《zsh横纹肌溶解症》PPT课件.ppt

1、横纹肌溶解症,周士海,横纹肌溶解,他汀类药物 20世纪80年代后期开发了3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A (HMG-CoA)还原酶抑制剂。 拜斯亭： 于1997年上市，1999年进入中国市场。2001年夏，拜尔公司收回了其生产的药物西立伐他汀钠片(cerivastatin,拜斯亭) 2008.5.12汶川大地震： . 很多人被救出来了,但是.,横纹肌溶解症,由肌肉压迫所致的横纹肌溶解症最先由Fleche于1881年首先报道，但之后很长一段时间未受到重视 1941年By water将由外伤挤压造成的急性肾功能衰竭命名为挤压综合症 1982年Gabon定义为：可逆或不可逆的骨骼肌损伤使细胞膜的完整性

2、改变，肌细胞内容物外漏至细胞外液和血循环中，可导致急性肾功能衰竭,横纹肌溶解症(rhabdomyolysis ,RML),横纹肌溶解症(rhabdomyolysis) 是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。 其肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中, 可导致急性肾衰竭(ARF) 、电解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后差。,病 因,病 因,RML是由多种疾病谱导致，其中，酒精和药物滥用占80，感染占27，他汀类降脂药仅占0.08。 RML病因的多样化是惊人的。Jason等人在有关RML的总数中获得性病因已达190余种，遗传性病因40余种。 Gabow等将RML的病因归纳为10个方面，即过度

3、肌肉活动，直接肌肉损伤，缺血，免疫性疾病，代谢紊乱，药物，中毒，感染，遗传疾病，高热。,1.肌疲劳:,过度训练(如行军性肌红蛋白尿) ; 癫痫持续状态; 谵妄; 精神病; 破伤风; 哮喘持续状态; 长时间肌阵挛; 肌张力障碍; 键盘操作; 舞蹈病; 狂欢.,2 .电损伤:,雷击 电击; 电休克治疗; 心脏电复律,3.挤压伤:,重物挤压; 假挤压伤(暴力损伤如拷打) ; 手术体位(长时间截石位、侧卧位) ; 被动体位(昏迷、醉酒时自身体质压迫) ;,4 .肌缺血缺氧:,动脉阻塞; 播散性血管内凝血; 糖尿病血管并发症; 镰状细胞病; 心房黏液瘤; 空气栓塞; 溺水,糖尿病酮症; 糖尿病非酮症高渗

4、状态; 肾小管性酸中毒; 低钾血症; 高/低钠血症; 低磷血症; 甲状腺功能低下; 胰腺炎.,5.内分泌代谢异常,糖尿病高渗状态横纹肌溶解症,（ 2006年、李秀钧等）回顾了住院16例(男9例,女7例)糖尿病高渗状态病例,其中6例(37.50%)生化指标提示横纹肌溶解。,糖尿病高渗状态横纹肌溶解症,其将横纹肌溶解组与非横纹肌溶解组的临床及生化指标进行比较: 横纹肌溶解组血清肌酸磷酸激酶(CK)及肌红蛋白(Mb)分别是非横纹肌溶解组的30倍与50倍。 血清葡萄糖(BG)、钠(Na+)水平及有效血浆渗透压明显高于非横纹肌溶解组(P0.05)。 血清钾(K+)及磷(P2-)水平明显低于非横纹肌溶解组

5、(P0.05)。 两组肾功能衰竭差异无统计学意义(100.00%比60.00%,P=0.0736),但尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)水平明显高于非横纹肌溶解组(P0.05)。 无一例在住院期间被诊断横纹肌溶解。 横纹肌溶解症在糖尿病高渗状态并非罕见,常被忽略。,6 .超高or低温:,内外因性体温过高or低; 烧伤; 麻醉诱发的恶性高热,恶性高热北京大学第一医院麻醉科 许幸,恶性高热（Malignant hyperthermia，MH) 为一种遗传性肌病，以高代谢为特征，病人接触到某些麻醉药物后触发。发病可在麻醉后数小时。非去极化肌松药可延迟发作。 发病机制是肌浆网钙离子的重摄入减少（重摄入是终

6、止肌肉收缩必不可少的），由此引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状：代谢性酸中毒、心动过速、高碳酸血症、糖原分解、低氧血症、高热。 鉴别诊断 :* 甲亢危象* 嗜镉细胞瘤,7 .药 物:,多数他汀药物主要是经由肝细胞内微粒体细胞色素P450中的同功酶（CYP3A4）作用而被分解代谢，当与他也需经该酶作用而分解代谢的药物合用时，会使他汀类药物引起横纹肌溶解症的危险性增加。 这些药物包括酮康唑、环孢菌素A、烟酸、左旋甲状腺素、秋水仙碱、吉非贝齐、红霉素等。当这些药物与他汀类药物合用时应十分慎重。,HMG-A 还原酶抑制剂,羟甲基戊二酰辅酶-A 还原酶抑制剂(他汀类药物)在服用该类药物的人群中: 磷酸肌

7、酸激酶(CK) 3 倍正常值高限的发生率为3 %5 %; 肌病(血CK 10 倍正常值高限) 的发生率为0. 1 %0. 5 %;,食、物中毒,蚕豆; 毒蕈; 乙醇;,甲醇; 甲苯; 砷剂; 四氯化碳; 一氧化碳; 汽油; 除草剂; 去污剂;,动植物刺、咬伤,蛇 蜘蛛 大黄蜂 蜜蜂毒液,8 .感染,病毒感染 特发性细菌感染,9.免疫疾病:,多发性肌炎; 皮肌炎; 血管炎; 肿瘤;,10.先天性代谢病:,糖酵解缺陷; 脂肪酸氧化缺陷; 三羧酸循环缺陷; 线粒体呼吸链缺陷; 磷酸戊糖旁路缺陷; 其他(包括家族性反复肌红蛋白尿),11.原因不明:,特发性肌红蛋白尿,发病机制,各种病因的致病机制虽有不

8、同,但最终后果均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。,ARF发病机制,在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在ARF 发病中的作用最受重视: 1、肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高，从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低，出现少尿性ARF,ARF发病机制,2、 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时

9、自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞 3 、另外肌红蛋白还可能抑制近端小管细胞的再生,临床表现,可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及肌无力 尿中肌红蛋白 1g/L 时尿呈红褐色 血清CK可高达正常值的1 000 倍或更高,并发症:,ARF 发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化 高磷血症 高尿酸血症 高钾血症 血小板减少或DIC;,诊断依据,目前对横纹肌溶解症的诊断依据为： （1）症状：肌无力，肌痛，跛行； （2）血清肌酸激酶（CK）正常值10倍； （3）肌肉活检：非特异性炎症改变； （4）肌电图示肌病表现； （5）肌红蛋白尿。 最主要的诊断依据为（1）、（2）。,诊断,1、肌肉损伤的诊断: 肌

10、酸磷酸肌酶(CK) 及其同工酶： CK 1 000 U/ L ,提示肌肉损伤, CK 20 000 U/ L ,出现肌红蛋白尿, 因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步鉴别CK的来源,常做其同工酶分析(MM,MB ,BB) , 另外,能反映肌肉损伤的血清酶为AST/ ALT(谷草 /谷丙 ) 3 ,CK/ AST 20 ,LDH/ HBDH = 116 - 215 (HBDH: 羟丁酸脱氢酶 ),肌酸激酶同工酶,肌酸激酶同工酶有三种(CK-MB、CK-BB和CK-MM)： CK-BB主要存在于大脑、肾、前列腺及子宫 CK-MM主要存在于骨骼肌、心肌； CK-MB则主要存在于心肌。 虽然血清

11、肌酸激酶（CK）是诊断心肌梗死的一个极其灵敏的指标，但其对于心肌损害诊断的特异性不及CK-MB。,诊断,2、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿 当肌红蛋白水平超过515 mg/ L 时,开始从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿. 3、肌酐、尿素、尿酸升高; 4、高K+ 、低或高Ca2+ 、高P3- , 5、代谢性(乳酸) 酸中毒;,治疗,发生RML 时： 1、首先应尽快去除病因, 2、防治ARF 3、纠正严重电解质紊乱。,1、去除病因,使用他汀类时，如考虑为横纹肌溶解症后，应立即停药： 停药后肌痛一般在3日至3个月后可消失，肌无力症状消失较慢，也有的病人在1年后才消失。 CK一般在

12、短期内可降至正常。 发热、感染患者如果需要短期服用大环内酯类药物可考虑先暂时停用他汀。 在年老、肝肾功能差、甲状腺功能低下和糖尿病患者中使用他汀类时应用时应格外小心。,2、ARF的防治:,1、 水化治疗: 关键是及早进行水化,尽快恢复血容量及排尿量,预防脱水也能有助于排出肌球蛋白 有研究建议保证入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h .,2、ARF的防治:,2 、碱化尿液 苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其排泄， 苏打的使用尚无统一标准，维持尿PH值7.0。,3、ARF的防治:,3、 利尿 袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用,且使用不受尿量限制,但可加重低钙血症, 抑制远端

13、小管的钠-氢泵而使尿液酸化 ,应与碱化尿液一起进行 甘露醇的使用应谨慎，有人认为它能减少组织肿胀，增加循环容量，但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩容治疗相比，并没有显示更大益处 ,甚至可能加重无尿患者的肾损害.,2、ARF的防治:,4、血液净化疗法 血液净化疗法可以有效治疗RM - ARF。但由于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清除,2、ARF的防治:,5、多种细胞保护措施减轻肾小管损伤 铁清除剂（deferoxamine）-去铁胺有肾保护作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用后，可产生肾保护的累加作用， 谷胱甘肽，胞内抗氧化剂，另外其他抗氧

14、化剂，诸如维生素C、E也可应用 。,3、水电解质紊乱:,1、低钙血症 除非有严重的心脏及神经系统并发症,如心律失常、癫痫发作,对RML 早期出现的低钙血症一般不提倡补钙治疗,以免出现肌组织异位钙化及恢复期高钙血症,3、水电解质紊乱:,2、血液净化治疗 已发生ARF 和(或) 难以纠正的电解质紊乱只能依赖此方法治疗。 另外,病因去除后,受损肌组织恢复过程中会释放出大量水分,如此时肾功能尚未恢复,尿量不能相应增加,则可导致充血性心功能不全及肺水肿,在此情况下也只能依靠血液透析治疗, ARF 患者依赖血液净化治疗的时间可长达13 个月,肾上腺糖皮质激素,除非是针对病因(如多发性肌炎or皮肌炎、血管炎) 进行治疗, 事实上,大量糖皮质激素对肌组织恢复不利。 文献报道中多未应用该类药物治疗RML(如药物性RML) 。,其他,丹曲林钠(肌松药) 、溴隐亭(多巴胺拮抗药) 可能对恶性高热和抗精神病药恶性综合征引起的RML 有益,预后,如果病因(如药物) 被去除,受损肌肉会很快恢复,很少发生后遗症; 如果出现大范围横纹肌坏死或病因不能彻底去除(如代谢性肌病) ,则可能遗留持久肌无力和肌萎缩。 1/3 的RML 患者会发生ARF ,其中有5 %30 %的患者死亡。,5月15日下午3点，刚结婚一年的陈坚，26岁。 在废墟下被压了73小时，营救人员花了6小时把他救出来。 可是救出来后