《CI临床应用》PPT课件.ppt

1、TCI临床应用,选择TCI的目的,安全性为临床麻醉医师选择TCI最主要的目的。TCI常用药物为丙泊酚和瑞米芬太尼，二者均为消除迅速和完善的短效药物，患者苏醒快且完善，减少或避免了麻醉恢复期并发症，增加了麻醉的安全性,TCI的适用范围,TCI几乎适用于所有的患者 尽管丙泊酚说明书中指出丙泊酚不适用于3岁以下的患儿，但大量研究发现7天以上的患儿使用丙泊酚是安全的。FDA批准丙泊酚可用于月以上患儿,TIVA(静脉麻醉)的概念,将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉麻醉。,TIVA中得普利麻临床使用方法,早期经验用药方式: 1 推注负荷剂量 1.5-2mg/kg 2

2、 术中维持剂量 6-12mg/kg/h 3 采用递减法，即手术中期开始 减量,TIVA中得普利麻临床使用方法,10-8-6方案： 1 推注负荷剂量: 2mg/kg 2 马上开始持续输注10mg/kg/h 3 10min后减为 8mg/kg/h 4 20min后减为 6mg/kg/h 此方案可维持靶浓度于3g/ml,“Diprifusor”TCI的实施,“Diprifusor”TCI采用的得普利麻药代学参数 V1 228 mlkg-1 K10 0.119 min-1 Ke0 0.261 min-1 K12 0.114 min-1 K21 0.055 min-1 K13 0.0419 min-1

3、K31 0.0033 min-1,“Diprifusor”TCI的操作步骤,装入得普利麻预冲注射器 PFS Bolus或Purge方式将得普利麻充入输注管道 选择输注泵处于 “Diprifusor”TCI模式 检查识别的得普利麻浓度 输入病人资料和初始血液靶浓度 开始输注,输入病人参数的范围 年龄：16-100岁 体重：30-150公斤 药物靶浓度：0.1-15g/ml 靶浓度如超过10g/ml， 需经确认后才有效,麻醉维持 靶浓度通常设定在 3-6g/ml，常规辅助镇痛药 如仅用得普利麻麻醉，则应增加靶浓度 推荐维持用靶浓度 ASA- 3.5-5.3g/ml 心脏病人或ASA - 2.8-3

4、.4g/ml 年龄55岁 3.5g/ml 术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低,“Diprifusor”TCI的实施,TCI时其它药物的使用,阿片类药: 术中抑制应激反应所必需用药, 使用方法各不相同： 芬太尼： 不适于靶控输注 阿芬太尼：诱导靶浓度400ng/ml ，苏醒浓度100ng/ml 苏芬太尼：诱导靶浓度1.5ng/ml，苏醒浓度0.25ng/ml 瑞芬太尼：诱导靶浓度4ng/ml，苏醒浓度1ng/ml,药代学影响 合并输注阿芬太尼40-80ng/ml时,TCI得普利麻血药浓度 增加20%。 得普利麻抑制阿芬太尼氧化代谢的细胞色素P450酶， 会增加阿芬太尼的血药浓度。 通过同样的机制

5、，得普利麻会降低芬太尼和苏芬太尼的 代谢。,辅助用药对“Diprifusor”TCI的影响,药效学影响 得普利麻与咪唑安定或硫喷妥钠的意识消失效 应呈现协同作用。术前用咪唑安定可降低得普 利麻需要量。 咪唑安定（mg) 异丙酚靶浓度 (g/ml) 诱导成功率(%) 0 3 45 1 3 75 2 3 85 4 3 95,同一药物的药代学参数在不同个体间的差异可达70-80%，而药效学的个体差异更可高达300-400%。,TCI的优点,1 使用便利（实践方面） 2 易于调控麻醉深度（理论方面） 3 其它优点,操作简单 易于达到所需的麻醉水平 可显示计算的血药浓度 可显示计算的效应部位的药物浓度

6、可预测病人清醒时间 能自动补偿中断的药物输注 省去计算所需时间,1. 使用便利（实践方面）,2. 易于调控麻醉深度（理论方面）,能很好地控制麻醉深度 麻醉过程更为平稳 呼吸、循环功能更为稳定,便于携带 有数据储存和提取功能 麻醉过程中可设置文件记录,3. 其它优点,TCI在各科的应用,由于TCI适用范围广，几乎适用于所有患者，以下主要就TCI在某些特殊病种中的应用进行说明,耳鼻咽喉科,耳鼻咽喉科手术为血性分泌物易流入气管，麻醉苏醒期易引起误吸。TCI由于苏醒快且完善，最大限度的减少了误吸的危险 OSA患者术后易出现呼吸道阻塞，TCI技术可使患者苏醒完善，从而减少了呼吸道阻塞的可能性,腹腔镜手术

7、,微创手术日益增多，以腹腔镜手术为特点的手术发展最快 腹腔镜手术的特点为手术时间短、恶心呕吐发生率高 TCI苏醒时间短，为手术周转赢得时间 丙泊酚具有镇吐作用，减少了手术后恶心呕吐的发生率,心脏手术,体外循环心脏直视手术术中清醒的发生率在所有手术中最高 为防止术中清醒以前大量使用地西泮。地西泮的使用使患者术后ICU时间延长 TCI能够很好的防止术中知晓，术后拔管造，特别适用于快通道心脏手术的麻醉 体外循环导致血糖升高，丙泊酚这样的乳剂是否增加血糖水平尚无定论，有研究认为丙泊酚并不增加体外循环中血糖水平,需要术中清醒的手术,癫痫手术、某些骨科和神经外科手术需要术中清醒。这类手术最佳的麻醉选择是T

8、CI,贫 血,贫血对丙泊酚的代谢影响较小，但对瑞米芬太尼的代谢有一定的影响。瑞米芬太尼属于脂类阿片类药物，由组织和血液中的非特异性胆碱脂酶降解。由于红细胞数量大，红细胞表面的脂酶在瑞芬代谢中占有主要比重。贫血将使瑞芬代谢时间延长,肝脏疾病,肝脏疾病对瑞米芬太尼代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。肝脏是代谢丙泊酚的主要器官，肝功能不良将使丙泊酚的代谢延长,肾脏疾病,肾脏疾病对瑞米芬太尼的代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。有报道认为肾脏在丙泊酚的代谢中占25%的比重。丙泊酚的代谢产物葡萄糖醛酸丙泊酚由肾脏排除，而葡萄糖醛酸丙泊酚有较弱的麻醉作用。因此肾脏疾病患者应用TCI苏醒时间可能延长,肝移植,肝脏虽然是丙泊酚代谢的主要器官，但丙泊酚肝外代谢占相当大的比重。研究发现，丙泊酚肝外代谢占丙泊酚总体代谢的40%-70%。因此TCI可用于肝移植的手术，麻醉苏醒时间可能延长,老年患者,老年患者(80岁)与20岁年轻人相比瑞芬和丙泊酚的诱导量降低20%，维持量约降低30%,胰腺炎病人,胰腺炎由于大量脂肪酶分泌入血，导致脂