胸外伤及脓胸.ppt

1、胸部损伤 Chest Trauma,第一节概 论,一，分类和病理生理,闭合性：未穿破全层胸壁包括壁层 胸膜，多由于暴力挤压或 钝器碰击胸部引起。,开放性：外伤穿破全层胸壁包括壁层 胸膜造成胸膜腔与外界相通。,胸壁软组织损伤 肋骨骨折 胸膜腔内器官或血管损伤，引起,气 胸、血胸,肺暴震伤,胸腹联合伤,胸腹复合伤!,创伤性窒息,临床表现,症状 胸痛 呼吸困难 烦躁不安 咯血,体征 胸廓畸形 反常呼吸运动 皮下气肿 局部压痛 骨摩擦音 纵隔移位征像 扣诊鼓音浊音 呼吸音减低或消失 休克状态,诊断病史 症状 体征 辅助检查,治疗 止痛 固定 对症 剖胸探查（五条指征）,第二节,肋骨骨折(Rib Fra

2、cture),好发部位 4-7肋： 原因 ：肌肉保护，肋骨游离等 当暴力强大时，所有肋骨都有可 能发生骨折。,病 因,暴力作用方式： 直接暴力 间接暴力,骨折分类,粉碎性骨折 青枝骨折 病理骨折 单根肋骨骨折 多发性肋骨骨折 单处骨折 多处骨折,两个概念多根多处肋骨骨折连枷骨折或连枷胸(flail chest),病理生理和临床表现,反常呼吸运动 纵隔摆动，影响血液回流 造成循环功能紊乱 休克,呼吸困难 低氧血症 连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。,局部疼痛，随运动而加重，感觉到肋骨骨折处有骨摩擦感。呼吸动度受限、呼吸浅快，病人不敢咳嗽

3、，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺内感染或肺不张。,诊 断病史症状体征辅助检查,治 疗,闭合单处肋骨骨折 单纯性肋骨骨折 治疗原则： 止痛 固定 防止并发症,止痛固定： 止痛剂 肋间神经阻滞 痛点封闭 胸带或弹力束胸带固定,预防肺部并发症：主要鼓励病人咳嗽、辅助排痰纤维支气管镜吸痰术或气管切开抗菌素和祛痰剂,闭合性多根多处肋骨骨折,对于连枷胸的处理，除了上述原则以外，尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。,（1）加压包扎,（2）牵引固定。以往多用巾钳重力 牵引,（3）内固定,内固定方法： 胸腔镜绕钢丝法来固定者 不锈钢丝捆扎和缝扎固定 克氏针作

4、骨髓内固定 呼吸内固定法,开放性肋骨骨折 清创缝合后再固定,附 胸骨骨折 （Sternum Fracture）,原因：强大钝性直接暴力病理：胸骨体上段或胸骨体与胸 骨柄分离诊断：扪诊和侧位X线片,治 疗卧床休息及止痛，对症 2-3周即可愈合（无明显移位者）闭式复位开放复位 不锈钢丝固定。开胸手术 合并胸内其他脏器损伤者,第 三 节气胸Pneumothorax,定义： 胸膜腔内积气称为气胸空气来源： 肺支气管或肺组织挫裂 伤，胸壁创口,根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变分为三类 闭合性 张力性 开放性,一、闭合性气胸（Closed Pneumothorax）,1、病因病理,空气进入胸膜腔后创

5、口随即闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，,2、临床表现及诊断,小量气胸：肺萎陷在30以下， 无明显呼吸与循环功能 紊乱中量气胸：肺萎陷在30-50大量气胸：肺萎陷在50以上，胸 闷、气急等低氧血症的 表现,查体： 气管有或无向健侧偏移 伤侧胸部叩诊呈鼓音 呼吸音明显减弱或消失,诊断： X线胸片： 无肺纹理区 肺压缩变缘 胸腔穿刺：有助于诊断，也是 治疗手段,治疗：小量闭合性气胸： 可自行吸收，不需特别处理中、大量气胸： 胸腔穿刺，胸腔闭式引流 特殊情况闭合性气胸的处理应 持积极态度。（注：肺功能差 及老年人）,

6、二、开放性气胸Open Pneumothorax,定义：由锐器伤造成 胸壁缺损创口,胸膜腔与外界 大气直接相交通，空气可随 呼吸自由出入胸膜腔，形成 开放性气胸。,1,病因病理,(1)伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健肺扩张受限。（2）纵隔摆动（mediastinal flutter）：随呼吸两侧胸膜腔压力不断变化而造成纵隔摆动。,纵隔摆动的病理生理,a.心血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。b.刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休克）。c.外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经未稍，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染

7、机会。,同时伴有胸内脏器伤或大出血，使伤情更为加重。胸壁开放性创口愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重。当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡。,有的胸腔穿透伤，空气 虽可在受伤时由外界进入 胸膜腔，但随即创口迅速闭合，胸膜腔与外界隔绝，所形成的气胸不能称之为开放性气胸。,2, 临床表现及诊断,严重呼吸困难脉搏细弱频数紫绀和休克胸壁有明显创口通入胸腔空气随呼吸进出的“嘶嘶”声音伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失有时可听到纵隔摆动声纵隔移位体征,3,治 疗,尽快封闭胸壁创口变开放为闭合然后按闭合性气胸处理,胸腔闭式引流适应征：（1）气胸、血胸或脓胸 需持续排气排血或排脓者（2）切开胸膜腔者,

8、胸腔闭式引流方法：,三,张力性气胸 Tension Pneumothorax,1,病因病理,单向活瓣 伤侧胸膜腔内压力不断增高，超过大气压，形成张力性气胸。伤侧肺组织高度受压缩，纵隔推向健侧，健侧肺亦受压缩，,使心脏大血管扭曲，胸腔压力增高, 纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管，造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克。,2,临床表现及诊断,极度呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋间穿刺，针栓可被空气顶出。,脉搏细弱，血压下降，气管偏向健侧，伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，,X

9、线胸片可显示: 胸腔大量积气，肺萎缩成小团 纵隔明显向健侧移位 纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿,3,治 疗,迅速行胸腔排气减压:大号针头锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔,尾端接上乳胶管，连于水封瓶。穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。,开胸探查手术 疑有气管支气管破裂者要剖胸探查,纵隔气肿和皮下气种一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止发展，以后自行吸收。严重的纵隔气肿，胸骨上窝横切口排气。,第 四 节,血 胸(Hemothorax),一、病因 由外伤而引起的胸膜腔内积血谓之外伤性血胸。,出血的来源： 肋骨骨折断端或肺裂伤出血，出血大多可自行停止。 肋间动脉和胸廓内动脉的出血，持续

10、性大出血，往往需要开胸手术止血。 心脏或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短时间引起病人死亡。,凝固性血胸： 肺、心脏和膈肌的活动去纤维蛋白作用，积血一般不凝固。如果出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。,感染性血胸积血是良好的细菌培养基，特别是战时穿透性伤，常有弹片等异物存留，如不及时 排除，易发生感染形成脓胸。,涂片法检查：将抽出的积血涂片行红、白细胞计数，正常红、白细胞之比例为5001，若低于比值即白细胞计数上升，达到1001时即认为有感染。,二、临床表现,小量血胸： 积血量在500毫升以下，无明显症状和体征。 X线检查可见肋膈角变钝，在膈肌顶平面以下

11、。,中量血胸：5001000毫升 症状介于小量血胸与大量血胸之间,大量血胸： 1000毫升以上，严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙增宽，胸壁饱满，气管移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。,X线检查： 胸腔积液超过肺门平面甚至全 血胸 合并气胸可见液气平面,三，诊 断,创伤性血胸的临床诊断： 受伤史 失血的症状 胸腔积液的体征 X线胸片 超声波检查 胸腔穿刺抽出不凝固的血液,迟发性血胸： 有的在2天或十几天以后，才出现血胸。 原因：闭合性肋骨骨折病人的不适当活动，骨折断端刺破肋间血管和壁层胸膜引起出血流入胸膜腔；胸腔和肺盲管伤中，异物或碎骨片由于感染或震

12、动引起出血。,进行性血胸： 1. 脉搏逐渐加快，血压持续下降。 2.经输血、补液等措施治疗休克不 见好转，或暂时好转后不久又复 恶化。,3.红细胞和血色素持续下降，积血的红 细胞计数和血色素含量与体内血液接 近4.凝固性血胸抽不出来，连续X线检查 胸部阴影逐渐扩大5.腔闭式引流每小时引流量超过200毫 升，持续3小时以上,四，治 疗,非进行性血胸： 小量血胸多能自行吸收，或穿刺排血。 中等量和大量血胸，均应进行胸腔闭式引流术。,进行性血胸： 应在输血、补液及抗休克治疗下，及时进行开胸探查。,凝固性血胸： 应及早进行开胸血块清除术。,第 五 节,创伤性窒息,一病因 当胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬

13、间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢，引起胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，这一突然高压使右心血液逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血。,二，临床表现,头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜均有出血性淤点或淤斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿，故有人称之“外伤性紫绀”或“挤压伤紫绀综合征”。眼球深部组织内有出血时可致眼球外凸，视网膜血管破裂时可致视力障碍甚至失明。颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧，可引起一过性意识障碍、头昏、头胀、烦燥不安，少数有四肢抽搐。若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。,三，诊

14、断及治疗诊断:1. 受伤史2. 特征性的临床表现,治疗： 半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静、以及应用抗菌素预防感染等。一般应限制静脉输液量和速度。对皮肤粘膜的出血点或淤血斑，无须特殊处理，2-3周可自行吸收消退。对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施,第 六 节,肺爆震伤,一，病因和病理生理,爆炸瞬间产生的高压气浪水浪，冲击胸部可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压亦可使肺撞击胸壁，使肺挫伤和肺毛细血管出血，肺泡、小支气管破裂造成肺水肿和气肿，有时伴肺破裂。肺出血可由斑点状至弥漫性不等，重者可见肺破裂时可引起血胸或血气胸。,二，临床表现和诊断,胸痛、胸闷或憋气感 咳嗽、咯血或血丝

15、痰 发绀呼吸困难 休克 听诊散在性湿罗音或捻发音,肺 实变体征和血气胸体征。 X线检查肺纹理增粗、斑片状阴影、透光度减低、大片状密度影，肺不张和血气胸。,三，治 疗,维护呼吸和循环功能，保持呼吸道通畅、给氧、气管切开和人工呼吸机辅助呼吸以及输血补液抗休克 有血气胸者尽早作胸腔闭式引流 给予止血药物 预防感染 对合并其他器官损伤进行相应的 处理,第 八 节,胸腹联合伤,穿透性或钝性伤所致创伤性膈肌破裂合并胸或腹部脏器损伤。若胸部和腹部同时损伤但不伴膈肌破裂则称为胸腹复合伤。,临床表现及病理生理： 任何第4肋间以下的胸部火器伤或锐器伤均有可能造成胸腹联合伤。绝大多数病例的致伤物经胸部进入腹部，少数

16、由腹部进入胸部。,穿透性胸腹联合伤表现可分为4类： 以胸部伤表现为主，如胸痛、吸困难、血胸和气胸等； 以腹部伤表现为主，内出血或腹膜炎的表现； 同时有胸部伤和腹部伤的表现； 严重创伤性休克，胸腹部伤的表现均不突出。,诊断： 穿透伤的方向和出入口位置、或对盲管伤戴无菌手套以手指探查。 X线检查可发现血胸、气胸、气腹或金属异物存留等。若胸腔内发现胃泡和肠襻影，则可提示有创伤性隔疝。 诊断性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、气体或混有胃肠内容物的脓性液体。,治疗： 胸腹联合伤首先封闭胸部创口，胸腔闭式引流术，进行性血胸或持续性大量漏气时，紧急开胸探查。 防治休克。 剖腹探查处理腹内脏器损伤，同时修补膈肌破裂

17、。必要时胸腹联合切口。,第二十八章脓 胸Empyema,概念： 胸膜腔受致病菌感染产生脓性渗液，积聚于胸膜腔内，称为脓胸。简言之，胸膜腔积脓即为脓胸。,病 因,（一）直接扩散1、肺部化脓灶2、结核空洞或肺大疱破裂3、支气管胸膜瘘，食管胃吻合口瘘，胸部开放性损伤。4、淋巴结脓肿，肋骨或胸椎骨髓炎。,（二）淋巴道扩散 膈下、肾周脓肿通过膈肌丰富的淋巴引流而致病,（三）血性性播散 脓毒血症或败血症的播散，全身感染的一部分,病理过程,（一）急性渗出期：胸膜感染-充血水肿-浆液渗出此期细胞成分少，排除渗液后肺可复张,（二）纤维素化脓期-亚急性期，过度期 渗出液中有形成分渐多，白细胞、脓细胞、纤维素大量渗

18、出，沉积在胸膜表面。两层胸膜粘连，肺膨胀受限。,（三）机化期 脓液粘稠-纤维素机化-纤维母细胞生成-纤维板形成-压迫肺组织-肺组织纤维化-复张不能。 各期没有明显界限，病理改变及临床表现不尽相同，要综合判断。,四、分 类,（一）根据致病原分类 单纯化脓性脓胸-非特异性致病菌 结核性脓胸 阿米巴性脓胸,（二）根据脓腔范围 全脓胸（脓气胸、自溃性脓胸） 限局性脓胸包裹性脓胸,（三）根据病程长短 急性脓胸（星期） 慢性脓胸,第一节急性脓胸,一临床表现（一）急性感染症状（二）呼吸道症状（三）胸膜腔积液体征,（四）辅助检查1.实验室检查WBC增高，核左移。2胸部线检查胸腔积液征渗液曲线，大量积液时可有纵隔移位。脓气胸时见液气平面。,3超声波可探及渗液，比X线检查更能指导胸腔穿刺。4胸膜腔穿刺根据X线检查或超声定位抽出脓液，涂片检查培养加药敏。,二、诊断胸穿抽出脓液是最可靠的方法一般诊断程序：1、查体及实验室检查2、胸部X线检查3、胸部B超4、胸部穿刺,(三)治疗原