如何规范围手术期预防性应用抗生素(汪能平.ppt

1、热烈祝贺 广东省预防医学会 医院感染控制专业委员会 2008年学术年会暨 深圳市医学会 医院感染管理学术会议召开,围术期的抗菌药物 预防性应用问题 南方医科大学南方医院 医院感染管理科 汪 能 平 2008-03-18，深圳,市,目录,前言 手术部位感染的定义、分类 围术期预防性应用抗菌药物 各类手术预防用药选择 预防手术部位感染的建议,手术治疗已成为当前医治许多疾病的重要手段之一。全身各个部位已有不少疾病可以采取手术治疗。可是手术部位感染一直困扰着临床医师，已成为无法回避的热点。,围术期如何避免发生手术部位感染，一直是临床医师，特别是外科医师十分关心的课题。尽管手术部位感染受多种因素影响，但

2、是怎么样应用抗菌药物达到预防手术部位感染的目的，仍然是一项好像不那么容易解决的“难点”。近年来，此问题越来越受到医务工作者高度关注。,从事医院感染管理的专（兼）职人员，有责任关注和参加手术部位感染的预防与控制，而如何在围术期规范应用抗菌药物，又是全部防控措施中的重要环节之一，当前应依据有关法规、指南等，和外科医师们一起，全方位具体落实，以降低手术部位感染发生率。,手术部位感染的现状,手术部位感染仍旧是一类常见的医院感染，往往位居医院感染的第二位或第三位。由于手术类型与难度不同，病人术前的疾病与病情各异，总发病率波动在0.5%-15%之间。它不仅影响医疗质量，增加医疗成本，限制了手术的潜在效益，

3、并增加患者的痛苦，延长患者术后住院时间5-20日。,美国1986年96年有593，344次手术通报到NNIS，发生15，523次SSI，发生率为2.6%。2/3局限于手术局部，1/3波及器官与腔隙。SSI的发病率与病死率不易降低，其原因可能是： 耐药细菌的增加； 预防性应用抗菌药物不合理； 有多种夹杂症的老年人接受手术者增加； 移植及植入物手术增加。,手术部位感染的定义、分类,手术部位感染的定义,手术部位感染一词，是1992年确定的。 与此同时，“伤口感染”一词不再使用。 理由：SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染。,手术部位感染的定义,手术部位感染(sur

4、gical site infection,SSI)是指围术期(个别情况在围术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口（浅部、深部）感染、脑脓肿、腹膜炎（后二者为手术曾涉及部位的器官/腔隙）等。 SSI比“手术后感染”的概念窄，如肺炎、尿路感染等手术并未涉及器官/腔隙不包括在内。,手术部位感染的定义，WHO,从临床学角度看，手术部位感染的定义是切口周围或引流管插入部位出现脓性分泌物、蜂窝织炎等。 手术部位感染常发生在手术过程中，即最可能发生污染的时间段，或通过外源途径感染(如通过手术室空气、医疗器械、外科医师和其他工作人员)，或通过内源途径感染(通过皮肤等“菌库”或手术部位的菌丛)

5、。,发生手术部位感染的解剖学基础,皮肤与皮下组织：浅部SSI 筋膜 深部软组织：深部SSI 器官/腔隙：器官/腔隙SSI,手术部位感染的“定义”,手术部位切口感染 皮肤与皮下组织的感染，即 手术切口浅部感染 筋膜与肌肉组织的感染，即 手术切口深部感染 器官/腔隙的手术部位感染,手术切口浅部感染（1）,时间：术后30日以内 范围：只限于皮肤与皮下组织 表现： 有脓性分泌物 分离到微生物 红、肿、痛、热（之一），且手术 医师有意打开手术部位 医师本人已诊断手术切口浅部感染 凡具备上述表现之一，诊断即可成立。,手术切口浅部感染（2）,下列情况不必认定为此种感染： 1、缝线处有轻微发炎与少许分泌物 2

6、、烫伤创面感染 3、切口处脂肪液化，液体清亮者 此外，有学者认为会阴部位的切口感染与 新生儿包皮环切部位感染，可不算SSI 注意：延伸至筋膜以下的感染，应认定为 手术切口深部感染,手术切口深部感染,是指无植入物手术后30d内，或有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后一年内发生的，与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染，并至少具备下述四种情况之一者。,手术切口深部感染（1）,表现，具备下述四条之一即可诊断： 切口深处有脓性分泌物，但非自器官或腔隙部位流出 自行裂开，或手术医师有意打开的深切口（如细菌培养为阴性，应有全身发热38，或局部疼痛或压痛！）,深部有脓

7、液或感染证据（直接观察到、再次手术证实、病理检查证实或放射线检查证实均可） 医师本人诊断的手术切口深部感染 注意： 有切口深部感染必然有切口浅部感染； 穿透深部放置引流管造成手术部位感染，应视为器官（或腔隙）感染等。,器官(或腔隙)感染,器官或腔隙感染是指30d内(无植入物手术后)，或一年内(有植入物手术后)发生的，与手术有关的感染，且已除外皮肤、皮下、深筋膜和肌肉的感染。 凡符合这一定义，又有下列任何一条者即可诊断。 1.放置于器官或腔隙的引流管或穿刺时有脓液； 2.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发 现：存在涉及器官或腔隙感染的证据； 3.临床医师诊断的器官或腔隙感染。,关于诊断的注

8、意事项,1.经临床所见或相关检查已显示为典型的器官或腔隙感染者，即使细菌培养结果为阴性，亦可以诊断。 2.临床上不能排除的器官或腔隙感染，若经切口引流后不需再次手术者，应视为手术切口深部感染。,手术切口分类,类：清洁切口 凡手术未进入感染部位，未进入存在病原菌的呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者，则为清洁切口。 换言之，清洁切口主要是指闭合的和采用闭合引流的切口。,手术切口分类,类：清洁-污染切口 凡手术进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但无明显或异常污染，也无技术上失误的切口，称为清洁-污染切口。 经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，

9、以及开放性骨折或创伤手术等，亦属清洁-污染切口。,手术切口分类，续,类：污染切口 a.新鲜开放性创伤手术； b.手术进入急性炎症但未化脓区域者； c.被胃肠道内容物明显溢出污染者； d.术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者。 类：污秽-感染切口 a. 有失活组织的陈旧创伤手术； b. 已有临床感染或脏器穿孔的手术。,各类手术切口的感染率(%) 国外四篇文献的材料,类型 62 937 59 352 36 439 84 691 1.5 2.9 1.3 2.1 7.7 3.9 2.4 3.3 15.2 8.5 7.9 6.4 40.0 12.6 - 7.1 引自方善德 夏志平临床外科感染，20

10、00年版，第169页,我们的差距在哪里？,对手术部位感染的诊断过严，超过医院感染诊断标准(2001)者颇为常见 对手术部位感染的随防时间过短，未达到医院感染诊断标准(2001)要求者颇为常见 漏诊漏报、瞒报者并非个案,影响手术部位感染率的因素,术前剃毛方法与程序，术者的经验与技巧 手术时切口内源性污染的程度(如清洁、清洁-污染等)，以及微生物的致病力 手术时的特点(急诊、择期)，持续时间 病人的基本状况，其他部位有无感染灶等 手术室环境，如洁净度 手术小组成员携带微生物的情况 参考世界卫生组织医院感染预防与 控制实用指南(第二版),2002-12,围术期预防性应用抗菌药物,围术期预防性应用抗菌

11、药物现状,高应用率，见于各类手术，甚至是清洁手术 应用时间多较长，往往持续至术后多日 应用药种具有或多或少地随意性，着重预防什么菌的感染却缺乏必要的循证医学资料 选用广谱抗菌药物的频率较高 对从已发生手术部位感染者获得病原学资料者相对较少；对本医院、本科室耐药现状了解不多,面临的问题,当前预防效果到底好不好？如何评价？ 正在执行的预防方案是不是最佳的？包括：什么时间开始用？在什么地点用(病房、手术室)？怎么用(药种、剂量、途径、速度等)？什么时间启用？什么时间停用（换言之，用到术后多久）？均需讨论与总结。 所用方案等与抗菌药物临床应用指导原则、围手术期预防应用抗菌药物指南的要求是否一致？差距表

12、现在什么地方？今后如何改进和提高？,温习抗菌药物临床应用指导原则 外科手术预防用药,1.清洁手术：如手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药。 (1)手术范围大、时间长； (2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； (3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； (4)高龄或免疫缺陷等高危人群。,温习抗菌药物临床应用指导原则 外科手术预防用药，续,2.清洁-污染手术： 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染，此类手术需预防用抗菌药物。 3.污染手术： 由于手术野已严重污

13、染，做此类手术需预防用抗菌药物。 注意：术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔引起的腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，为治疗性应用抗菌药物，不属预防性应用范畴。,人体皮肤的正常菌群,既有细菌与真菌，也有病毒与原生动物 主要是需氧菌 80%以上为革兰阳性球菌，如表葡菌、其它凝固酶阴性葡萄球菌及金葡菌 其他菌：类白喉杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌、非典型分枝杆菌、铜绿假单胞菌及枯草杆菌等,SSIs致病菌分布（NNIS 19861996）,注：未包括菌种分离构成比少于2%者,手术部位感染的细菌学,最常见的病原菌 葡萄球菌(金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌) 肠杆菌科细菌(埃希菌属、肠杆菌属、克雷伯菌属

14、) 较常见的病原菌 肠球菌属(国外)、铜绿假单胞菌 我国大城市的前三位细菌为: 金葡菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌,一旦发生手术部位感染，及时常规地采取相关标本做微生物学检查，十分必要。获得病原菌后，常规进行药物敏感试验同样十分必要。 它不仅关系到抗菌药物的应用，而且关系到研究病原菌的来源与播散，为进一步采取防控措施提供依据。,手术部位感染的病原谱特征,多样性 多变性 因手术部位不同而可不同 因医院规模与性质不同而可不同 因不同年代不同季节而可有所不同 耐药性 引起手术部位感染的致病菌的耐药特点可能不同，但比重大。阳性结果为可供选择预防性应用抗菌药物时提供参考。,手术部位感染的细菌来源,SSI的

15、病原菌，大多是内源性的，它们来自患者自身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。 注意：皮肤上携带的病原菌多数为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区的皮肤上，常易被粪便污染而带有革兰阴性杆菌和厌氧菌。,手术部位感染的细菌学,在任何部位，手术切口感染大多（不是全部）由葡萄球菌引起。 【例】因手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，引起SSI的典型致病菌是革兰阴性肠道杆菌；手术涉及结直肠、阴道时，致病菌还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。这些菌是上述部位器官/腔隙感染的主要致病菌。,外科预防用抗菌药物的选择，应选用杀菌剂而非抑菌剂。 如预防术后切口感染，主应针对金葡菌选用药物。 如预防手术部位感染或全身性感染

16、，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选药。结肠或直肠手术则应选用针对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌为主的抗菌药物。,抗菌药物预防性应用应遵循四项原则，WHO：,适用于实践证明能降低感染率的手术； 抗生素应为安全、价廉的杀菌剂，对手术中可能的污染菌应十分有效； 切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够的杀菌浓度； 整个手术过程均应保持抗菌素的有效杀菌浓度。,各类手术预防用药选择围手术期预防应用抗菌药物指南,预防性用药的选择 针对葡萄球菌的预防用药,围手术期预防应用抗菌药物指南强调，在任何部位的手术切口感染，大多由葡萄球菌引起。 当前多推荐应用头孢唑啉或头孢拉定， 偶需用头孢呋辛(心脏手术)或头孢曲松(神经

17、外科手术),首选“头孢唑啉”或“头孢拉定”的手术引自围手术期预防应用抗菌药物指南,头颈外科手术 经口咽部黏膜切口的大手术（注：需加甲硝唑） 心脏手术 神经外科手术 血管外科手术 乳房手术 腹外疝手术 应用植入物或假体手术 胸外科手术（食管、肺）,为什么推荐“头孢唑啉”或“头孢拉定” ？,头孢唑啉应用最广泛，被认为是清洁手术预防性应用的首选。它对金葡菌（包括对青霉素敏感及耐药株）、表葡菌均有较好的抗菌活性。 头孢菌素类中的头孢唑啉是研究最透彻的，预防效果肯定。,关于骨科手术预防用药的说明,骨科手术（包括用螺钉、钢板置入和金属人工关节置换），首选头孢拉定或头孢唑啉。 理由：头孢拉定在骨组织中的浓度

18、可达血浓度的20%，头孢唑啉在骨组织中的浓度低于头孢拉定。,头孢唑啉与头孢拉定的比较,抗菌谱相似，主要作用于需氧革兰阳性球菌 抗菌活性:前者比后者稍强，后者对质粒介导的-内酰胺酶却较前者稳定 半衰期:前者的消除半衰期为1.8-2.0h， 后者的消除半衰期为0.8-1.0h,首选“头孢呋辛” 的手术 引自围手术期预防应用抗菌药物指南,1.胃十二指肠手术 2.胆道手术 3.阑尾手术 4.结、直肠手术 5.泌尿外科手术 6.妇产科手术,可选“头孢呋辛” 的手术 引自围手术期预防应用抗菌药物指南,1.心脏手术 2.应用植入物或假体手术 3.骨科手术（包括用螺钉、钢板置入和金属人工关节置换） 4.胸外科手术（食管、肺）,头孢呋辛的特点,对革兰阳性球菌的抗菌活性虽比头孢唑啉稍逊(或相似)，但对葡萄球菌产生的内酰胺酶相当稳定。对金葡菌的抗菌活性较头孢唑啉略差，但对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌有良好的抗菌作用，对它们产生的内酰胺酶稳定。 常用于预防清洁-污染手术或可能污染手术后的手术部位感染，如胆