器官功能下降 营养治疗 代谢支持 免疫支持 营养支持（nutrition support）-营养支持治疗(nutrition support therapy),Metabolic changes,饥饿时的代谢变化 手术创伤对机体代谢的影响,饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变

3、化 饥饿 血糖 胰岛素 糖原分解 糖生成 胰高血糖素 儿茶酚胺 糖异生 + + _ 蛋白质分解 长期 _ 脂肪水解供能,Urea nitrogen 排出逐渐下降 glycemia很快轻度下降 血浆fatty acid 、pyruvic acid逐渐增多、acetone body增多 urinary ammonia排出逐渐增加 urine sodium 、urine potassium排泄增加,机体组成的改变 水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解 组织、器官重量减轻，功能下降 肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩 肺通气和换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退 死亡,手术创伤对机体代谢的影

4、响,神经、内分泌反应 sympathetic stimulation ，catecholamine增多 glucagon 、adrenocorticotropic hormone 、adrenocortical hormone 、antidiuretic hormone增加 insulin减少，insulin resistance;IR,机体代谢变化 高代谢，静息能量消耗（REE）增加。 高分解代谢，蛋白质分解增加， BCAA消耗增加，尿素氮排除量增加， 负氮平衡。出现自身相食autocannibalism 糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利用率下降。 水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。,Ev

5、aluation and monitoring of nutritional status,Clincal index Laboratory detecion Diagnosis,营养状况评估,营养风险筛查（NRS 2002） 体重下降、摄食量、体重指数（13分） 疾病严重程度（13分） 病人年龄70岁（1分） 总评分3，表明营养不良或营养风险；12，轻度风险；0，无营养风险,营养风险筛查(NRS2002) 一疾病严重程度评分： 0分，营养需要量正常 1分，营养需要量轻度增加 2分，营养需要量中度增加 3分，营养需要量重度增加 1分: 髋骨折 慢性疾病有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化一般

6、恶性肿瘤患者 2分: 腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 3分: 颅脑损伤 骨髓移植 大于APACHE10分的ICU患者 二营养状态受损评分： 0分，营养状态正常 1分，营养状态轻度受损 2分，营养状态中度受损 3分，营养状态重度受损 1.人体测量：身高 cm，实际体重 kg，BMI kg/m2 （18.5, 3分） (因严重胸水、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用血清白蛋白替代： g/L（30g/L,3分）) 2.近3个月体重是否下降？（是 否 ）； 若是,体重下降 kg 体重下降5% 3个月内（1分） 2个月内（2分） 1个月内（3分） 3.过去1周内进食量是否减少？（是 否 ）；

7、如果是， 较从前减少 25%50%（1分） 50%75%（2分） 75%100%（3分） 三年龄评分： 超过70岁（1分）， 不超过70岁（0分） 营养风险总评分： 分,Clincal index,Height and weight Body fat storage 测量肱三头肌皮肤皱折厚度 男8.3cm,女15.3cm 减少35%40%(重);25%34%(中);24%(轻) Save the body muscles 测量上臂肌肉周径,Laboratory detecion,Visceral protein主要营养监测指标之一 albumin 临床最常用指标，半衰期21天，特异性高敏感性低

8、 prealbumin半衰期2天，短，特异性高，与预后明显相关,transferrin 半衰期8天，敏感性高，代谢复杂，影响因素多 retinol-binding protein thyroid-binding prealbumin fibronectin 半衰期2天，对免疫抗体甚为重要,Immunologic function 周围血液Lymphocyte count 延迟型skin allergic test,Nitrogen balance nitrogen balance=氮摄入量静脉输入氮量或口服蛋白质(g)/6.25 氮排出量(尿中尿素氮+4g) Urine 3 - Methyl

9、Histidine 提示肌肉蛋白质的分解状态 Body composition analysis 生物电阻抗法（BIA）,Diagnosis,protein malnutrition 营养良好的病人应激状态下分解代谢增加营养素摄取不足,内脏蛋白与免疫功能不足,人体测量数值正常,易忽视,protein-energy malnutrition 蛋白质和能量摄入不足,人体测量数值降低,易诊断 mixed malnutrition 严重营养不良,Requirements of nutrients,基础能量消耗（basal energy expenditure BEE） 正常状态下所需热量和氮量 创伤和

10、应激时加矫正系数 应激状态代谢支持的原则,基础能量消耗（basal energy expenditure BEE） Harris-Benedic公式 男性BEE（kal）=66.47+13.75W+5.0 H-6.76A 女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A Shizgal-Rosa 公式 男性BEE（kal）=80.36+4.8H+12.34W-5.68A 女性BEE（kal）=477.6+3.05H+9.25W-4.33A 营养维持量：静脉BEE（kal）1.5 口服BEE（kal）1.2 W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）,正常状态下所需热量和

11、氮量 Calory 105125kJ(2530kcal)/kg Protein 1.01.5g/kg Calory:nitrogen522627kJ(125150kcal):1g,创伤和应激时加矫正系数 因素 增加量 体温升高（370,每10） +12% 严重感染/脓毒症 +10%30% 大手术 +10%30% ARDS +20%,应激状态代谢支持的原则 支持底物由carbohydrate, fat,amino acid混合组成 减少glucose load，40%的非蛋白热量由脂肪乳供给 protein供给增至23g/kg.d 非蛋白热量与氮比率418kJ(100kcal):1g,Metho

12、ds of nutritional support,Parenteral nutrition PN Enteral nutrition EN,Parenteral nutrition PN,Nitrogen Amino acid 蛋白质的基本单位,共20种氨基酸 essential amino acids，EAA 赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮 nonessential amino acids，NEAA 条件必需氨基酸-精氨酸、谷氨酰胺、组 氨酸、酪氨酸、半胱氨酸,glutamine，Gln 条件必需氨基酸，有特殊作用。 1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质 2.参与抗氧化剂谷

13、胱甘肽的合成 3.缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。,arginine Arg 刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。 branched-chain amino acid BCAA 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。,Compound amino acid solution Balance amino acids ：含EAA8种，NEAA812种适用于大多数病人。 Special a

14、mino acids ：针对特殊病人而定。 用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。 用于肾病：8种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸）。 用于严重创伤或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。,Energy source Glucose 肠外营养主要能源物质,须依赖胰岛素 所有器官、组织都能利用；饥饿时有明显节氮作用 高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限 （4mg/kg.min），应急时利用率下降。作为单一能源有害,Fat 脂肪乳剂，在血液中水解为脂肪酸和甘油 含热量高 提供肌体必需脂肪酸和甘油三酯 脂肪乳剂渗克分子浓度与血液相似，可经周围静脉输入 脂溶性维生素的载体，利于其吸收

15、，减少氧化 无利尿作用，亦不自尿和粪中排出,Fatty acid LCT和MCT LCT MCT 成分 亚油酸、亚麻酸、 辛酸、葵酸 花生四烯酸 代谢 慢，依赖肉毒碱 快、不依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积 极少 沉积 应用 普遍 特殊病人 提倡1:1的LCT/MCT;常用量12g/kg/d,糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量 Carbohydrate 4.0 kcal/g Fat 9.0 kcal/g Protein 4.0 kcal/g 非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) - 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。,Indications 1.禁食超过57天

16、2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积烧伤、肝肾衰竭 3.大而复杂的手术 4.肠道炎性疾病 5.肿瘤病人放化疗,Total Nutrient Admixture TNA 1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。 2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。 3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。 4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（1U胰岛素：810g葡萄糖）。 5.特殊病人，营养液组成应有所改变。,Input channels Peripheral vein Central vein,锁骨下

17、静脉,PICC,Enteral nutrition EN,EN的优点 改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，维护肠道粘膜屏障，减少肠道菌群移位及肠源性感染 营养物质经肠道和门静脉吸收，代谢符合生理过程，减少肝胆并发症 技术和设备要求低，易于管理，费用低,EN营养制剂的分类 1.Non-elemental diet 以整蛋白为主的制剂 protein :酪蛋白大豆蛋白； carbohydrate :麦芽糖、糊精； fat :玉米油大豆油。 osmotic pressure低（约320mmol/L），适用胃肠道功能正常者。,2.Elemental diet 以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂

18、protein :乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸； carbohydrate :低聚糖、糊精； fat :大豆油及中连甘油三酯。 osmotic pressure高（约47050mmol/L），适用胃肠道消化、吸收功能不良者。,3.Module diet 组件制剂 蛋白质组件 脂肪组件 糖类组件 维生素组件 矿物质组建 4.特殊治疗用制剂 肝衰制剂 肾病制剂 婴儿应用制剂,EN营养物质的选择 营养状况，代谢状态 消化吸收能力 营养输入途径 过敏或耐受,EN的实施 Channel : Nasal gastric tube Nasal duodenal tube Nasal jejunal tube Jejunal fistula. Meth