制评监评量表861评监基准.ppt

1、,2,新制評鑑評量表8.6.1：評鑑基準,擬訂醫療品質目標及持續改善。應依據醫院的目標與策略設定醫療品質改善之主題及目標。 採取Plan-Do-Check-Action PDCA cycle：計畫執行檢核活動步驟，並確認Check及Action部分的成效。 全體員工含主管及醫師積極參與醫療品質持續改善活動，並獲致醫療服務改善成果,策略 主題 目標 成效 持續,3,2009年彰基體系品安年度計畫,根據品安年度計畫，各單位繳交至醫品部且成效良好的PDCA案件，每年每部門至少1件。,Quality Control Cycle QCC Quality Improvement Team QIT Mini

2、 Q RCA FMEA,主題的內容決定選擇哪一種模式，但每種手法都須應用PDCA 循環解決主題所描述的問題。 選擇哪種對於品質積分沒有影響，都平等；任何一種都符合上述的年度計畫要求。,4,PDCA循環起源,最早由舒瓦特Walter Shewhart在1930年代提出，之後在1950年代由品質管理大師戴明W. Edwards Deming發表而成名。 由計畫Plan、執行Do、檢核Check與活動Action四個步驟所形成之改善品質活動。 又稱戴明循環Deming Cycle、戴明轉輪Deming Wheel或舒瓦特Shewhart Cycle。,5,PDCA循環第一步驟：PLAN 選擇主題,F

3、OCUS-PDCA等都是選擇主題的方法，但除了些品管圈之外，彰基體系同仁不必要找問題，因為： 品安指標系統健全 院外機構健保局、醫院評鑑、JCI 評鑑等也要求很多指標的管理 抱怨、醫糾、病房會議、個案討論會等都指出須解決的問題 主題應來自醫院策略以及品安年度計畫如新制評鑑8.6.1或不良結果的照護、治療、服務 。,6,PDCA循環第一步驟：PLAN 不應該用PDCA循環處理的問題,漏帳 除了與會計有關的專業部門之外，醫院的同仁不應該當小會計師；應發揮個人訓練的專業 與錢有關的問題須立刻解決，並不擬草幾個月持續性改善的計畫慢慢的處理之 問題以及解決方法都明確 已知道該如何處理的問題，直接處理就好

4、了 PDCA循環投資很多資源是因為問題模糊或複雜或有困難改善到理想的程度等；不少時間追究到底什麼是根本原因RCA或創意解決的對策FMEA,7,PDCA循環第一步驟：PLAN 設定目標,釐清要做到的結果數值化 健保局最優先，查明健保局網站及公文的要求 其次為各種醫院評鑑訂定的指標 全國性資料庫，如TQIP、THIS等同儕資料 以文獻回顧瞭解世界水準 品質改進作業因問題不斷的在變，常找不到上述的資料，所以推薦以半衰期預測目標的方法 曾經上過的課程 以SMART描述目標曾經上過的課程,8,PDCA循環第一步驟：PLAN半衰期協助設定品質改善目標,跨圈/跨期的品管圈 半衰期協助估計多久的完全解決問題

5、可協助設定六個月內可行的目標為何,Y =缺點程度 Y min =達到最少缺點 = 零 Y0 =最初的缺點程度,t0 =開始時間 a = ln(2) t =半衰期間,9,目標的描述SMART,Specific 明確具體的 6W Measurable 可測量的 Achievable 可行的 Realistic 實際的 Time bound 有時間的限制,6 W Who:與誰有關 What:想達到的成果是什麼 Where:作業的地點 When:多久之內要完成 Which:有何限制或條件 Why:達到目標所帶來的好處,10,目標內容的表達,在十一月底前，急診檢驗報告平均等候時間由30分鐘降至15分鐘

6、明年六月底前，健檢病人滿意度由68%提升至80%,【完成期限】 【完成項目】 【目標值】,完成期限：十一月底前 完成項目：急診檢驗報告平均等候時間 目標值：15分鐘,完成期限：明年六月底前 完成項目：健檢病人滿意度 目標值：80%,11,PDCA循環第一步驟：PLAN規劃衡量工具,盡量選已有的衡量工具指標 都須監測process過程及outcome結果方面 各對策： 過程：監督各對策是否落實遵從性 結果：評價各對策個別的效果達成率 各循環：主題改善的程度 結案時： 過程：各對策對主題改善的貢獻，認出關鍵成功因素CSF 結果：主題改善程度、成本效益分析,12,PDCA循環第一步驟：PLAN訂定指

7、標,各指標的分子、分母和計算公式，指標單位%、等，抽樣的量、對象及頻率，適當的管制圖或其他統計分析、標竿或其他可比較的同儕資料庫、負責人 注意事項： 抽樣的件數是否足夠：如意外事件都是件數少，一年一件的案例降到零不證明有效改善 收集資料頻率的可能性：如管制圖需要25個資料點開始畫，靠月報要收集兩年多的資料才能分析 收集資料的方法：盡量使用已有的資料如彰基2000電腦可以做到的不要叫人用手做陶曰 設計的衡量工具有辦法認得出改善前後的差異是否有意義：如管制圖的中線不只是移動到新的位置，並且ANOVA證明其距離有顯著、95%信賴區間無重疊等；品管圈國內常見的改善幅度百分比並不夠,自己不會的如件數少的

8、管制圖、成本分析會診院內專家幫忙！ 不要認為都要自己做！,13,PDCA循環第一步驟：PLAN擬定對策,以腦力激盪、文獻回顧等擬定改進措施對策 以優先次序矩陣或要因對策圖計算對策之間的權重 對考慮施行的對策以反向魚骨圖評估施行上的困難。 針對預測的副作用擬定應變措施再決定是否要施行。 對每一個入圍施行的對策設計其衡量工具及目標，以利每次的循環算出該對策的改善程度，並結案時算出其整體的貢獻。期待這樣能從施行的對策中分析出關鍵成功因素。 改進措施應多元化，不要只有一個對策。,14,PDCA循環第一步驟：PLAN擬定對策後反向魚骨圖分析,15,反向魚骨圖Reverse Cause-Effect Di

9、agram,對策成效圖即所謂反向魚骨圖，用來評估成效和對策的實施，協助在出錯前，找出行動可能的後果。,A1舉辦員工旅遊,員工 皆參加旅遊,A1-1經費不足,A1-2意願不足,擬定對策,對策可能產生的負面結果,期待的結果,17,PDCA循環第二步驟：DO施行細節,寫清楚對策起迄時間、負責人、指標細節抽樣、發放等 每次循環寫清上述資料 紀錄施行時的問題點、相關情況等,18,PDCA循環第三步驟：CHECK檢核及解析,使用適當的圖示等表達規劃的指標跟著時間的變化：趨勢圖或管制圖。如果有，與規劃的標竿或同儕資料庫比較 做定量及定性的分析： 定量分析：監測的指標隨時間有何改變？往上呢？往下呢？都沒變嗎？

10、這反應進步或退步？偵測的系統穩定呢，或者變異性大呢？變異性是否特別原因所引起的？與目標或標竿比起來如何？ 定性分析：為甚麼這樣需考慮所有相關原因？如何確認？有哪些促成因素？對整個作業有何影響？,19,PDCA循環第四步驟：ACTION反省原計畫、升級、再衝循環,參照CHECK的解析決定循環的狀態：此對策到底要不要繼續施行? 四選一： 此次循環效果極大解決主題問的問題結案轉給SOP化 此次循環效果極大但尚未完全解決繼續原計畫不改 此次循環效果有，但不夠調整原計畫，加強對策的效能 此次循環無效討論調整原計畫，或放棄終止此對策,20,PDCA循環第四步驟：ACTION續反省原計畫、升級、再衝循環,檢

11、討：如果對策有效應在合理的時間內造成明顯的改善。是否對策得到需要的結果？如果是，是否增設對策嗎？如何維持此改善？如果不是，需要更多的時間嗎？測量的項目適當反應結果嗎？是否繼續監測之？需要增設其他指標嗎？進一步了解的是什麼？根據這些問題的回答決定繼續或調整計畫。 以腦力激盪、創意、思考等決定下一個循環的對策。規劃其施行的時間和負責人。有效的與相關人員溝通。,21,PDCA循環結案時如何證明成效,先與自己比：管制圖中線顯著的移動到好位置 後與同儕比：在國內進步到最好的 再邁向世界的冠軍 同時以成本分析數值化浪費、省錢、其他效益,22,出版社的十字樣本過度簡化,課本常用十字分頁反應PDCA的順序 在書上好看，但內容過度簡化了 建議使用Word檔展開出版的樣本，將每一個階段依 P-D-C-A 順序寫的完整 特別注意計畫、每一個對策、每一次循環都要提供完整的紀錄,為了美觀放棄內容嗎?,23,結語,各種品質改善作業基於PD