ICU护理业务查房想.ppt

1、护理业务查房,内科：罗清碧 2012年8月,护理查房的定义 护理查房目的及作用 护理业务查房的流程 护理业务查房记录举例,一、护理查房的定义,护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。,二、护理查房目的及作用,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，另外护理业务查房制度是护

2、理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。,三、护理业务查房的流程,(1)主查人说明查房目的 。 (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。,四、护理查房记录举例机化性肺炎并肺部感染,基本资料,患者，中年女性，家庭主妇，初中文化，21岁结婚，育有一女，

3、爱人及女儿均体健。,主诉,反复咯血7+年，再发伴喘息4+月，咳嗽、咳痰2+天,现病史,7+月前患者因受凉后出现咯血，为鲜红色，量不多，无畏寒、发热，无胸闷，胸痛及呼吸困难，就诊于我院，行胸部增强CT考虑“左下肺血管疾病”，经积极治疗后（具体不详），病情好转出院，但之后患者又多次发生咯血情况，以春秋季节发作比较明显，无畏寒、发热，无胸闷、抽搐，无盗汗等不适，一直未予重视。2+天前患者因受凉后出现咳嗽、咳少许淡黄色粘痰，仍感喘息，无咯血、畏寒、发热及盗汗，无抽搐等不适,既往史,13+年前于外院行“剖宫产”手术，3+年“胆囊结石”病史，间断有右上腹疼痛情况，但一直未行手术治疗；否认“高血压、冠心病、

4、糖尿病”史，否认肝炎、结核、伤寒“病史，否认食物、药物过敏史。,个人史,出生并生长贵州，无外地久居史，无吸烟、饮酒史,家族史,家族中否认遗传及传染病病史，否认类似病史,一般情况,一般情况欠佳，发育正常，无贫血貌，神清语利，查体合作，全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛痣、瘀斑及溃疡。,客观资料,体查：T36,P110次/分，BP130/70mmHg,SPO2:90% 血气分析：PH：7.461,PO2：35mmHg, PCO2:43.8mmHg,BE:7mmol/l, TCO2:33mol/l,SO2:69% 血常规：白细胞3.38109/L,血红蛋白94.1/L,红细胞压积30.80% 尿常规：尿比

5、重1.020，尿胆原3.4（Normal)umol,客观资料,腹部B超示：1.胆囊多发结石。2.右肾囊性占位。心脏B超：左房增大。二尖瓣少量返流。 胸部CT示：1.左肺门占位并远端阻塞性肺炎：纵膈淋巴结显示：左侧胸腔见微量积液2.扫及腹部可见胆囊结石，肝右叶小圆形密度减低影性质，囊肿？,主要的护理诊断,低效性呼吸型态 ：与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 清理呼吸道无效：与肺部炎症、痰液粘稠、无力咳嗽有关 有窒息的危险：与呼吸道感染，痰液粘稠有关 睡眠型态紊乱：与咳嗽、咳痰影响休息有关 知识缺乏：缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识,诊疗计划,1、监测生命征，氧疗，密切观察咯血、喘息情况

6、； 2、解痉平喘：氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林； 3、预防感染：考虑患者有咳嗽、咳黄痰，CT提示有阻塞性肺炎，即予广谱抗菌素头孢哌酮他唑巴坦预防感染，积极完善相关病原学检查； 4、乌司他丁减轻炎症反应； 5、积极完善肺肿瘤标志物，自身免疫抗体，安卡等检查，必要时可行胸部增强CT等检查。,护理措施,一般护理 病情观察 防止窒息的护理 用药护理 心理护理 健康指导,（一）一般护理,1.休息与环境 保持室内空气清新，病室温、湿度，清洁、舒适。 2.体位 指导或协助病人采取合适的体位 3.饮食 大咯血者暂禁食，小量咯血者或大咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，

7、避免排便时腹压增大而引起再度咯血。,（二）病情观察,观察痰液的量、颜色、性质、气味，与体位的关系，静置后是否有分层现象，记录24小时痰液排出量。观察咯血的颜色、性质及量。若血痰较多，观察病人的缺氧情况，是否有呼吸困难、呼吸急促或费力、面色的改变。密切观察病情变化，警惕窒息的各种症状，并备好抢救药品和物品。,（三）防止窒息的护理,1.备好抢救物品，如吸引器、氧气、鼻导管、气管切开包、止血药、呼吸兴奋剂、升压药等抢救设备和药品。 2.注意观察病人有无胸闷、气促、发绀、烦躁、面色苍白、大汗淋漓等异常表现，监测生命征。 3.咯血时劝病人身心放松，不要屏气防止声门痉挛，应将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持

8、气道通畅。 4.大咯血出现窒息征象时，立即取头低脚高俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出，迅速清除口鼻腔血凝块，必要时行气管插管或气管切开。,（四）用药的护理,遵医嘱应用抗生素、祛痰剂、解痉平喘药，掌握药物的疗效、剂量、用法和副作用。,（五）心理护理,由于疾病迁延不愈，病人极易产生悲观、焦虑心理；咯血时，自我感到对生命造成严重威胁，会出现极度恐惧、甚至绝望的心理。护理人员应以亲切的态度，多与病人交谈，解除焦虑不安的心理，以帮助病人树立战胜疾病的信心。咯血时，医护人员应陪伴及安慰病人，保持情绪稳定，避免因情绪波动加重出血。,（六）健康指导,1.疾病知识指导 指导病人及家属了解肺炎的病因；避免受凉、淋雨、酗