液化天然气安全事故案例

1、事故 1200、2、19 天然气燃爆事故案例 00年 2 月 19 日零时 06 分，山东三力工业集团有限公司濮阳分公司发生地下废弃天然气管线爆炸事故 , 造成 5 人死亡， 56 人受伤 , 其中重伤 3 人 , 直接经济损失 3 2、6 万元。一、企业概况 ?山东三力工业集团有限公司濮阳分公司就是由山东三力工业集团有限公司 19年 8 月，在文留镇第二化工厂原厂址上独资建设得高硼硅玻璃企业，有三个车间 , 设有安全科、生产科等 9 个科室，其中发生爆炸得三车间共有职工 128 人，分三班运转。 ?该公司第三车间位于生产区得东部。 三车间共有 5 、 6两座玻璃炉窑， 4 座退火炉设计规模为

2、年产 800 吨玻璃拉管。每座炉窑建有四条玻璃拉管生产线，有蓄热室、工作池、料道、风机、燃烧系统、电熔化等部门组成； 其炉窑所需热能来源于燃烧系统与电熔化两部分产生得热量。燃烧系统由供风系统与低压天然气（、5mpa）系统组成，车间用电为常规用电与电熔化用电。车间内在5#、 6炉南侧有一条东西走向，长7、 6 米、深、5米、宽 1、23 米得主电缆沟。在5#、 6#炉中间有一条南北走向，长1、 8米、深 1、 52 米、宽 0、 6 米得电缆沟。东西与南北电缆沟相连接，连接处有一个 1、2 米 0、 3 米得人孔。整个电缆沟上覆盖30 厘米厚得水泥现浇层地面，共有北、中、西3 个人孔。 ?在第三

3、车间建设前，公司发现地下有一条中原油田废弃得 529 毫米天然气管线 , 距地面 0、 7 米。在做炉基础时， 该公司将废弃得 529 毫米管线进行了处理， 割除 0 余米 , 其西北端口在车间外 , 东南端口距 #炉蓄热室东南角 1、25 米处，两端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。二、事故经过 2? 00年 2月 8 日晚 10 时分 , 三车间电缆沟内可燃气体爆燃 , 将车间内电缆沟中间人孔与西侧人孔盖板冲开 , 车间主任张尤鹤发现后 , 一边派人通知领导 , 一边赶往配电室通知停电。 电工申英强与张尤鹤先后到三车间救火 . 公司领导接到通知后也相继赶到现场， 组织人员继续扑救电缆沟内得火

4、。 由于火源在电缆沟内 , 难于扑救，公司打电话通知文留镇政府，请求支援。文留镇政府立即与中原油田采油一厂消防队联系，晚 1时 50 分，油田采油一厂消防队赶到现场投入救火。控制住火势后一名消防队员从中间人孔下到电缆沟内用水枪扑救电缆沟内得火，随着火势得减弱，瞧见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出 . 晚 11 时 8 分火被扑灭。由于车间停电，供风系统无法运转 , 炉窑燃烧系统不能正常工作 . 公司员工为防止炉窑内高温玻璃液降温过快引起生产事故 , 按操作规程利用供气备用系统加热护炉。 2 月 19 日 0 时 06 分，三车间炉东侧发生爆炸，当场死亡 2 人，受伤 59 人，在送往医院途中又有一人

5、死亡 , 抢救过程中，因伤势严重 , 经抢救无效死亡 2 人 .三、事故原因分析 ?根据现场勘查及物证技术鉴定结果可以确定 ,529 毫米管线在废弃时管道内存有残留天然气 , 在该公司三车间施工处理管线时又进入了部分空气。由于电缆沟着火 , 火焰烘烤横穿电缆沟内得废弃 529 毫米管线外壁 , 使管线内温度达到了天然气与氧气得反应温度， 管线内得天然气与氧气发生氧化反应， 放出大量热量 , 致使管线内气体压力升高， 超过了废弃 29 毫米管线端口焊接盲板得承受压力， 盲板炸飞 , 可燃气体冲出 9 毫米管线 . 由于炉蓄热室墙体得阻挡 , 喷出得可燃气体向上与反向扩散。 又因为管线内原来混入得

6、氧气有限 , 从管道内喷出得气体中仍含有大量反应过剩得天然气体 , 遇炉窑明火再次发生爆炸，导致了这次恶性事故得发生。因此，事故发生得主要原因就是 : 1?、三力公司在施工时对地下 29 毫米废弃天然气管道处理不当，盲板封堵焊接质量差，随着蓄热室周围温度升高 , 管道内残余得天然气受热升温形成正压，穿过其端口盲板焊接气孔进入电缆沟 . 电缆沟内积聚达到爆燃浓度 , 并沿电缆沟穿孔进入 6#炉常规电控柜，6炉常规电控柜内空气开关电热作用引燃天然气 , 就是造成电缆沟着火得直接原因 . 2?、由于电缆沟着火 , 火焰烘烤横穿电缆沟内得废弃得 5 9 毫米管线外壁 1 小时 21 分，使管线内温度达

7、到了天然气与氧气得反应温度，放出大量热量，致使管线内气体压力升高 , 超过了废弃得 5毫米管线端口焊接盲板承受压力 , 盲板炸飞 , 可燃气体冲出废弃得 529 毫米管线，由于 #炉蓄热室墙体阻挡 , 喷出得可燃气体向上与反向扩散 , 遇炉窑明火再次发生爆燃， 就是造成这次特大伤亡事故得直接原因 .3、由于现场人员误认为电缆沟着火就是电缆短路起火，对废弃管道发生爆炸预料不到 , 在电缆沟发生火灾造成车间停电得情况下 , 当班职工加热护炉，未及时撤离现场 , 就是造成这次事故伤亡人数较多得主要原因。事故 2兰州石化分公司 02 年 8 月 27 日硫化氢中毒事故分析2002 年 8 月 27 日

8、, 对于兰州石化公司就是一个刻骨铭心得日子，尽管事过四年之久，但至今记忆犹新 , 事故惨象历历在目。 17:10 分 , 炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一起 h2s气体泄漏导致人员中毒得重大事故 . 造成人死亡， 4人不同程度中毒 , 留给我们得就是永远得痛苦与恐惧。 “8、27”中毒事故就是兰州石化公司成立以来发生得最为严重得事故，事故教训惨痛 , 不仅给中国石油形象造成了严重得负面影响 , 也造成了恶劣得社会影响 , 今天，根据会议安排，对 2002 年月 27 日炼油厂得硫化氢泄漏中毒事故进行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教训，引以为戒。不当之处, 敬请领导与同志们批评指正。?一、事

9、故经过： 0年 8 月 , 兰州石化公司决定对炼油厂198 年停产得旧烷基化装置进行拆除 . 炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置得拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处理 . 在处理废酸沉降槽（容）内残存得反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除， 无法将物料回抽处理， 由装置所在分厂向公司生产处打出报告，申请联系收油单位对槽内得残留反应产物进行回收。 2002?年月 27 日 15 时左右 , 烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、 安全员锁某，协助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽 ( 容 7) 人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽 （容 -7 ）底部抽

10、油。在废酸沉降槽（容 -7) 放空管线试通过程中， 违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料得规定， 利用地下风压罐得顶部放空线将废酸沉降槽中得部分酸性废油排入含硫污水系统。 酸性废油中得硫酸与含硫污水中得硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体， 硫化氢气体通过与含硫污水系统相连得观察井口溢出。 ?月 27 日 7 时 10 分, 在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约米范围内 , 有行人与机动车司机共 5 人出现中毒现象 .17 时 15 分, 兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中 4 名受伤人员在送往医院途中死亡 ,1 名受伤人员于月 1 日经抢救无效死亡， 5 人

11、不同程度得中毒，经济损失达 25多万元。 ?二、事故原因 : ?烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中， 由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽 ( 容 7）底部抽油，在废酸沉降槽 ( 容-7 ）放空管线试通过程中 , 违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料得规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线 , 酸性废油中得硫酸与含硫污水中得硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连得观察井口溢出。 这就是导致事故发生得直接原因。 ?事故发生后，我们深刻剖析事故发生得深层次原因。我们深刻认识到 , 我们公司在报废装置管理、员工培训与制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。

12、从中也反映出部分管理干部安全素质不高， 对作业变更后方案得危害认识不足，车间管理人员违章指挥 , 鲁莽行事 , 贪图便捷 ; 操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢得常识不清楚 , 业务技术不过关 , 这就是造成事故得间接原因。 ?三、事故教训 : ?这起事故得发生 , 反映出我们公司各级员工特别就是部分领导干部没有真正将 “安全第一” 得思想深入脑海， 安全生产责任制没有得到有效得落实， 遵章守纪还没有成为广大员工得自觉行为。 同时，对安全生产工作重视程度不够，标准不高 , 工作不细，管理不严。事故教训极为深刻。 ?、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作 . 炼油厂烷基化车间主任张某等人

13、在对废酸沉降槽进行工艺处理时， 操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢得认识不清 , 安全防范意识差，业务技能不过关 , 没有掌握最基本得应知应会，可谓不知不会 , 无知无畏，对作业过程中得危害性认识不够，后果估计不足 , 贪图便捷，鲁莽行事，盲目操作 , 员工没有具备保证安全生产得基本技能。 在试通管线过程中 , 将含酸废油直接排入含硫污水管线 , 导致了事故得发生 .2、制度执行不力，“三违 行为屡禁不止。兰州石化公司固体废弃物管理规定 、兰州石化公司污水管理规定及烷基化装置操作规程都明确规定 , 废酸渣不允许排入含硫污水系统 , 应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理 .

14、规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，就是用鲜血写成。不遵守制度 , 不按科学规律办事 , 就一定要付出沉重得代价。 烷基化车间主任张某 , 作为车间第一安全负责人 , 无视公司制度与规定 , 有章不循 , 违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故得发生 . 从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱，“三违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化 , 执行力差得问题。3、安全监督不到位，不能有效扼止违章。安全员锁某做为车间现场安全监督人员，对车间主任得违章指挥、 操作人员得违章作业视而不见， 没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象进行及时得制止与纠正 , 而就是接受了违章指挥，也

15、成为违章作业者。 暴露出公司安全监督体系没有完全发挥作用， 对安全监督人员得选拔考核不严， 安全监督人员素质低 , 责任心不强，业务不精 , 造成安全监督人员没有能力发现与纠正违章现象。 4?、生产管理不到位， 安全措施不能有效落实。车间主任协助施工单位进行污油回收时， 在蒸汽往复泵抽油不上量， 无法按原方案进行污油回收操作得情况下， 既没有对现场作业风险进行认真辨识， 也没有履行必要得审批手续 , 就现场变更工艺处理方案，并组织操作人员实施，这说明公司在生产管理上存在方案执行不严，落实不够得问题 . 同时，公司生产运行处作为废油回收工作得审批单位 , 没有按照 “谁主管 , 谁负责” 得原则

16、，对含酸废油回收处理过程中得安全措施提出明确得要求， 对装置处理现场只进行了简单得现场检查后 , 就批准了酸性废油回收申请。说明公司管理方式粗放 , 管理上存在漏洞 , 部分领导干部 “安全第一” 得思想还没有入心入脑， 在安全管理措施上还存在重视不足 , 落实不到位得现象。5、变更管理不到位 , 不能有效规避风险。在进行污油回收前 , 车间编制了处理方案，对存在风险进行辩识 , 并制订了相应得防范措施 . 但在作业执行过程中， 在蒸汽泵不上量得情况下 , 改变了处理方案，决定从废酸沉降槽 ( 容 7）底部抽油 , 如果在作业前分析出变更方案存在得风险 , 对变更可能导致得风险制订有效控制措施

17、 , 就可完全避免事故得发生。从中反映出我公司在变更管理上还存在管理制度不完善 , 缺乏管理得问题。 6?、报废装置管理不善 , 为事故发生埋下隐患。报废装置在停车后应该进行彻底工艺处理， 倒空物料，装置出入界区物料管线加堵盲板。但旧烷基化装置于 1年长期停车后 , 没有及时对停车后得装置进行彻底得工艺处理， 致使废酸沉降槽 （容 7) 内残存反应物未及时处理 . 同时 , 调查发现装置停车后，在装置前期拆除过程中 , 没有进行风险辨识，制订得拆除方案不严密 , 导致正常得倒料流程被提前拆除，致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽处理。这反映出公司在报废装置管理上存在严重得问题。、隐患治理力度不

18、够， 无法确保本质安全。 含硫污水硫化氢吸收塔由于设计原因 , 经常出现碱结晶， 系统运行受到较大影响， 硫化氢吸收效果较差 ; 同时含硫污水系统观察井没有及时进行封闭。 含硫污水系统得清污分流工作由于受到技术上得限制 , 一直未能实施。另外，随着周边地区得发展 , 公司生产装置被周围村庄、道路包围，城市道路与周边居民与公司生产装置得安全防护间距严重不符合国家规范得要求，这为事故得进一步扩大留下了隐患。 从中反映出我公司对安全环保隐患治理得认识不足， 治理得力度不大， 也暴露出我公司对周边环境没有引起足够得重视得问题。 8?、公司管理存在问题，安全责任制没有落实。事故得发生，暴露出我公司在安全

19、管理上存在隐患 , 在员工培训、隐患治理、制度执行等方面还存在不到位得现象 , 各级领导得安全生产责任制没有真正落到实处 ,“安全第一 得思想还没有深入脑海， 对安全工作得责任感、危机感不够 , 工作作风不够扎实 ,导致各级领导在抓安全管理上标准不高，工作不细，要求不严 . 有些领导对安全工作还停留在一般性得开会布置、 下发文件上，没有将安全工作真正落实到基层。?以上几个方面得教训，使我们深刻认识到，安全生产目标得实现，需要我们公司上下同心，全力以赴，做更加扎实与细致得工作.四、事故责任者处理： ?、烷基化车间主任、管理工程师、安全员在试通管线过程中违章操作、违章指挥，对事故负直接责任。给予车

20、间主任撤消其职务，开除厂籍，留用察瞧一年得行政处分; 工程师、安全员行政降级处分。2、炼油厂副厂长作为该厂主管安全生产得责任人， 安全管理不到位 , 对事故负管理责任 . 给予其行政记过处分 , 责成其在该厂党政工联席会上做检查。 炼油厂厂长作为该厂安全生产得第一责任人， 对职工得安全教育与培训不够， 对事故负领导责任。给予其行政警告处分，责成其在公司主要领导会议上做检查。3、生产运行处处长、 生产运行处工程师管理不严，对事故负有一定得管理责任。给予生产运行处处长行政警告处分；给予生产运行处工程师行政警告处分。 4?、给予公司总经理、主管生产副总经理行政记过处分。五、安全措施：1、事故发生后

21、, 根据事故原因，为汲取事故教训，杜绝类似事故得发生, 公司组织相关部门在安全生产组织与安全管理上立即采取了以下措施 : ? 迅速开展安全生产整顿活动。从各级领导得安全意识、安全责任、安全管理、制度执行以及安全措施、隐患治理等各个环节进行整顿 , 进一步加强对安全生产得领导 , 强化安全生产管理 , 认真落实“安全第一 , 预防为主”得安全生产方针 , 搞好下一步安全生产工作。 迅速开展 “增强责任 , 严格纪律 , 完善制度， 夯实基础” 得主题教育活动 , 教育公司全体员工吸取事故教训，结合本单位、本岗位实际，查思想、查制度、查违章、查隐患，针对存在得问题，制定整改措施，彻底扭转安全生产得

22、被动局面. 在事故发生 1 周内迅速完善原有 2s 吸收塔系统， 对含硫污水观察井进行封闭，将含硫污水管线中得气体引入 2s 吸收塔 , 利用碱液进行吸收。同时，立即开展新得 h2s吸收塔设计施工工作 , 目前已投入使用。 ? 完善含硫污水系统得 2s气体监测系统 , 在容易发生泄漏得部位安装 2s 报警仪，对含硫污水系统得h2进行监测。 ? 对所有进入含硫污水系统得污水进行清理 , 减少含硫污水外排量。工作完成后，含硫污水量由原来得 50 立方 / 小时降为 0 立方 / 小时 . ? 加强对含硫污水系统得管理 , 做到含硫污水得有序排放。立即组织对含硫污水系统进行检查 , 凡与含硫污水系统

23、相连得酸性物料管线 , 全部加堵盲板，严禁强酸介质进入含硫污水系统 . ? 立即完善兰州石化公司含硫污水排放得管理规定 , 规定含硫污水排放得管理细则 , 各单位不得擅自排放碱渣。 ? 加强完善报废、停用装置得安全环保管理 , 制定兰州石化公司报废、停用装置得安全环保管理规定。 进一步完善各项规章制度，公司组织对工业用火等 2项安全管理制度进行修订，组织对员工进行安全培训。 2?、尽管“、 27”事故已经过去将近四年了，但我们一直在对事故进行反思。几年来，我们振奋精神，变压力为动力 , 从保证人得可靠、管理可靠、技术装备可靠得 “三个可靠 为工作切入点 , 不断提高各级人员得安全技能，完善 s

24、e管理体系 , 强化各项规章制度得执行力 , 狠反“三违”，大力消除安全环保隐患 , 不断夯实公司得安全基础 , 使我公司安全环保形势得到了进一步得好转。 坚持以人为本抓管理 , 强化教育培训考核 , 用先进文化引领 , 全面提高员工安全意识、行为安全、安全技能水平，确保人得可靠。一就是我公司坚持“以人为本”抓管理不动摇，扎实推进企业安全文化建设。大力倡导“热爱生活、珍爱生命、关爱健康 得文化理念，创新管理办法，将传统管理办法与现代管理手段有机结合，用先进得理念拓展思路、 指导实践。二就是进一步加强员工作培训考核.培训考核就是确保人得素质能够持久满足公司安全生产需要得一项基础性工作 , 就是企

25、业安全生产工作得后天之本。 “基础不牢， 地动山摇”，班组就是生产得基础单位，通过广泛得多种形式得培训，提高生产一线员工得总体安全素质 . 分级组织培训 , 分级考核检查 , 使培训考核多种手段并驾齐驱，逐步经常化、规范化、标准化 . 加强员工应知应会培训与考核，开展“双百培训上岗”活动，以激发员工自主学习安全知识、 掌握安全技能得积极性， 不断提高全员得安全素质， 逐步达到员工技能可靠。三就是进一步完善反违章得手段 , 全面推行“停止作业卡”制度，赋予员工安全得权利 , 使每一位员工时刻自觉关注自身得安全与健康、她人得安全健康， 自觉遵守制度与规程 , 约束自身行为 , 保障个人、她人与企业

26、得安全 , 确保员工行为可靠。 ? 坚持完善管理制度，落实“谁主管、谁负责 与“一岗一责”、“一职一责”得责任 , 全面实现管理可靠。一就是将“谁主管、谁负责”得安全管理理念落实到生产运行、 设备检修、工程建设、 物资供应等各项生产经营活动中去 . 严格按照“方向比效率更重要，计划比实施更重要，安全比进度更重要 , 质量比成本更重要 得原则 , 狠抓落实，真正树立起 “谁主管 , 谁负责” 得大安全得管理理念 , 做到管理理念可靠 . 二就是通过修订完善管理制度，规范与简化流程 , 使管理制度可靠。公司按照“理顺流程、简化管理、弱化权利、强化监督”得要求，进一步理顺与优化管理流程 , 有效规范

27、员工得行为，帮助员工养成良好得作风与习惯 . 要按照制度与标准两种形式对现行安全管理制度进行完善修订，以基层车间为单元 , 以岗位为落脚点，针对各装置特点，结合生产过程各类人员职责分工， 分层次制订各个环节得安全检查表， 从而形成全公司得安全检查标准 , 规范检查内容 , 实现安全标准化管理。 三就是加大制度执行力度， 使制度执行可靠 . 各级领导要带头履行对员工得承诺 , 做到制度面前人人平等 , 谁也不能凌驾于制度之上；执行制度要求严之又严，谁也不能越雷池一步。同时 , 要牢固树立实事求就是得工作作风，严肃事故管理 , 重点从险情与未遂事故抓起，做好责任追究；对待违章，要采用“零宽容”得态

28、度。坚持“谁主管、谁负责 得原则，建立车间领导、 技术员安全定点联系关键机组与要害设备制度， 逐级签订安全合同，逐级提出安全承诺 , 接受员工监督 . ? 持续改进 se管理体系 , 全面提高健康安全环保管理水平。 改进健康、安全、环保管理体系建设与运行中存在不规范、两张皮现象，实现管理升级 , 从传统得状态管理向系统过程管理转变，将员工体系意识、体系理解、体系能力与体系建设紧密结合起来 , 尤其要加强领导干部、专业管理人员对体系得学习、理解，使各级管理人员以身作则，带头自觉遵守与严格执行程序文件， 按体系要求开展工作 . 通过全员、全方位得努力 , 达到领导理念可靠、制度可靠、执行可靠 ,

29、监督队伍素质提高，管理体系有效运行 . 强化管理 , 加大安全环保隐患治理投入 , 实现技术装备得可靠。兰州石化公司属于 5年代投产得企业 , 存在得安全环保隐患较多 , 我们必须进一步增强责任感与紧迫感，要把隐患治理作为搞好安全环保工作得一项重要任务。 对查出得隐患与问题，要及时采取监控措施，凡就是能够整改得必须立即整改, 一时整改不了得要排出计划限期整改，对严重威胁生产安全又确实整改不了得, 宁可停产也不能带病运行。对新上项目与改扩建项目, 要严格执行“三同时”原则，防止留下新得隐患 , 并要严格防止设备超期服役与报废在用，提高安全技术与装备保障能力。兰州石化公司得隐患治理得到了股份公司各

30、级领导得高度重视，对兰州石化公司周边环境隐患、电气隐患、环境应急设施等治理项目投入了大量得资金，我们将不辜负股份公司管理层对我公司得厚爱 , 积极工作 , 采取一切必要措施 , 利用一切有效手段 , 下大力气抓好安全环保隐患治理工作 , 努力实现企业发展与安全环保得协调。 把保障员工身体健康、 保证安全生产与保护环境当作企业得重要职责来抓 , 把安全环保要求不折不扣地落实到企业生产经营得各个环节与每一个岗位，切实提高兰州石化公司得本质安全水平， 为兰州石化公司安全生产创造良好得安全环境。 ? 完善与细化各类应急预案， 不断提高应对突发事件与重大事故得防范能力。组织各单位对已编写得 208 个厂

31、级应急救援预案、52 套生产装置应急救援预案 进行细化完善， 使其更具可操作性。 尤其对涉及周边居民，影响周边环境得应急预案进一步细化，完善地企联动得防范措施 , 积极与地方政府协调定期演练 , 提高公司得事故应急处理能力。进一步完善与细化与兰州石油化工公司得联动互保机制， 在检维修、工程项目建设、重大事故得处理中做到 “五共”( 制度共制定、风险共辨识、措施共落实、作业共监督、责任共追究 ) ，共同组织开展现场联合检查，共同处罚违章现象，共同治理环保隐患 , 共同维护与建设“两兰”安全生产得长效机制，为“两兰”得与谐发展提供有力保障。安全工作任重而道远 , 面对我公司曾经发生得各类事故，我们

32、深感安全管理工作得责任重大、 意义深远，只有树立强烈得危机感与责任感， 经过公司全体员工得不懈努力 , 变压力为动力 , 认真吸取事故教训，夯实安全管理基础 , 才能不辜负中国石油对我们得期望，全面实现兰州石化得科学发展、安全发展、清洁发展。事故 3吉林市煤气公司液化气102 号球罐爆炸， 97年 2 月 1日 4 点 7分 , 该市煤气公司液化气站得 102 号 40立方米液化石油气球罐发生破裂， 大量得液化石油气喷出，顺风向北扩散，遇明火发生爆炸，引起球罐爆炸。由于该罐爆炸燃烧 , 大火烧了 19 个小时，致使五个 400 立方米得球罐、 四个 450 立方米卧罐与 000 多只液化石油气

33、钢瓶 ( 其中空瓶 3000 只 ) 爆炸或烧毁，罐区相邻得厂房、建筑物、机动车及设备等被烧毁或受到不同程度得损坏 ,400 米远得相邻得苗圃、住宅建筑及拖拉机、车辆也受到损坏，直接经济损失约 627 万元，死 6 人，重伤 50 人。该球罐自投用后两年零两个月使用期间 , 经常处于较低容量，只有三次达到额定容量，第三次封装后四天，即在 18 日破裂。该罐投用后，一直没有进行过检查。 破裂前 , 安全阀正常 , 排污正常关闭。球罐得主体材质为 1mnvr,内径 20毫米，壁厚 5 毫米 , 容积 400 立方米 , 用于贮存液化石油气。先天留缺陷 , 后天欠管理。经过分析 , 事故原因有四：根

34、据断口特征与断裂力学得估算 , 该球罐得破裂就是属于低应力得脆性断裂 , 主断裂源在上环焊缝得内壁焊址上 , 长约毫米。经宏观及无损检验， 上、下环焊缝焊接质量很差， 焊缝表面及内部存在很多咬边、错边、裂纹、熔合不良、夹渣及气孔等缺陷。事故发生前在上下环焊壁焊址得一些部位已存在纵向裂纹， 这些裂纹与焊接缺陷 ( 如咬边）有关。球罐投入使用后 , 从未进行检验， 制造、安装中得先天性缺陷未及时发现与消除，使裂纹扩展，当罐内压力稍有波动便造成低应力断裂。国务院 18年曾以国发 9 号文批转关于吉林市煤气公司液化石油气厂恶性爆炸火灾事故时指出 : 这次事故暴露出来得压力容器组装质量差、使用管理混乱，

35、领导干部不重视安全生产 , 不认真执行安全规章制度 , 不懂业务 , 不注意技术管理以及对设备长期不检验等问题 , 在不少企业、事业单位中都不同程度得存在 , 应当引起各级领导得高度注意。为防止同类事故发生，提出三条措施:在球罐设计、制造、安装中要把住质量关, 特别就是要保证焊接质量。球罐投用后，使用单位得领导要提高安全意识, 重视球罐得安全 .要建立健全必要得规章制度, 提高管理人员与操作人员得素质。事故 4大庆石化分公司 0 4 年 10 月日 ?硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析2004 年 10 月 27 日, 我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失 192

36、 万元。这起事故就是大庆石化历史上少有得一起重大亡人责任事故，也就是集团公司、股份公司 204 年发生得最严重得事故之一。事故给遇难员工及家庭带来了灾难， 也给企业造成了严重得负面影响， 教训十分深刻 , 代价十分惨痛 . 事过一年多 , 我们回顾与反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘 .一、事故得经过 20?4 年 10 月 20 日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅 7 天得酸性水汽提装置原料水罐 v4罐顶与罐壁之间焊口开裂 , 造成装置停产。为尽快恢复生产 , 炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。修复过程要将连接原料水罐 v0与 v403得平台及管线拆除。1月

37、27 日时 , 施工人员在车间得指导配合下，用吊车将连接v402 与 v46得管线吊起，管工将盲板放入法兰内 , 并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫 , 随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。 8 时 3分 , 车间开具了用火票 . 时 45 分, 吹扫完毕后 , 管工将法兰螺栓紧固。时 2分左右 , 施工员到车间领取火票，并送给 v罐顶得气焊工。同时，车间设备主任、设备员、监火员与操作工也到了 v4罐顶。 9 时 4分左右，开始切割， 9 时 4分， v4罐发生爆炸着火 . ?公司立即启动了事故应急预案 , 展开扑救工作，10 时 45 分火被扑灭 . 爆炸导致 2 人当场死亡 ,5 人失

38、踪 .10 月 9 日 1时，5 名失踪人员遗体在 42 罐内找到。二、事故原因 ?黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调查。 v40 罐爆炸得原因就是 : 罐内得爆炸性混合气体，从正在切割得 200 管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在 0罐上气割管线作业得明火或飞溅得熔渣引起爆炸。“ 1、2”事故就是一起典型得在装置检修过程中发生得由于违章指挥、 违章作业造成得重大安全生产责任事故。主要原因有： ?v403罐顶开裂，没有查清原因就急于组织修复。 40罐抢修方案与施工作业风险评价存在欠缺，特别就是对相连得 v罐存在风险考虑不够，方案不够细致，操作性不强 , 工作

39、计划不周密 . ?违反用火安全管理制度， 将一级用火自行降低为二级用火作业， 且在作业现场盲板尚未加装完毕，也未对瞧火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析得情况下开具用火作业票。安全生产素质不高，意识不强，违章指挥、违章操作，监督管理不到位，一系列“三违”行为没有得到有效监督： ?、0 月 24 日，在 v403 罐内物料尚未倒空情况下 , 车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。2、10 月 27 日，在对 40罐取样检测前，车间就开出“ v403 罐内有限空间作业票 , 允许施工作业人员进入 v罐内作业。3、10 月 7 日开具得用火作业票 , 时间为上午： 30, 实际动火就是 9:4

40、0 ，动火时超过规定时限。、所有作业准备都就是针对 v403 罐所做得 , 而现场作业就是在 402。 5?、吊车违章吊拉 v与 v46 罐连接管线加装盲板。 6?、对施工单位气焊工持上岗证情况 , 各级安全监督都没有进行有效查验。事故得间接原因还有 :工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材与焊接质量 , 罐体焊缝 44%不脱硫剂选取不合适 , 与工艺配合不当。 ?大幅度更换一线管理人员，新上任得基层干部对本单位情况不明、对本人工作职责不清。三、事故责任人得处理情况 ?公司与炼油厂党政主要领导 , 分管生产、设备领导，相关部门与车间相关责任人共 7 人受到处分。其中 , 警告人、记过 2

41、人、记大过人、撤职 5 人、追究刑事责任 1 人。四、事故得深刻教训1、没有牢固树立“以人为本、安全第一 得思想，安全意识不强、安全思想不严肃。集团公司一直非常重视安全生产工作，特别就是2 3 年得“ 12、23”事故以来 , 加大了安全工作力度。但我们对炼油化工高危行业认识不足，汲取事故教训不够，执行集团公司、股份公司安全稳定生产要求不到位， 致使连续发生了 “ 10、27 重大责任事故与“ 3、 0 违章作业事故 , 近期又发生了承包商事故与塑料厂包装线配重砸人致死事故 . 这些事故得发生不就是偶然得 , 就是我们长期以来没有牢固树立“以人为本、安全第一”得思想 , 安全意识不强、安全思想

42、不严肃得结果。发生“ 0、27”事故得硫磺回收车间酸性水汽提新装置开车以后 , 运行一直不平稳， 10 月 20 日, 40罐顶发生开裂后 , 公司各级领导虽然先后到现场，提出过意见与要求，但对受 v0罐开裂影响而发生局部损坏得 v42 罐可能造成得危害与影响认识不够， 也没有查明 43 罐顶开裂得原因 , 没有认真落实执行“四不放过”得原则 , 在未查明事故原因得情况下 , 就急于组织修复 , 充分说明了安全意识之薄弱、安全思想之麻痹。 ?安全意识薄弱、思想麻痹表现在具体工作上 , 事故发生在操作层， 但实质在领导、在管理层面， 主要就是领导干部 “安全第一”得思想不牢固、认识不到位；责任心

43、不强、责任制不落实；心浮气躁、作风不扎实 ; 管理方式粗放、缺乏科学性与计划性。 ?、员工教育不够深入，员工得纪律素质与业务素质不高、 安全能力不强。 ?在员工操作层面 , 安全也就是一个综合体现 . 要真正达到本质安全，员工必须“想安全、会安全、能安全” 。我们在员工教育上存在不少空洞得说教 , 或以点带面得一些简单形式，员工纪律素质没有从思想与制度方面共同提高 , 没有帮助员工树立起遵守操作纪律、工作纪律就是保障自身安全得思想观念。 对于公司内部得一些局部成效， 仅以简单得宣传方式介绍经验 , 代替了扎实有效得具体落实。对于员工具备得纪律要求、业务技能要求、安全能力不明确、不系统、不严格、

44、不核实。 “1、 2”事故中遇难得车间设备主任、设备员、监火员与操作工，就就是安全技能不高、风险辨识能力差、不能有效地规避风险、不懂正确得作业规程、没有起码得自我保护能力。事发时，竟然有人站在500 立方米、高 8 米、液位为 7%、并充满易燃易爆气体得罐顶。 近期发生得包装线码垛机砸人事故， 操作工史平也就是对设备得性能不掌握 , 不执行操作规程要求， 钻入运行得设备内拿取落地料 , 同班人员也没有制止 , 说明工艺知识与操作技能之差 , 说明安全教育与员工培训中得欠缺。3、规章制度不落实，管理工作不到位, 执行力不强。大庆石化公司成立 40 多年来，也形成了一套行之有效得规章制度，如果管理

45、到位、执行到位 , 事故就是完全可以避免得。公司动火制度中规定：装置停工大检修，工艺处理合格，经二级单位组织检查、认定可以动火后方可作业。炼油厂虽然组织机动处等四个部门分别进行了检查，但在未形成会签得情况下 , 车间就自行降低级别，开具了二级火票 . 当天开具得用火作业票 , 用火地点就是“ v 03 平台上” , 用火目得就是“ 0平台上管线拆除” ，而现场施工组织人员为了减少工作量 , 临时将用火地点变更为 v 02 罐顶。用火地点变更后没有对施工方案进行风险识别、评价与审批 , 没有对变更后得用火地点测爆分析，也没有重新开具用火作业票 , 在场人员也没有制止这种临时变更。这些都暴露出我们

46、得安全规章制度不落实、执行不力 , 干部员工没有把严格执行规章制度变成自觉行动， 存在着制度执行不严不细、 习惯性违章等问题。 一些安全生产流程被人为简化 , 有章不循，有法不依。许多习惯性违章慢慢地变成了 “规范”操作 , 安全管理逐级弱化 , 安全制度没有真正落实到基层、 落实到人， 管理工作不到位。4、项目管理职责不清，工作中存在严重得漏洞。在制定 4罐抢修方案与施工作业风险评价时, 没有充分考虑 v40罐存在得风险。在组织实施中 , 炼油厂有关领导与部门参与得力度不够，对车间制定得检修方案没有进行及时得跟踪、指导。在安全检修工作环境与条件尚不具备，施工方案不完善被退回及风险评估报告未经

47、炼油厂审批得情况下 , 车间就允许施工方进入现场作业，炼油厂机动设备部门也未加制止。此外 , 施工安全管理及监督部门与车间对施工单位气焊工持证上岗作业得情况失察 , 对进厂施工得特种作业人员资格得审查监督工作不到位。 在吊车违章吊拉连接 v02 与 v4 6 罐得连接管线加装盲板时，现场管理及监督人员没有履行监督得责任, 及时发现与纠正作业中存在得违章行为。 说明我们在施工安全许可制度执行上不严格、 管理职责不清晰 , 安全监督及防范措施不到位。 5?、工程建设项目存在缺陷，检查验收把关不严 .新建 64 万吨 / 年酸性水汽提装置开工仅天 ,v403 罐就因采用得脱硫工艺不成熟、选取得脱硫剂

48、不合适， 发生了焊口撕裂事故。“ 0、27”事故后调查又发现：v402罐顶与排气管线连接处补强板设计选用 6 毫米厚得钢板，实际使用 4、5 毫米厚得花纹板；补强板得内环与外环设计焊缝高度为毫米，而实际焊缝高、毫米 ; 焊接质量有缺陷， 罐体焊缝有 44不合格。这些都反映出在装置得设计、采购、制造、施工等过程中均存在一定得质量问题 , 而这些问题我们在工程得设计、建设与验收过程中 , 没有发现并及时进行补救 , 给安全生产埋下了“祸根”。说明我们少数管理人员工作得责任心不强，对待工作缺乏严肃得态度与严格得管理，缺少“三老四严”得工作作风 , 在工程建设及质量检查验收环节上存在严重得漏洞。6、基

49、层管理队伍不够稳定， 基层管理工作薄弱。 ?在事故发前不到一年得时间里，炼油厂两次大幅度调整基层干部，仅10 月 8 日一次就调整了 76 人, 而硫磺回收车间就有 4 人调整。大幅度调整基层干部, 给干部队伍带来了不稳定得因素，出现了新任基层干部工作职责不清， 管理经验不足等问题 . 近年来 , 部分业务素质较好得干部员工逐步走上了上级管理岗位, 造成车间管理、技术人员青黄不接 , 许多理论及技术业务素质达不到要求得员工，或者刚刚参加工作不久、 岗位锻炼不够得学生就走上了管理、 技术与安全管理岗位。 这些都不同程度地削弱了基层管理工作得力量，制约了基层得安全管理工作， 反映出我们在抓基层工作

50、上研究不够深入，工作不够扎实。 ?五、采取得安全措施 ?“10、27”事故得惨痛教训 , 在大庆石化干部员工中引起了极大震动. 事故发生后，我们在全公司广泛开展了安全生产大整顿活动。主要内容就是：整顿思想, 加强安全教育培训，进一步强化全员安全意识 , 提高安全技能；整顿作风 , 强化各级干部与员工得安全责任，认真落实安全生产责任制 ; 整顿管理，切实加强基础工作, 深入开展安全隐患排查活动，召开各层面得座谈会 , 认真分析安全形势 , 摸清各单位、各装置得安全状况， 制定应对措施 ; 整顿制度 , 对照标准与规范 , 对工艺、设备、安全、消防、气防等进行专项检查，对“三违”行为进行整治. 研

51、究安全问题 , 去年三季度以来 , 我们多次集中机关与二级单位主要领导专题研究安全管理问题, 分析现状 , 探索措施 , 分步提出实施方案。一年多来, 我们虽然在安全生产工作投入了许多精力，做了一些有针对性得工作 , 取得了一定效果 , 但“三违” 现象依然没有得到有效遏制，习惯性违章违纪现象时有发生, 致使“ 0、 7 事故之后 , 又相继发生了“ 3、0”污油罐卸车爆炸亡人事故、 “ 1、 16”承包商亡人事故与“、0”机械伤害亡人事故 . 再次说明我们在安全生产工作上还有盲区与死角, 工作中还存着很多薄弱环节，各专业各层面基础工作不牢固；科学管理、制度建设不到位 ; 已有制度执行不好、执

52、行力不强 ; 安全生产没达到持续可控状态。我们要花大力气、下苦功夫 , 采取有力措施，努力建立安全生产长效机制，实现本质安全。 1?、加强安全教育培训，提高员工技术业务技能 , 解决“安全第一”思想不牢固、在实际工作中“蛮干”与“不会干 等问题。加大员工安全教育与技能培训工作力度 , 培养懂安全、会安全、能安全得员工，使员工熟练掌握工艺知识与操作技能，为安全工作提供保证。深化岗位操作人员培训，以“一岗精 为目标，重在提高岗位操作人员得制度执行能力与岗位实际操作技能。 加强操作演练与岗位练兵， 提高岗位操作人员分析判断能力、应急处理能力与日常操作技能 , 强化员工安全生产过程中得规定动作，进一步

53、提高员工安全意识、安全技能与自我保护能力。2、全面推行“四有”工作法，加强工作过程控制，解决“工作计划性不强、方案不严密、监控不到位”问题。认真学习与推广西太得“四有”工作法，全面落实生产操作“有指令、有规程、有确认、有监控、卡片化 得要求，提高员工按程序操作、按规定办事、全面落实岗位责任制得能力。加大“三违 查处与考核力度 , 实行员工违章积分制， 对有违章行为得员工 , 加大惩处力度， 教育员工改掉投机取巧、爱走捷径得陋习与毛病 , 按科学规律办事 , 加强生产操作得监控与有效确认，解决有章不循、有令不行、 “三违 现象屡禁不止问题 . 提高安全生产受控水平 . 3?、加强安全检查与隐患治

54、理，及时发现与消除事故隐患 , 解决“安全生产状况掌握不够、预防措施不完善、生产受控管理缺乏深度”等问题。增强工作得预见性 , 将安全环保工作得重心前移，开展经常性得岗位责任制大检查、季节性安全检查与专业性检查， 加大事前防控工作力度 . 同时实行全过程、 全方位得“日查、周检、月考核”制度，及时发现各类不安全因素，摸清家底、弄清情况、做好基础工作，使运行得装置、生产、设备始终处于严密得监控状态。科学合理地安排与使用资金，治理好排查出得安全隐患 , 集中解决历史遗留问题与新标准实施后产生得问题，整改事故发生后暴露出来得隐患 , 确保关键部位与关键环节始终处于受控状态。对暂时解决不了得隐患， 制

55、定预防措施与事故预案， 做到人员、责任、措施与时间“四落实” 。4、加强基础工作，用安全要则规范员工行为，解决“各层次员工安全职责不清晰、标准不明确、执行不到位”等问题 . 按照总部要求，我公司结合自身实际，为解决安全基础工作薄弱等问题 , 我们制定了大庆石化公司安全要则 。下一步 , 我们将通过宣贯要则，把要则中得要求转化为明确得具体规定、规程与方案 , 践行“人就是关键 , 人最重要；没有一件事比安全更重要 ; 公司每一项工作都与安全相关 ; 所有安全事故都就是可以避免得”安全理念。把公司得工作力量集中在有益于保证生产受控与本质安全与生产装置、 岗位操作人员直接相关得工作上，减少不必要得扰动 . 从行为、状态、技能、操作、纪律等 5 个方面规范一线岗位操作层得工作，从责任意识、员工培训、把握装置、人力配置、公正办事、关心员工、装置条件与资料保证等方面规范基层车间管理层行为， 从遵章指挥、科学管理、调查研究、服务基层等方面对两级机关管理层进行要求，进一步提高员工按程序操作、按规定办事、全面落实岗位责任制得能力 , 使各项工作处于可知、可控得状态。5、加强基层建设，提高车间干部、工程技术人员与班组长得素质 , 解决“车间班组安全