先天性甲状腺功能减低症.ppt

1、先天性甲状腺功能减低症,授课人 唐山市人民医院儿科 戴玉良,定 义,甲状腺功能减低症(hypothyroidism) ，是指由于各种不同的疾病累及下丘脑垂体甲状腺轴功能，导致甲状腺素缺乏；或由于甲状腺素受体缺陷，导致靶器官对甲状腺素不起反应所造成的临床综合征。,甲状腺功能减低症分类,按病变部位分： 原发性甲低，是由于甲状腺本身疾病所致； 继发性甲低，其病变位于垂体或下丘脑，又称为中枢性甲低，多数与其他下丘脑垂体轴功能缺陷同时存在。,原发性甲低又可分为两类： 先天性甲状腺功能减低症：(congenital hypothyroidism)，是由于甲状腺激素合成不足所致。 获得性甲状腺功能减低症：在

2、儿科主要由慢性淋巴细胞性甲状腺炎，即桥本甲状腺炎(Hashimotothyroiditis)所引起。,先天性甲状腺功能减低症(congenital hypothyroidism) 散发性：是先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所致 地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，是由于水、土和食物中碘缺乏所致,甲状腺解剖学,甲状腺位于颈部气管前下方，分左右两叶急峡部，部分人在峡部残存向上的锥状叶。 腺后有甲状旁腺四枚及喉返神经。,甲状腺正面观,甲状腺背面观,甲状腺由滤泡和滤泡旁细胞组成。滤泡是甲状腺的结构和功能单位。 滤泡由滤泡上皮围成，泡腔内充满胶样物质，称甲状腺胶体，主要为甲状腺球蛋白

3、。 甲状腺球蛋白由滤泡细胞合成。 滤泡旁细胞能分泌降钙素，又称C细胞。,甲状腺微细结构,甲状腺素的合成1,碘的摄取： 碘是合成甲状腺素的原料。人体碘主要来源于含碘食物及饮水 小肠吸收碘并进入血循环 甲状腺滤泡上皮细胞摄取碘,甲状腺素的合成2,碘的氧化及酪氨酸碘化： 在滤泡细胞微绒毛与滤泡腔交界处，碘被氧化激活 活化碘与甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸结合（碘化），生成一碘酪氨酸（MIT）及二碘酪氨酸（DIT）,甲状腺素的合成3,碘化酪氨酸的缩合： 一个MIT与一个DIT偶联缩合成一个分子的T3 两个分子的DIT偶联缩合成一个分子的T4 T3和T4都是甲状腺素,甲状腺素的释放,甲状腺球蛋白受到TSH刺

4、激时，滤泡细胞通过胞饮作用，将其摄入细胞内，胶质小滴与溶酶体融合，水解释放出T3 、T4进入血液。,甲状腺素的调节,下丘脑产生TRH，兴奋垂体前叶，产生TSH，TSH再兴奋甲状腺分泌T3、T4。 血清T3、T4则通过负反馈作用抑制下丘脑产生TRH，降低垂体对TRH的反应性，减少TSH的分泌。,甲状腺素的生理功能,加速体内细胞氧化反应的速度，产生热量。 促进生长发育及组织分化 。 对代谢的影响： 促进蛋白质合成。 促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用。 促进脂肪分解和利用。,促进神经系统的发育，在胎儿期和婴儿期，促进脑的发育、分化和成熟 。 由于甲状腺素参与各种代谢，从而使维生素B族、C的需要

5、量增加。促进胡萝卜素转变成维生素A及维生素A生成视黄醇。 甲状腺素增多可使食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数增多。,先天性甲低的病因,散发性先天性甲低(sporadic congenital hypothyroidism)：又称散发性克汀病（sporadic cretinism）、呆小病。 甲状腺不发育、发育不全或异位 甲状腺激素合成障碍 促甲状腺激素(TSH)缺乏 甲状腺或靶器官反应低下 母亲因素,甲状腺不发育、发育不全或异位 约占90，亦称原发性甲低。 多见于女孩， 其中13病例为甲状腺完全缺如，其余为发育不全或在下移过程中停留在异常部位形成异位甲状腺，部分或完全丧失其功能。 造成甲状腺发育异

6、常的原因可能与遗传素质与免疫介导机制有关。,甲状腺激素合成障碍 是导致甲状腺功能低下的第二位原因。亦称家族性甲状腺激素生成障碍 多见于甲状腺激素合成和分泌过程中酶(过氧化物酶、偶联酶、脱碘酶及甲状腺球蛋白合成酶等)的缺陷 多为常染色体隐性遗传病。,促甲状腺激素缺乏，亦称中枢性甲低。 是因垂体分泌TSH障碍所致 常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷，其中因下丘脑TRH不足所致者较多见。 TSH缺乏常与其他垂体激素缺乏并存，临床上称为多垂体激素缺乏综合征(CPHD) 是由于位于3p11的Pit-1基因(垂体特异性转录因子)突变所引起，,甲状腺或靶器官反应低下 前者是由于甲状腺细胞质膜上的

7、GS蛋白（刺激性G蛋白亚单位）缺陷，使cAMP生成障碍，从而对TSH无反应 后者是末梢组织-甲状腺受体缺陷，从而对T3、T4不反应,母亲因素 母亲服用抗甲状腺药物； 母亲患自身免疫性疾病，存在抗甲状腺抗体。 药 物和抗体可通过胎盘，影响胎儿，造成甲低， 这种甲低为暂时性，通常3个月内消失。,地方性先天性甲低(endemic congenital hypothyroidism) ：又称地方性克汀病。 地方性克汀病病因是孕妇饮食缺碘， 致使胎儿在胚胎期因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。,临床表现 1,新生儿期 常为过期产 出生体重常大于第90百分位，身长和头围可正常，前、 后囟大 胎便排出延迟，生后常

8、有腹胀，便秘，脐疝 生理性黄疸期延长 (2周),患儿常处于睡眠状态，对外界反应低下 肌张力低 吮奶差，呼吸慢，少哭且声低 体温低 (常35)，四肢冷，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿,临床表现 2,婴幼儿及儿童期典型表现 多数患儿在出生半年后出现典型表现。 特殊面容和体态： 头大，毛发稀疏、面色苍黄，面部、眼睑粘液水肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外。 患儿皮肤粗糙、身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量下部量1.5，腹部膨隆，常有脐疝。,神经系统症状 智力低下 说话晚 表情呆板、淡漠，反应迟钝 前囟闭合延迟、出牙晚 运动发育落后，如翻身、坐、立、走的时间都延迟。,生理功能低下 精

9、神差，安静少动，对周围事物反应低下 嗜睡，进食差，声音低哑，肌张力低 肠蠕动慢，腹胀，便秘 体温低，怕冷，脉搏、呼吸缓慢 心音低钝，可伴心包积液，心电图呈低电压、PR间期延长、T波平坦等,临床表现 3,地方性甲状腺功能减低症 临床表现为两种类型，可相互交叉重叠： “神经性”综合征：表现为共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下，但身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。 “粘液水肿性”综合征：有明显的体格发育和性发育落后、智力低下、粘液性水肿等。血清T3、T4降低、TSH增高。约25患儿有甲状腺肿大。,多垂体激素缺乏综合征 TSH和TRH分泌不足 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，临床症状较轻， 有其

10、他垂体激素缺乏的症状如低血糖(ACTH缺乏)、小阴茎(Gn缺乏)、尿崩症(AVP缺乏)等。,临床表现 4,实验室检查,新生儿筛查 采用出生后23天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度，结果大于20mUL时，再检测血清T4、TSH以确诊。 该法采集标本简便，假阳性和假阴性率较低。,血清T4、T3、TSH测定 新生儿筛查结果可疑或临床可疑者都应检测血清T4、TSH浓度。 T4正常值为45130g/L，TSH正常值10mu/L。 如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常。,TRH刺激试验 若血清T4、TSH均低，应做TRH刺激试验 静注TRH7gkg，于注射前及注射后30、60、12

11、0分钟各测血TSH 正常者在注射2030分钟内出现TSH峰值，90分钟后回至基础值。 若未出现高峰，应考虑垂体病变；若TSH峰值出现时间延长，则提示下丘脑病变。,X线检查： 做左手和腕部X线片，评定患儿的骨龄。 核素检查： 静脉注射 99m-Tc后用单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。,诊断,散发性克汀病 临床症状和体征 实验室检查 必要时X线检查 必要时诊断性治疗,地方性克汀病 出生在地方性甲状腺肿地区 有不同程度的神经系统症状 有甲状腺功能低下症状 血T4降低，TSH增高，T3可增高 X线检查有骨龄落后 脑电图频率偏低，节律不整,鉴别诊

12、断,先天性巨结肠：患儿便秘、腹胀，并常有脐疝，但其面容、精神反应及哭声等均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。 21-三体综合征 ：患儿智能及动作发育落后，眼距宽、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，但皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其他先天畸形。染色体核型分析可鉴别。,佝偻病：有动作发育迟缓、生长落后等表现。但智能正常，皮肤正常，有佝偻病的体征，血生化和X线片可鉴别。 其他：骨软骨发育不良、粘多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼X线片和尿中代谢物检查可鉴别。,治疗,原则： 本病应早期确诊，尽早治疗，以减小对脑发育的损害。 一旦诊断确立，应终身服用甲状腺制剂，不能中断。 定期复查，维持甲状腺素水平正

13、常。,甲状腺素制剂 目前甲状腺素剂型有三种 干甲状腺片（thyroid） 左旋甲状腺素钠（L-thyroxine,L-T4） 左旋三碘甲腺酪氨酸钠 （L-triiodothyronine,L-T3）,干甲状腺片： 40mg片，是从动物中提取出来的，含T3、T4，若长期服用，可使T3升高，使用时要予以注意。 使用剂量应有小至大，一般间隔57天加量一次。 定期查血T4及TSH作为调整剂量参考。 参考剂量见下表 。,甲状腺片治疗甲低的参考剂量表,干甲状腺片剂量合适的表现： TSH浓度正常，血T4正常或偏高值，以备部分T4转变成T3； 每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/分、婴儿140次/分，智能进步。 药物过量可出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。,L-T4（L-甲状腺素钠）剂量： 03个月： 10g/kg 3 6个月： 7 10g/kg 6个月 1岁：