抗菌药物临床应用管理办法(课件)1.ppt

1、抗菌药物临床应用管理药 剂 科郭随章2011.7,抗菌药物临床应用管理,文件复习 中华人民共和国药品管理法 医疗机构管理条例 中华人民共和国执业医师法 医疗机构药事管理规定 处方管理办法等法律、法规和规章， 制定，抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）本办法。,根据卫生部办公厅 关于做好全国抗菌药物临床应用专项整 治活动的通知（卫办医政发2011 56号）通知以及省市卫生行政部门的相关 文件精神要求，制定本专项整治方案,将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。 完善长效管理工作机制，提

2、高临床合理用药水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。 南通市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，并下达通知（通卫医201166号）,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,目的： 加强医疗机构抗菌药物临床应 用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制 细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。,国家建立抗菌药物临床应用管理制度 临床应用的抗菌药物实行分级管理,药事管理与药物治疗学委员会 设立抗菌药物管理工作组 制订本机构抗菌药物供应目录 进行本机构抗菌药物临床应用 与细菌耐药情况进行监测,对医务人员进行有关抗菌药物 管理法律、法规、规章制度 技术

3、规范的教育培训 公众宣传教育工作,设置感染性疾病科，配备相应数量的专业技术人员 配备抗感染专业临床药师，参与本机构抗菌药物临床应用工作 建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作 重视抗菌药物临床应用相关学科的建设,严格执行 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 中国国家处方集 临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范 加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。,按照经药品监督管理部门批准并公布的 药品通用名称购进与使用药品。 优先选用国家处方集 国家基本药物目录 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗

4、菌药物品种。,三级医院抗菌药物品种不得超过50种； 二级医院不得超过35种， 同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。 具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。,三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过3个品规，注射剂型不得超过8个品规； 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规； 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。,建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。 抗菌药物分为非限制使用、限制使用 与特殊使用三级。 （一）非限制使用级抗

5、菌药物。 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌 耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物,（二）限制使用级抗菌药物。 与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗 效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某 方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 （三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或严重 不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严 重后果的抗菌药物； 新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性 任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药 物药品价格昂贵的抗菌药物。,抗菌药物分级管理目录 卫生部另行制定 医疗机构可以调高抗菌药物的管理级 别，但不得降低其管理级别

6、。,一般使用指导原则： 预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选 用非限制使用类抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病 原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选 用限制使用抗菌药物； 特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。,执业医师和药师进行抗菌药物使用知识 和规范化管理的培训。 执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权， 药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。 执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组 织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌 药物处方权或调剂资格。,培训和考核内容： （一）药品管理法、执业医师法、抗菌 药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗 机构药事管理规定、中国国家处方

7、集等相关法律、 法规、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床使用及管理制度； （三）抗菌药物临床应用指导原则； （四）细菌耐药与抗菌药物相互作用； （五）抗菌药物不良反应的防治。,临床使用特殊使用级抗菌药物， 应严格掌握用药指征。 临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌 药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后 由经培并考核合格的，具有高级专业技术职 务任职资格的医师开具处方用药。 门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。,特殊使用级抗菌药物会诊人员： 具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性 疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任 职资格的医师，抗感染专业临床药师担任。 资格由抗菌药物管理组负责认定 紧

8、急情况下，医师可以越级使用抗菌药 物，但仅限于1天用量。,开展抗菌药物临床应用监测 分析本机构及临床各专业科室 抗菌药物使用情况 评估抗菌药物使用适宜性 对本机构抗菌药物使用趋势进行分析研究 对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取 有效的干预措施。,医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50% (60%) ； 清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%， 外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。 门诊抗菌药物处方比例不得超过15% (20%) 。,二级以上医院应当： 开展细菌耐药监测工作， 定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药 预警机制，针对不同的

9、细菌耐药水平，采 取不同应对措施。 对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。,（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,医疗机构应积极利用电子病历和 医院信息系统等信息化管理手段促进抗 菌药物合理使用。实施特殊使用级抗菌 药物在线申请、处方或医嘱在线审核监 测

10、、计算机抗菌药物用药医嘱自动停止 时限控制系统等。,卫生、中医药行政部门的工作人 员依法对医疗机构抗菌药物临床应用与 管理情况进行监督检查时，应当出示证 件；被检查的医疗机构应当予以配合， 如实反映情况，提供必要的资料，不得 拒绝、阻碍、隐瞒。,建立抗菌药物临床应用逐级排序 公示和诫勉谈话制度。卫生部、省级卫 生行政部门和医疗机构分别对各省（自 治区、直辖市）、医疗机构和医务人员 抗菌药物使用量、使用率和使用强度等 情况进行排序，并按照排序结果分别召 集排名靠前的省级卫生行政部门负责人 医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话， 对排名情况和相关数据进行公示。,医疗机构应当组织药学等相关专业技术人员对

11、抗 菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作 为科室和医务人员绩效考核依据。 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上 且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级 和限制使用级抗菌药物处方权； 限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方 且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,第三十七条医师出现下列情形之一的，医 疗机构应当取消其抗菌药物处方权： （一）抗菌药物培训考核不合格； （二）不按照规定开具处方，造成严重后果的 （三）不按照规定使用药品，造成严重后果的 （四）因开具抗菌药物处方牟取私利的,药师未按照规定审核抗菌药物处方 与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方 未进行药学干预的，3次以

12、上且无正当理 由的，取消其抗菌药物调剂资格。,医疗机构应当对以下抗菌药物临床使用异常情况 开展调查，并根据不同情况作出处理： （一）使用量异常增长的抗菌药物； （二）半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物； （三）临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； （四）企业违规销售的抗菌药物； （五）药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。,医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经 营企业在医疗机构促销活动的监管，制定 在本机构促销抗菌药物相关管理规定，规 范促销活动。对违规促销的抗菌药物和企 业，应当及时采取警告、暂停进药、清退 等措施。,法律责任 （41-44条款） 5000元以下罚款 情节严重

13、的， 吊销其医疗机构执业许可证 第四十二条医师出现以下情形之一的，由县级以 上卫生、中医药行政部门按照执业医师法第 三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以 上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业 证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任.,？,（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的； （二）未按本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （三）使用未经批准使用的抗菌药物的； （四）索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的； （五）违反本办法其他规定的。,加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使 用，有效控制细菌耐

14、药，保证医疗质量和医疗安全，根 据全国抗菌药物联合整治工作方案、 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 省卫生厅办公室关于印发江苏省抗菌药物临床应用专 项整治活动实施方案的通知 市局决定自2011年至2013年，在全市范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。 2011年南通市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案,南通市肿瘤医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案,具体目标: (品种与品规:50-238245)（略） （1）健全医院抗菌药物临床应用管理组织和制度系； （2）抗菌药物品种控制在50种以内； （3）同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内处方组成类同的复方

15、制剂控制在12种； （4）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；,（5）住院患者抗菌药物使用率不超60%， 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗 菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天 以下； （6）I类切口手术患者预防使用抗菌药物 比例不超过30%；住院患者外科手术预防使 用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超 过24小时；,（7）利用信息化手段监

16、测抗菌药物临床应用情况； （8）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%； （9）细菌耐药监测工作开展率100%； （10）对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%； （11）2011年抗菌药物收入控制在业务收入的10%以内。,重 点 任 务,（一）广泛开展宣传教育活动 对医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训培训，重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时，要采取有效措施和多种途径，加大宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。,（二）全面开展基本情况调查

17、 组织开展本院抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，发现本院在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合我院实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。,（三）建立健全技术支撑体系,加强检验科临床微生物室建设发展； 加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设 充分发挥此类专业人员在本院抗菌药物应用 管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临 床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌

18、药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物 临床应用管理工作。,结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与 电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相 结合，开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监 测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、 规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、 统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努 力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、 信息化，实现抗菌药物临床应用的全过程干预。 严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核 合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资 格。,（四）认真落实分级管理制度 根据卫生部和省卫生厅相关文件规定，进一步落 实我院抗菌药物分级管理制

19、度，明确我院抗菌药 物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权 进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处 方权限。各级医师经过本院或卫生行政部门抗菌 药物临床应用培训并考核合格后，由本院根据相 关规定授予相应级别的抗菌药物处方权，充分利 用本院合理用药软件，严禁超处方权和违反程序 使用抗菌药物。,（五）加强抗菌药物购用管理 在对抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种；必须按本实施方案具体目标的规定，严格控制本单位抗菌药物购用品规数量；要将我院菌药物采购目录（包括品种、剂型

20、和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 建立超目录抗菌药物核准制度。因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，经医务科审核同意后，向市卫生局提出申请，并详细说明理由。由市卫生局核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。,进一步规范临时采购程序。因特殊感染患者治 疗需求，需使用我院采购目录以外的抗菌药物的，可以 启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请 说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使 用对象和使用理由，经院药事委员会药物管理工作组讨 论通过后，由采购中心临时一次性购入使用，并由医务 科指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临

21、 时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，要组织 讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录。调整后的采购 目录抗菌药物总品种数不得增加。,（六）强化监测检测评估工作 建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度 是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的 基本保障措施。定期按月开展抗菌药物临床应用 监测。运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监 测，通过监测结果，及时分析临床各专业科室抗 菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分 析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、 使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超 剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良 反应等情况，及时采取有效干预措施。,加强

22、临床微生物标本检测和细菌耐药监测 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送 检率不低于30%，根据临床微生物标本检测结果 合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定 期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制， 针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。按 照相关规定向省、市药物临床应用监测网报送抗 菌药物临床应用相关数据信息，向全国和省细菌 耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信 息每季度感染委员会通报监测结果。,（七）落实处方医嘱点评制度 组织感染、药学等相关专业技术人员对 抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点 评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权 的医师所开具的处方、医嘱进行点评，

23、每名 医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于 50份，应全部点评。,根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使 用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行 通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核 重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方 3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制 其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权； 限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方 且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,（八）严肃查处不规范的行为 按照执业医师法、药品管理法医疗机构 管理条例、医师定期考核管理办法和江苏省医疗 机构不良执业行为记分管理办法（试行）等法律法规规

24、 章规定，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存 在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规 予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使 用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追 究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科 室，视情形给予警告、限期整改，对问题严重的撤销科主 任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。,药品用量动态监测和超常预警制度,一、本院内使用的所有临床药品均为动 态监测对象。其中抗菌药物、止吐药、辅助 用药为本院重点动态监测对象。 二、药剂科每月一次对药物使用情况进行 统计，对使用金额和使用量居前10位的药品 品种进行排序，特别是重点监测的

25、药品品种 按科室、医生进行综合分析，上报院部和药 事管理委员会。,三、抗菌药物管理小组每季度组织对 全院、科室、医生抗菌药物使用情况督查 对排名前列的抗菌药物结合处方、病历等 相关资料，根据监测情况和细菌培养及药 敏结果，进行合理性分析评价，对滥用抗 菌药物的科室和医生，提出预警，上报院 部和药事管理委员会。,四、处方点评小组每季度对门诊处方和 住院病历进行分析调查，及时登记抗菌药物 使用情况，并进行备案，为临床合理使用抗 菌药物提供动态监测。 五、对使用抗菌药物用量排名前10名的 前5名的医生，抗菌药物管理小组对这前5名 医生使用抗菌药品的合理性进行重点检查。 如无理由大处方、高价药、无适应

26、证用药、 经济利益挂钩处方等。,六、根据每月药品使用动态监测与分析报告， 对近两个月内用量及使用金额对比上升超过30% 的药品；对院内个别科室异常使用被列入预警、 监控的药品。医院将在周会上对各临床科室提出 口头预警，并密切监测，必要时暂停使用该药品 1-3个月。 七、院部、药事管理委员会对不合理用药的科 室或个人进行问责。包括：警告谈话限期改正、 限定处方权、取消处方权。视情节轻重作出相应 处理，必要时给予相应的经济处罚，并在周会上 进行全院通报。,江苏省三级医院50种抗菌药遴选推荐目录 （药品通用名 ） 我院申报备案的50种抗菌药物 （药品通用名）,国家卫生部推荐、省厅推荐遴选三级医院50

27、种抗菌药物 ，结合我院临床使用的抗菌药物疗效以及用药习惯，多次征求意见，会议集中讨论决定，已公示我院申报备案的50种，现在进行适当解析与评估。,广谱青霉素类：1阿莫西林*1.1 对青霉素酶不稳定的青霉素类：2青霉素钠2* 青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）： 3阿莫西林+克拉维酸钾1* 4哌拉西林+他唑巴坦钠1*(2舒） 医院；（特）萘夫西林，美洛西林、美洛西林/舒巴坦钠 （限）阿洛西林，氨苄西林/舒巴坦钠 第一代头孢菌素类：5头孢拉定*1.1 6头孢羟氨苄 医院；头孢唑钠 第二代头孢菌素类：7头孢呋辛 8头孢丙烯 9头孢克洛 医院；头孢替胺,第三（四）代头孢菌素类: 10头孢曲松钠*2 1

28、1头孢唑肟钠 13头孢他定 13头孢地嗪钠*2 14头孢地尼（口服南） 15头孢克肟（口服）16头孢吡肟 17头孢噻利 18头孢哌酮钠舒巴坦钠*2 19头孢哌酮他唑巴坦 碳青霉烯类：20美罗培南 21亚胺培南西司他丁钠 *2 22比阿培南 其它-内酰胺类： 23氨曲南 24头孢米诺钠 25头孢西丁钠,氨基糖苷类：26阿米卡星 27庆大霉素 医院：奈替米星 四环素类： 28米诺环素 大环内酯类：29罗红霉素 30乳糖酸红霉素 31阿奇霉素 32克拉霉素 糖肽类： 33万古霉素*2 34替考拉宁 医院：利萘唑胺 医院：夫西地酸 磺胺类： 35磺胺甲恶唑-甲氧苄啶,喹诺酮类： 36诺氟沙星*1 37

29、左氧氟沙星*1.1 38莫西沙星*2 39加替沙星氯化钠 医院：环丙沙星氯化钠 依诺沙星 咪唑衍生物： 40甲硝唑 41替硝唑*1.1 医院：奥硝唑氯化钠 林可酰胺类： 42林可霉素 医院：克林霉素 其它抗菌药物：43磷霉素钠 44利奈唑胺 45夫西地酸钠 抗真菌药： 46特比萘芬（浅） 47伊曲康唑（浅、深）48氟康唑 *1.1 49伏立康唑 50卡泊芬净 医院：制霉菌素,上述三级医院50种抗菌药物，按照药理作用 和化学结构特征进行分类，是根据卫生部和我省 抗菌药物临床合理应用专项整治活动方案要求， 結合我省各三级医院现有抗菌药物采购目录遴选 供各医院参考。 结合我院临床使用，集中讨论，推荐

30、的50种 抗菌药物。,一、分类遴选基本原则 优先选用国家处方集、国家基本药物 目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育 保险药品目录收录的抗菌药物品种； 优先选用各类感染性疾病临床治疗指南推荐药物 优先选用卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用 管理有关问题的通知（卫办医政发200938 号）推荐的常见手术预防用抗菌药物；尽量选用 卫生部颁布的抗菌药物分级管理目录之内的药物,在品种分配上尽可能覆盖现有抗菌药物藥理-治疗-化学结构分类，兼顾窄谱及广谱的抗菌药； 品种选择上优先考虑临床用药习惯及疗效，选择疗效或安全性方面临床资料较充分的药物，尽量不选或少选具有严重不良反应的药物以及各级不良反应中心或专业学

31、术期刊有多次不良反应报道的药物；,在剂型品规选择上，尽量选择同一通用名下 现有剂型、品规较全的药物，以便兼顾儿科及特 殊人群用药；兼顾品牌、质量、价格以及服务优 先选择品牌可靠的药物，避免选择有药品不良异 动、供货不及时、售后服务不佳等不良记录且屡 有违规产销企业的药物； 优先选择质量可靠且价格有优势的药物，综 合考虑质量和价格因素，不单以价格作为决定性 因素； 参考临床目前抗菌药物耐药情况，避免选择易 引起细菌快速耐药的抗菌药物，避免选择耐药率 高的抗菌药物。,二、根据指导原则分类遴选抗菌药物,1、青霉素类及青霉素类含酶抑制剂 青霉素和阿莫西林是基本药物，青霉素是该类药 品皮试液配制药品，而

32、且对链球菌感染效果较好； 阿莫西林克拉维酸钾是经典的酶抑制剂组方，且剂 型品规齐全，口服生物利用度高，皮疹发生率较低 哌拉西林他唑巴坦对铜绿假单胞菌耐药率低，哌拉 西林与他唑巴坦的组方药动学配伍最佳，而且含克 拉维酸、他唑巴坦的复方制剂是仅次于碳青霉烯类 用于治疗ESBLs感染的主要药物。,2、一代头孢菌素类 一代头孢菌素类是卫生部推荐常见手术预 防用抗菌药物。头孢唑林、头孢拉定是基本 药物；头孢羟氨苄是第一代口服头孢菌素中 疗效较好且能兼顾儿科用药的品种。 特点：抗G+强，耐酶，血药浓度高，蛋白 结合率低（只有唑林高），肾毒性低。,3、二代头孢菌素类 二代头孢菌素类是卫生部推荐常见手术预防

33、用抗菌药物。头孢克洛是基本药物，口服剂型 兼顾儿科用药，使用广泛；头孢呋辛低毒，耐 酶，是第二代透过血脑屏障的品种，且品规较全，口服制剂呋辛酯餐后服，吸收中等，蛋白结合率中等，肾排，咬碎后效价降低。 临床常用；头孢丙烯兼有抗厌氧菌作用，口服 吸收率高，蛋白结合率中等，主经肾排泄。 （头孢替胺与头孢呋辛作用相似） 。,4、三、四代头孢菌素类及三、四代头孢含酶抑 制剂 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌 药物口服剂型应当不超过5个品规，注射剂型不超 过8个品规。 头孢曲松是卫生部推荐常见手术预防用抗菌药 物，在第三代头孢菌素中对肠杆菌科抗菌活性最 强，头孢曲松半衰期长，肝胆排泄,肾排,对绿脓杆

34、 菌作用中等,耐酶,能透过血脑屏障； 头孢唑肟卫生部推荐，与头孢曲松,噻肟类似， 体内不代谢,半衰期也较长; 头孢他啶对铜绿假单胞菌活性较高，且适用于 免疫缺陷患者的抗感染治疗；,头孢地嗪具有免疫调节作用，能刺激吞噬功能 及炎症细胞趋化，用于对免疫力低下患者; 对绿脓 杆菌、肠肝菌属，阴沟杆菌 、不动杆菌、表葡菌 等耐药。 头孢甲肟作用与头孢噻肟相似，有出血倾向， 戒酒硫作用。 头孢吡肟适用于产酶的耐药G(非ESBLs)感染 对产I型-内酰胺酶的G有很强的抗菌活性，而 且对铜绿假单胞菌效果良好，对G+效果强于第三 代头孢菌素，妊娠妇女可以使用； 头孢噻利为新型第四代注射用头孢菌，对G+ 作用强

35、。,-内酰胺酶抑制剂复合制剂,氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，对肠杆菌科，肠球菌有效； 替卡西林/克拉维酸，对肠杆菌科，肠球菌，绿脓杆菌，沙雷伯杆菌有强大作用，对单胞菌有作用。 头孢哌酮/舒巴坦，对肠杆菌科，绿脓杆菌，沙雷伯杆菌，单胞菌有作用。 哌拉西林/三唑巴坦，对肠杆菌科，绿脓杆菌，沙雷伯杆菌，肠球菌作用，对中枢感染有一定作用。,第三代头孢菌素含酶抑制剂的药物临床 疗效较好，对酶稳定，临床常见耐药菌中 ESBLs对所有的青霉素类、大部分头孢类和 氨曲南耐药，治疗时应选择碳青霉烯类或阿 米卡星和内酰胺/酶抑制剂复合类抗生素配 伍使用，故选择两种较为经典的含酶抑制剂 的头孢哌酮，其中含舒

36、巴坦的制剂对不动杆 菌活性较强，含他唑巴坦的制剂对ESBLs活 性较强，而且头孢哌酮舒巴坦是基本药物。,围手术期预防用抗菌药物,2009年卫生部38号文，关于抗菌药物临床应用 管理有关问题的通知，常见手术预防用抗菌药物, 推荐使用头孢类药物，总结如下： 第一代头孢菌素：用于头颈含甲状腺、乳腺、腹 外疝、剖宫产、一般骨伤等类手术。 第一代头孢菌素+甲硝唑：用于口咽部手术。 第一、二代头孢菌素：用于心脏血管、周围血管、胃及十二指肠手术。,第一、二代头孢菌素+环丙沙星：用于泌尿道手术, 第一、二代头孢菌素+头孢曲松：用于神经外科 （颅脑）手术、人工植入物骨科手术、胸外科 手术（如食管、肺部）。 第一

37、、二代头孢菌素+头孢曲松或噻肟+甲硝唑： 用于妇科手术。 第二代头孢菌素或头孢噻肟+甲硝唑：用于阑尾、 结肠、直肠手术。 第二代头孢菌素可选头孢曲松、哌酮/舒巴坦，用 于肝胆系统手术。,5、碳青霉烯类 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型应当不超过3个品规。碳青霉烯类是耐药G-尤其是产ESBLs多 重耐药菌严重感染以及需氧菌与厌氧菌的混合感 染的首选药物，目前在所有药物中对ESBLs敏感 性最高，对非发酵菌属的铜绿假单胞菌和不动杆 菌的耐药率也相对较低。亚胺培南西司他丁、美 罗培南临床疗效佳、临床应用较多、不良反应少 比阿培南、帕尼培南倍他米隆对G+作用强于美罗 培南和亚胺培南，且中枢毒性较小，两者现有

38、资 料（抗菌谱、抗菌活性、不良反应、药代动力学 等）没有显著区别。,6、头霉素类 头孢西丁作用与二代头孢相类似，抗菌谱 抗菌活性、药代动力学均相似，且品规较多 临床使用较为广泛；头孢米诺抗菌作用与三 代头孢相类似，耐酶，对ESBLs稳定性高。 7、其他内酰胺类 氨曲南是针对需氧的草兰氏阴性杆菌的窄谱抗菌药，也是对内酰胺类过敏患者围术期预防用药选择（38号文），窄谱抗菌药物目前品种少。,8、氨基糖苷类 阿米卡星对铜绿假单胞菌临床治疗效果 较好，为耐药铜绿假单胞菌的联合用药； 庆大霉素是外科肠道手术前口服使用预防 肠道感染、胆道冲洗、膀胱冲洗、雾化吸入 的经验用药。（奈替米星） 9、四环素类 抗菌

39、谱广，是性病治疗专科及皮肤科治疗 的常用口服药物（对立克次氏体，支原体、衣原体有效，恙 虫病使用）。,10、大环内脂类 该类药品对非典型病原体（支、衣原体）活性较高 红霉素是基本药物，主要是儿科呼吸系统感染 常用药，可用于幼儿； 阿奇霉素可用于铜绿假单胞菌感染的联合用 药，规格较全，有口服和静脉两种剂型，并有儿科 剂型； 罗红霉素为治疗支气管哮喘和泛细支气管炎的 首选药物； 克拉霉素为HP治疗一线用药方案药物，生物 利用度较高。,11、糖肽类 万古霉素是治疗耐药G+尤其是MRSA和 MRSCN的首选药物，目前耐药性少； 替考拉宁骨组织浓度较万古霉素高，而且肾损较轻。（利奈唑胺） 12、磺胺类

40、磺胺甲恶唑-甲氧苄啶是ARDS和嗜麦芽窄食 单胞菌感染的治疗用药，对耐药的MRSA和 MRSCN敏感性较高。柳氮磺吡啶是炎症性肠 病基础治疗用药，也用于类风湿性关节炎和强直 性脊柱炎的治疗，不应该作为常规意义上的抗菌 药物，可不选。,13、氟喹诺酮类 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型应当各 不超过4个品规。 诺氟沙星是敏感菌所致的泌尿道、肠道等感染性 疾病的常规用药，价格低廉；左氧氟沙星规格齐全 生物利用度100%，对铜绿假单胞菌也有效；莫西 沙星是呼吸系统疾病常用药品，对链球菌、葡萄球 菌及胞内病原菌作用突出，肾功能不全患者不需要 调整剂量；加替沙星是基本药物，对血糖有影响， 但生物利用

41、度高，呼吸道感染治疗作用较强。,14、硝基咪唑类 该类药为抗厌氧菌治疗的必须药物。甲硝唑和替 硝唑临床应用多，价格低。（奥硝唑） 15、林可胺类 克林霉素是卫生部推荐对 内酰胺类过敏患者常见手术预防用抗菌药物，林 可霉素与克林霉素同属一个类别。 16、磷霉素类 该药是广谱抗菌药物，在泌 尿系统中持续保持较高的药物浓度，对耐药的 MRSA和MRSCN敏感性较高，而且是基本药物。,17、酰胺醇类: （氯霉素）该药不是各类经验 性抗感染治疗首选药物，血液系统不良反应较严重 18、其他类: 夫西地酸主要为抗G+菌，对MRSA更强； 利奈唑胺主要为抗MRSA，对万古霉素耐药的 MRSA及肠球菌也有效，组

42、织浓度较万古霉素高， 而且肾损较轻，肾功能损害患者基本不要调整剂 利福平对结核分枝杆菌和部分非结核分枝杆菌 （包括麻风分枝杆菌等）在宿主细胞内外均有明显 的杀菌作用，且对需氧革兰阳性菌具良好抗菌作用,19、抗真菌药类 : 深部抗真菌类抗菌药物，应当不超过5个品规,省推：特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净。 伊曲康唑在肺肾皮组织中浓度高，蛋白结 合率低，对肝酶影响小，对心脏有毒性。 氟康唑用于各种真菌感染，肾功能不良者 减少用量，与其他药有相互作用，如华法令 环孢素、口服降糖药、制福平等。 医院：制霉菌素，妇科用药，体表感染真菌 有效。,肾功能减退者抗菌药物应用,药物1：大环内酯类、

43、利福平、氨基苄青霉素哌 拉西林、美洛西林、苯唑青霉素、头孢哌酮、头孢曲松、 头孢噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑、两性霉素B、伊曲 康唑口服制剂、异烟肼。 上述药物主经肝胆代谢，排泄，肝内代谢，肾与肝胆 双途经排泄，原剂量或稍减。 药物2：青霉素、羧苄青霉素、阿洛西林、头孢哌 酮、头孢曲松、氨曲南、碳青霉烯类、氧氟沙星、环丙沙 星、左氧氟沙星、加替沙星、SMZ TMP 氟康唑、吡嗪 酰胺。 上述药物主要经肾排泄，无肾毒性或肾毒性轻，剂量可 适当调整。,肾功能减退者抗菌药物应用,药物3：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、伊曲康唑。 上述药物为肾毒性药物，避免应用，必须用应减量或TDM 药

44、物4：土霉素、四环素、呋喃妥因、萘定酸、特比萘芬。 上述药物不宜用。,肝功能减退者抗菌药物应用,药物1：青霉素、唑林、头孢他定、氨基糖苷类、万古霉素、去 甲万古霉素、氟喹诺酮类（如氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星诺 氟沙星）。 上述药物主要经肾排泄，肝功能减退者，原剂量使用。 药物2：广谱青霉素、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲 松、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、伊曲康唑。 上述药物主要肝肾途径排泄，严重肝病者慎用。 药物3：林可霉素、培氟沙星、异烟肼 上述药物主要肝排泄，减量慎用。 药物4：红霉素酯化物、四环素、氯霉素、利福平、磺胺类、 酮康唑、咪康唑、特比萘芬。 上述药物主要或相当

45、量是经肝排泄或肝代谢，避免应用。,所指抗菌药物，主要包括治疗细菌 （球菌、肠杆菌、不动杆菌）支原体 衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病 原微生物所致感染性疾病的药物，不包 括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治 疗药物。,附：耐药菌缩写,甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs） 耐碳青酶烯肠杆菌科细菌（CRE） 耐碳青酶烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）,附：耐药菌缩写,耐氨基糖苷类高株菌（HLAR） 细菌泛耐药G-杆菌 艰难梭菌（CD） 泛耐药菌（PDR） 极耐药菌（XDR） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 （MDR/PD

46、R-PA）,细菌分类,1.革兰氏阳性菌： 球菌：葡萄球菌，链球菌，肺炎双球菌； 杆菌：产气荚膜杆菌，炭疽杆菌，白喉杆菌，破 伤风杆菌，分枝杆菌，大杆菌，大梭菌属，努卡 氏菌，链丝菌，单核细胞增生李斯特菌，猪红斑 丹毒丝病，啮蚀文肯菌，梭杆菌属，纤毛菌属等。,细菌分类,2.革兰氏阴性菌：杆菌：痢疾杆菌，伤寒杆菌，大肠 杆菌，变形杆菌，百日咳杆菌，铜绿假单胞菌，念珠菌， 放线菌，霍乱弧菌，大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌，粘质 沙雷菌，奇异变形杆菌，弗氏柠檬酸杆菌，阴沟肠杆菌， 嗜麦芽窄食单胞菌，多杀巴斯德菌，摩拉菌，鲍特菌，布 鲁氏菌，嗜血杆菌，类杆菌，黄杆菌，假单胞杆菌，产碱 杆菌。 不动杆菌属：

47、醋酸钙不动杆菌，鲁菲不动杆菌，鲍曼不动杆菌，溶 血不动杆菌，琼氏不动杆菌，约翰逊不动杆菌。 球菌：奈瑟氏菌（脑膜炎双球菌），韦荣氏菌，淋菌等,细菌的耐药机制,一、 遗传学机制：染色体和染色体外的耐药机制（略） 二、 生物化学机制： 1.产生各种灭活酶，一是水解酶（b-内酰胺环断裂） 二是钝化酶，如乙酰化酶将乙酰基转移到氨基糖苷类结 构中的游离基上而使药物失活。如（b-内酰胺酶：青霉 素酶，头孢菌酶，头孢呋辛酶）；红霉素酶；氯霉素乙 基转移酶。 2.修饰靶蛋白结构，降低抗生素的亲和力，如葡萄球菌 3.改变菌膜的通透性。 4.增强流出泵系统。,抗菌药物的作用机制,1. 影响细菌细胞壁合成的抗菌药：

48、 青霉素类，磷霉素，万古霉素 2. 影响细菌细胞膜的通透性的抗菌药： 多肽类，多烯类 3. 影响细菌蛋白质的合成（环节）抗菌药： 四环素，氯霉素，大环内酯，林可霉素 4. 影响细菌核酸的形成的抗菌药：喹诺酮类 5. 影响细菌的物质代谢抗菌药：磺胺类 6. 影响细菌的生物被膜的抗菌药：磷霉素，大环内酯类 7. 提高免疫机体免疫功能，加强杀菌，抑菌的抗菌药： 头孢噻肟，头孢咪唑，头孢地嗪，亚胺培南等,抗菌药物选择与比较,4抗葡萄球菌感染的药物选择： 不产酶：青霉素、红霉素、林可霉素类、一代头孢类 产酶：耐酶青霉素、红霉素、一代头孢类、万古霉素 耐甲氧西林（MRSA）：万古、去甲万古、替考拉宁 夫西

49、地酸、利奈唑胺、磷霉素、二甲基四环素。 耐药G+： 用药万古、去甲万古、替考拉宁、夫西地 酸、利奈唑胺、磷霉素、二甲基四环素。 主要抗G+药物作用比较：万古=去甲万古=替考拉宁 夫西地酸。 主要抗G+药物耐药性比较：万古=去甲万古 替考拉宁出现夫西地酸易发。,抗菌药物选择与比较,*利奈唑胺：恶唑烷酮类合成抗菌药属抑菌 剂，主要用于MSS，MRS，肠球菌，包括耐万 古菌株，耐肺炎球菌具有良好的抗菌作用，其 作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性，口服全 部吸收，主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌 感染。,抗菌药物选择与比较,ESBLS用药： ESBLS，是产超广谱-内酰胺酶大肠埃烯 菌，肺炎克雷伯菌以

50、及肺部，泌尿系，腹盆腔 感染为多见，产生原因是因为大量使用-内酰 胺酶不稳定的头孢类。 常用于ESBLS 抗菌药物：碳青霉烯类、酶抑 制剂复合剂，头霉素类，阿米卡星等。,抗菌药物选择与比较,耐庆大霉素G-菌用药：异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌用药：替卡西林/ 克拉维酸钾（特美汀）,头孢哌酮 /舒巴坦 （舒普深）、氟喹诺酮类 对非发酵菌用药：亚胺培南 头孢吡肟 头孢他定、头孢 哌酮 氨基苄青霉素/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦。 阴沟杆菌为主的腹腔感染用药：对多种三代头孢菌素及 氨曲南耐药，故为产超ESBLS菌株脓液恶臭，加上在 腹腔消化系统，应想到厌氧菌参与的混合感染，通常选用 碳青

51、霉烯类、酶抑制剂复合剂，头霉素类。,抗菌药物选择与比较,头霉素类：有三代头孢菌素的特点，有抗厌氧菌的作用，有对脆弱类杆菌的强大作用。耐三代头孢菌素，耐氨曲南可用头霉类。主要用于ESBLS阴性菌感染，需氧菌与厌氧菌混合感染。 碳青霉烯类的适应证：产超多重耐药菌严重感染；需氧菌与厌氧菌的混合感染，盆腔，腹腔感染；不明菌所致的免疫缺陷者严重感染,院内感染。,抗菌药物选择与比较,酶抑制剂复合剂适应症： G-产酶株，耐药株包括部分ESBLS非 发酵菌所致的各种感染，严重感染，院内感 染，免疫缺陷者感染；混合感染（G+ 、G-、 需氧菌与厌氧菌混合感染）；不宜选用氟喹诺 酮类，氨基糖苷类，甲硝唑等药的人群

52、发生的 为主的G-耐药感染，严重感染。,抗菌药物选择与比较,泛耐药菌（PDR）是指耐药菌对下列五类抗 菌耐药，即是第三、四代头孢菌素，-内酰胺酶 抑制剂复合制剂，碳青霉烯类，氟喹诺酮类和氨基 糖苷类。 如剩有一类还敏感的菌株称为MDR。 对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为 极耐药菌株（XDR）。 对PDR引起的严重感染，仅有多粘菌素，替加环素或 采用药敏呈耐药的抗菌药联合用药，如酶抑制剂复合剂， 阿米卡星，利福平来治疗。,抗菌药物选择与比较,要求感染部位内抗菌药物浓度高： 骨组织内浓度高的药物：克林霉素、林可霉素、磷霉素 依诺沙星、环丙沙星等。 前列腺组织内浓度高的抗菌药物： 氟喹诺酮类

53、，红霉素，四环素，SMZ。 胆组织内浓度高的抗菌药物：大环内酯类、利福平、 林可霉素、庆大霉素、氨基苄青霉素、哌拉西林。 浆膜腔内浓度高的抗菌药物：大多数抗菌药物可入，除包裹积液或脓稠外。,抗菌药物使用药方案点评,一、给药方案不当 二、溶媒选择不当 三、同一输液中使用不宜配伍的药物 四、重复给药 五、药理拮抗 六、配伍不当 七、增加不良反应的联用 八、选药不当,抗菌药物使用药方案点评,九、超剂量使用 十、无适应症用药 十一、给药途径不合适 十二、用药先后顺序错误 十三、没有根据患者肝肾功能选药 十五.无抗菌药物应用指征,抗菌药物使用药方案点评（预防用药）,1选择药品档次偏高 2无指征用药 3预

54、防用药时间偏长 4预防用药剂量偏大 5使用时机不恰当 6不恰当选用喹诺酮类药物,抗菌药物应用点评要点,药 剂 科 郭随章 2011.7,一. 抗菌药物的使用率,1. 门诊使用抗菌药物的百分率： 门诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次 无论其用了几种抗菌药物，即一个病人挂号一次, 就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌 药物1人次; 同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病 人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的 病人,人次统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数 除以就诊总人数乘100。,一. 抗菌药物的使用率,2. 住院患者使用抗菌药物的使用率： 是以住院病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。如分组（手术组、非手术组或预防组、治疗组）计算，同期总出院人数不相同时要考虑,住院患者人