护理评估技术.ppt

1、护理评估技术,评估的概念,评：比较后的判断 估：揣测，大致的推算 评估：大致的判断 护理评估：应用于护理的大致判断,护理评估的原则,任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始。 掌握评估时机。护理评估应贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作的全过程。 评估的对象包括患者/家属、操作者、环境、设施、用物等。 选择合适的评估方法和工具。,护理评估原则,评估环境安静，安全，舒适，必要时应在私密的环境下进行。 评估者重视患者的主观感觉。 使用患者能理解的语言。注意与患者的非语言沟通。 保证评估资料的完整，客观，真实。 发现护理方法不能解决的问题，及时与想关人员沟通。 及时准确记录评估结果。,护理

2、程序,护理评估的内容,生命体征的评估 营养状态的评估 皮肤黏膜的评估 自理能力与日常生活能力的评估 疾病功能体位的评估 疼痛的评估 感官能力评估 心理，社会问题评估,生命体征的评估,体温 脉博 呼吸 无创血压 有创动脉血压 中心静脉压 意识状态的评估 瞳孔的评估,如何评估生命体征,评估其测量的影响因素 评估其与病情是否相符 临床护士如何处理,体温的评估,评估测量体温的影响因素： 、患者的主诉，病情，临床表现,合作程度，伤口情况，治疗及用药反应饮食及活动 、患者的口腔黏膜，腋窝及肛门皮肤状况 体温计状况,评估异常体温： 、此结果是否正常，是否与病 情相符？ 、该如何处理？,皮温的评估,评估患者皮

3、温测量部位颜色，肢端感觉和体温，有无肿胀，疼痛及患肢局部治疗的情况。 评估有无伤口敷料和局部烤灯治疗应打开敷料及停止照射30分后测量。 评估健侧及患侧测量皮肤，以同样方法测温 评估皮温差2-3时提示有血管危象，应立即报告医师。,脉搏的评估,评估脉搏测量的影响因素： 测量部位，护士测量的力度，测量的时间 有无器质性心脏病，伴随症状,评估异常脉搏： 发现心动过速，过缓，间歇脉，脉搏短绌，交替脉等，同时伴随有心悸，头晕，脸色苍白，应立即上报医师及上级责任护士。开通静脉通道。,呼吸的评估,评估测量呼吸的影响因素： 测量时患者是否紧张，小儿是否安静。 有无胸部手术史，外伤史和胸部畸形，有无使用影响呼吸的

4、药物。,评估异常呼吸： 患者的呼吸频率，节律，幅度，声音，类型，呼吸困难的程度。 患者的神志变化，有无烦燥不安。 患者的表情，口唇皮肤黏膜颜色及胸腹起伏情况。 发现上述情况应立即报告并给于吸氧,无创血压的评估,评估无创血压测量的影响因素： 测量肢体及部位是否合适？ 血压计是否己校正。 肢体是否与心脏血压计零点在同一水平上。,评估异常血压： 血压高者有无伴有头痛，头晕，恶心，呕吐，胸闷，心悸，肢体活动异常；血压低者有无心悸，头晕，脉搏细速等常提示病情危重，应立即报告。 让患者卧床休息，密切观察病情变化。,中心静脉压的评估（CVP）,评估测量时影响因素： 是否根据测量方法选择合适的测压工具及用物。

5、 标尺零点及压力换能器的零点是否与第四肋间腋中线水平。 患者是否使用呼吸机及胶体补液和血管活性药。 有无咳嗽及腹压增加的因素 患者的体位,评估异常结果： CVP结果的判断常需要与血压的高低进行分析 补液试验对CVP正常而血压低的人进行的，有助分辨出是心功能不全或容量不足。,意识状态的评估,评估观察时的影响因素： 所用的刺激方法，每次使用的刺激强度和部位相对固定 在健康的肢体，避免在偏瘫肢体进行，并选择上肢比较可靠,评估异常的意识状态：发现患者意识改变，常提示脑功能及颅压改变。应立即报告，同时观察患者生命体征，瞳孔大小对光反应，眼球运动等中枢神经功能情况。应立即报告。做好记录。,瞳孔的评估,评估

6、观察时的影响因素： 有无眼科疾病，中枢神经系统疾病，心肺复苏，中毒，使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物 听取患者主诉，有无视物模糊，有无使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物，如吗啡，氯丙嗪，阿托品，颠茄。有无白内障，人工晶体植入等,评估异常瞳孔：发现突然意识丧失，一侧瞳孔散大，对光反应消失，伴有烦燥不安，呕吐，呼吸深慢，脉搏慢，血压高，提示脑疝形成，需要立即降压处理。,营养状态的评估,进食功能的评估 消化吸收和排泄功能的评估 体重的评估,进食功能的评估,评估患者的饮食习惯 评估患者的喜好 评估患者的食欲,进食功能的评估,评估进食方式及自行进食的能力 评估进食的安全性及食物的安全性 评估是否需要特殊治

7、疗和检查,消化.吸收和排泄功能的评估,评估巩膜.皮肤色泽 评估体型状况,消化.吸收和排泄功能的评估,评估患者有无恶心.呕吐 评估患者有无腹痛腹胀 评估患者有无呕血.便血 评估患者肠蠕动的频率及程度 评估患者的排尿次数.量.颜色.性质 评估患者每日大便次数.量.颜色.性质,体重的评估,评估磅秤的状态 确定测量时机 何为正常体重？,皮肤粘膜的评估,评估皮肤颜色 评估皮肤的温度.湿度及清洁度 评估皮肤的弹性 评估毛发及指甲情况 评估是否存在水肿 评估皮肤的冷热感觉 评估受压皮肤的情况,口腔黏膜的评估,评估口腔气味，有无口腔异味 评估口唇色泽 评估口腔黏膜是否完整 评估牙齿是否齐全 评估牙龈有无出血，

8、红肿，是否有萎缩.溢脓 评估舌面的颜色，湿润度，舌苔的厚薄：腭部，悬雍垂，扁桃体等的颜色,会阴部，肛周皮肤黏膜的评估,会阴部皮肤的评估 肛周皮肤的评估,会阴部皮肤黏膜的评估,评估者带手套，患者采取仰卧位，双下肢外展，暴露会阴部 依次对男性患者的腹股沟，尿道口，阴囊处皮肤黏膜进行评估 依次对女性患者的外阴，大小阴唇，尿道口，阴道口处皮肤黏膜进行评估,自理能力与日常生活能力的评估,评估患者的生活态度及主观能动性 评估患者的意识状态，合作能力，视力，听力，言语，理解能力 评估四肢活动及生活自理能力：进食能力，活动能力，行走能力 评估日常生活能力：穿，脱衣裤能力；个人卫生能力,疾病功能体位的评估,半坐

9、卧位的功能位置评估 端坐卧位的功能位置评估 颅脑疾病患者的功能位置评估 偏瘫患者功能体位评估 骨科疾病患者功能位置评估,半坐卧位的功能位置评估,评估患者的基本情况：包括主诉，意识，呼吸状况，腹部伤口以及动静脉留置管等的情况是否需要半坐卧位 评估患者配合能力，身体移动能力，局部皮肤状况及保持半坐卧位的能力,半坐卧位的评估,患者是否舒适：床头是否摇高3060，床尾是否摇高，双膝下有无垫小枕，受压部位皮肤情况 评估患者保持半坐卧位的能力，持续的时间，能否自动翻身；呼吸血压是否正常，引流是否通畅，腹部伤口愈合情况,端坐卧位的功能位置评估,评估患者的基本情况：主诉，临床表现，生命体征，呼吸困难等情况 评

10、估能否自动保持端坐卧位，是否需要协助：患者的意识状态，身体移动能力及理解合作能力,端坐卧位的评估,患者是否舒适，床头是否摇高7090，注意给患者上床栏和保暖，桌上是否放一小桌，臀下是否放有气圈，软枕或水垫，受压部位皮肤情况。 如是肺水肿患者，把双下肢放在床边使其下垂,效果的观察与评估,观察其保持端坐卧位的能力，持续的时间，患者是否自动翻身 患者取端坐卧位后呼吸困难是否有所改善。,颅脑疾病患者的功能体位评估,评估患者的基本情况：临床表现，生命体征，脑室引留，颅脑术后伤口及引流的情况 评估患者能否自动保持相应卧位，是否需要协助：患者的意识状况，配合能力，身体移动能力等,评估各种颅脑功能位是否正确,

11、颅内压增高患者，脑脊液分流术后：抬高床头15-25 耳漏患者：仰卧或患侧卧位，禁止健侧卧位 重度颅脑外伤昏迷患者：仰卧头偏向一侧或侧卧 脑脊液漏的患者：仰卧或抬高床头15-25 慢性硬膜下血肿术后，低颅压综合征患者；头低脚高位,评估各种颅脑功能体位是否正确,颅脑手术后麻醉苏醒期的患者：仰卧位，头偏向健侧，口中放置口咽通气管者，肩下垫一软枕，使头相对后仰 垂体腺瘤术后患者；抬高床头30-60 体积较大的肿瘤切除后：24小时内手术区应保持高位，以免突然翻身时发生脑干移位,效果的观察与再评估,生命体征是否有改变，脑压情况，有无痰鸣 留置脑室引流管的患者，变动体位时，注意调节相应引流管的高度，防止引流

12、过度引起低颅压或引流不畅引起高颅压。同时观察引流是否通畅，伤口敷料有无渗液等,偏瘫患者功能体位评估,评估患者的基本情况：临床表现，生命体征，意识状态，症状体征及合作程度 评估患者配合能力，身体移动能力局部皮肤状况,评估各种功能体位是否正确,仰卧位时：肩关节屈45，外展60；肘关节伸展位；腕关节背伸位，手心向上；髋关节伸直，膝关节屈曲20-30（约一直立位拳头高）；踝关节于中间位，摆放时托起足跟，用枕头或靠垫支撑患肢防下肢外旋。 健侧卧位时： 健手屈曲外展，健肢屈曲，背部垫软枕，患手置胸前并垫软枕，手心向下，肘关节，腕关节伸直位；患侧下肢置于软枕上，伸直位或膝关节稍屈曲20-30,评估各种功能体

13、位是否正确,患侧卧位时： 背部垫软枕，身体60-80倾斜，不可过度侧卧；患手置屈曲90，位防于枕边，健手可置于胸前或身上；健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直呈迈步或屈曲状，双下肢间垫软枕 所有不同卧位时足底都需要垫软垫或用足托时背曲90，防止足下垂。,观察与再评估,评估各种功能卧位的同时应注意观察患者的生命体征，意识，瞳孔，痰鸣音，偏瘫肢体等情况 受压皮肤有无压红或破溃,骨科疾病患者功能体位评估,评估患者的基本情况（包括患者的意识状态，手术方式，肢体收压的程度，牵引情况，患侧肢体的末端温度，颜色，感觉，活动度等血液循环情况以及配合程度,评估各种功能体位是否正确,髋关节疾病及股骨颈骨折患者： 患侧肢体膝

14、关节下垫一软枕，防过度屈曲和伸直，穿丁字鞋或羊角石膏保持患肢外展30中立位，用防旋箱防患肢内旋，髋部伸直，避免两腿在膝部交叉放置，避免臀部弯曲90 脊髓损伤患者： 床头抬高15-20，屈曲型骨折者保持颈部过伸位，伸展型骨折者保持颈部中立位，头部及枕部垫枕垫，头部两侧置沙袋固定，,评估各种功能体位是否正确,颈椎病患者：睡眠时头颈躯干处于水平位，平卧时枕高约10cm，侧卧时枕高同肩高 腰椎疾病患者： 患者睡硬板床，翻身时注意保持脊柱平直，轴式翻身。 膝关节疾病患者： 患者膝屈曲15-20，膝下垫软枕。,观察与再评估,所有的功能体位评估 时，观察有无呼吸。血压变化，有无引流管脱落，折叠，扭曲等现象,

15、疼痛的评估,评估患者的年龄，性别，基本病情。既往疼痛史，现疼痛情况确定疼痛评估时机发生疼痛时随时评估，镇痛措施后评估，疼痛过程每30分钟评估一次。 评估患者的沟通理解能力，对疼痛的自我描述 评估患者的疼痛部位，持续时间，疼痛程度及疼痛性质，是否曾使用止痛药，了解用药后的疗效。,评估患者疼痛时伴随的症状及体征,生命体征：血压升高伴出汗，心率加快，呼吸浅快 饮食：不能进食或恶心，呕吐 活动：活动受限，肌肉紧张，被动体位或强迫体位。 疼痛局部的体征：如头痛部位，性质，瞳孔变化；胸痛部位，局部压痛，肺部呼吸音；腹部疼痛的部位，压痛反跳痛，腹部是否膨胀，肠鸣音是否存在？,观察与再评估,选择适当的评估工具

16、与方法：口诉言词分级法，数字分级法，视觉模拟法，面部表情分级法，五指法 镇痛后选择相同的方法和工具再评估和记录,感官能力评估,视觉功能的评估 听觉功能的评估,视觉功能的评估,评估时机：一般患者入院时评估，老年患者重点评估，眼部疾患，眼部术后患者住院期间每天评估一次，脑肿瘤压迫视神经的患者术前，术后评估 评估患者的视力 评估患者的色觉 检查眼部的情况 询问患者的感受，并听取患者的主诉,观察及护理,患者目前的视力有无影响正常的生活，是否需要帮助，做好安全护理,听觉功能的评估,评估对象及时机：一般患者入院时，老年患者重点评估，耳部疾患，耳部术后患者住院期间每天评估 一次，听神经瘤术前术后评估。 询问患者有无听力下降，有无使用助听设备，有无耳鸣，耳聋 评估患者的听力 观察外耳有无畸形，有无异物，流脓，分泌物，有无损伤 若发现患者存在幻听，要认真听取患者的 主诉，做好安全护理,心理社会问题评估,认知能力评估 情绪的评估 家庭与居住环境评估,认知能力评估,评估 对象及时机：老年人，老年性痴呆，严