（参考课件）患者入院评估.ppt

1、,患者入院评估及ADL评分,呼吸内科 周蓉,1,入院评估,ADL评分,2,入院病人的评估,一 护理评估的定义： 护理评估是护理程序的第一阶段,是制定护理计划的依据,其准确性直接影响整体护理的工作质量.入院评估是护理评估的一种形式,是对新入院病人进行综合、全面评估的过程.,3,(二)病人入院评估表的应用： 1、应用原则： 及时有效的记录； 真实、可靠、简明扼要； 文笔通畅，应用医学术语； 字迹清晰、无错别字、无涂改； 无漏项，无剪贴； 记录者签全名。,4,1.评估目的 2.评估内容 3.评估方法 4评估后分析整理资料,入院评估,5,评估目的,1 为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。,6,评估

2、的目的,2 为制定护理计划提供依据。 3 为评估护理效果提供依据。 4 为护理科研积累资料。,7,评估内容,1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情况 意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史 4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估,患者入院评估表,8,评估的方法,1 系统地观察；即通过使用视、听、嗅、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依

3、赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化，从中选择地收集与病人健康问题有关的资料。 2 交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式；通过与病人或家属、朋友的交谈来获得护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。 3 护理查体；在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医生去做。 4 查阅记录；包括病人的病历、各种护理记录及有关文献等。,9,评估后分析整理资料,1 无明显健康问题的项目，应为病人提供保持和促进健康的方法。 2 发现问题的项目，包

4、括现存的和潜在的。 3 合作性问题必须通过医疗，护理及相关人员的合作来解决。,10,自理能力评估 奥伦的自理理论 1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮 助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识 不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。 2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动， 在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满 足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助 更换敷料等。 3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但 必须在护士的帮助下完成。帮

5、助的方法有支持、指导，提供促进健康的 环境或教育病人提高自理能力。,11,ADL的定义 ADL的范围 ADL的分类 ADL评分方法 ADL评价的目的 ADL评分注意事项,ADL评分,12,ADL的定义,指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动。,13,ADL的范围,自理方面：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰等 运动方面：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用 交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑。识别环境标志等。 家务劳动方面：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器。,14,ADL的分类,基础性日常生活活动（BADL) 工具性日常生活活动（IADL),15,ADL的评价方法,提问法 1 口头提问 2 问卷提问 观察法 量表检测法,16,ADL评分的目的,对患者身体功能、家庭状况、社会环境等进行收集。 分析患者障碍程度与正常标准的差别。 为制定康复治疗方案提供依据。 对判定康复治疗效果提供客观依据。,17,ADL评分注意事项,注意观察患者的实际操作能力。 评价时要对患者辅助的方法与辅助的量予以详细的记录。