《外科学总论》课件：烧伤 (2)

1、烧伤Burns,浙江大学医学院附属二院 烧伤科 王帆,热烧伤,烧伤(burns)泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等物质所致的组织损害。 热烧伤(thermal injury)指热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属体或固体（如钢锭等）所引起的组织损害。 狭义的烧伤一般指热力引起.其他冠以病因如电烧伤、化学烧伤等。 发病率510 其中10%需住院。,皮肤的生理功能,保护作用抵抗外界轻机械力 表面酸性不利细菌繁殖。表皮内多种细胞参与主动免疫反应。 参与体温调节浅层血管舒缩和汗液蒸发 代谢作用：调节水分：皮表脂类物质和水乳化产生类脂薄膜，能阻止干燥环境中水份过快蒸发和潮湿环境中

2、水份向下面组织中扩散。水和电解质储存库：含水占体重1820%。分泌汗液400600ml/day。阻止体液外渗参与物质代谢。,皮肤的正常结构,皮肤的厚薄依身体部位不同而异，伸屈、最薄：耳后、眉间、眼瞼。最厚:背部。 表皮层：生发层、颗粒层、透明层、角质层、生发层可不断产生新细胞。 真皮层：位于表皮深部，分乳头层和其下的网状层。乳头层含丰富的毛细血管，毛细淋巴管和神经纤维，包含司轻触觉的触觉小体和游离神经末稍（痛觉）。 附属结构：毛囊、汗腺、皮脂腺。,一、烧伤的临床过程及病理生理特点,（一）体液渗出期 伤后迅速发生，612小时内最快，持续2436小时，严重烧伤达48小时以上。 小面积浅烧伤水肿(e

3、dema) 大面积烧伤(成人15%、小儿5%)休克 烧伤释放多种血管活性物质微循环变化和毛细血管通透性增加体液丢失休克,（二）急性感染期 休克后或休克期同时 原因：皮肤粘膜屏障受损细菌易入侵、机体免疫功能受抑制、机体抵抗力降低、易感性增加。,（三）创面修复期 （四）康复期,烧伤伤情判断,烧伤面积的估算 烧伤深度的识别,烧伤深度的识别-三度四分法,一度烧伤 浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤,一度烧伤First -Degree Burns,伤及表皮浅层,生发层健在,再生能力强。 表面红斑状干燥烧灼感。 37天脱屑痊愈。,Characteristics of First-Degree Burns,C

4、ause Color Surface Sensation Healing,Exposure to sunlight or minor flash Red Dry Painful 36 days,浅二度烧伤Superficial Second-Degree Burns,伤及表皮的生发层,真皮乳头层. 局部红肿.大小不一的水泡形成.基底红润. 疼痛明显. 靠残存表皮生发层和皮肤附件的上皮增生愈合.12周愈合. 无疤有色素沉着.,Characteristics of Second-Degree Burns,Cause Color Surface Sensation Healing,Limited e

5、xposure to hot liquid .flame. or chemical agent Pink or mottled red Bullae or moist weeping surface Painful; Deep second-degree burns may be anesthetic to pinprick with intact pressure sensation 1021 days-superficial second degree 21 days-deep second degree,浅二度烧伤创面,深二度烧伤Deep Second-degree Burns,伤及皮肤

6、真皮乳头层以下.保留皮肤附件. 有水疱.基底红白相间.见细网状栓塞血管. 痛觉迟钝. 靠残存皮肤附件上皮增生成皮岛愈合.34周. 有疤痕增生.挛缩畸形.,三度烧伤(Third degree Burns):,伤及皮肤全层.肌肉.骨骼. 无水疱.呈腊白.焦黄.炭化.见树枝状栓塞血管(真皮下血管丛栓塞）. 无痛觉. 靠植皮愈合. 疤痕增生.功能障碍.,Characteristics of Third-degree burns,Cause Prolonged exposure to flame. hot object. or chemical agent Contact with high-volta

7、ge electricity Color Pearly white, Deeply tanned褐色的-strong acid burns Surface Dry, with thrombosis血栓 of superficial vessels Focal tissue necrosis局部组织坏死-strong alkali碱 Sensation Insensate surface Healing Require grafting移植,烧伤面积的估计,手掌法一掌面积等于体表面积的 中国新九分法（rule of nine)年三军大组胚室人实测结果年采用,烧伤严重性分度,轻度烧伤: 二度面积5

8、0%;或三度20%；或有严重并发症,吸入性损伤(Inhalation injury),燃烧时的烟雾含大量化学物质，可被吸入深达肺泡，其具局部腐蚀和全身中毒的作用。如中毒、氰化物等 诊断：密闭环境致伤。呼吸道刺激、咳出炭末痰、呼吸困难、肺部有哮鸣音。面、颈、口周常有深度烧伤，鼻毛烧焦声嘶。,Pathophysiology of Thermal Injury热烧伤,中度毛细血管通透性增加多量出 局部轻度毛细血管充血 重度血栓形成，组织炭化 全身血容量不足.休克.贫血.负氮平衡等.,三 、现场急救,迅速脱离致伤源 立即冷疗自来水清洁河塘水冲洗分钟国外冷敷料. 就近急救和并伤处理创面保护镇静止痛液体治

9、疗书写病历 分类转送专科医院,四、烧伤的早期处理,（一）轻度烧伤的早期处理 一般处理：镇静止痛、口服或静脉补液、抗生素及破伤风抗毒素。 创面处理：清创、包扎疗法、暴露疗法。,(二)中度、重度烧伤的早期处理,1.处理：了解病史，询问伤前体重；估计面积 深度；测T体温、P脉搏、R心率、BP心压；查伤情气管切开、建立静脉通道、留置导尿、检查血型三大常规、血生化电解质、血气分析等。,(二)中度、重度烧伤的早期处理,烧伤休克的防治,休克表现与诊断,心率快 血压下降 呼吸浅快 尿少 口渴 烦躁不安 周边静脉充盈不良，肢端凉，畏冷 化验血液浓缩，低钠，低蛋白，酸中毒,烧伤休克,烧伤休克危及生命 烧伤面积越大

10、越深休克越早越重 休克期度过不稳易引发感染和脏器损害,休克补液(Fluid Resuscitation)方案,第一个小时补液量TBSA%X体重(Kg)x1.5+5%GS2000ml 第二个小时补液量1/2第一个24小时补液量+5%GS葡萄糖2000ml 胶体(血浆):晶体(平衡盐液) 一般病人=0.5:1 广泛深度烧伤病人=0.75:0.75,举例,某患者： TBSA60% 体重50公斤 第一个24小时补液=60 x50 x1.5ml+2000ml =6500ml,胶体液60 x50 x0.5=1500ml 晶体液60 x50 x1.0=3000ml 水分？2000ml,举例,第二个24小时补

11、液量 1/2第一个24小时补液量5%GS2000ml 4250ml,胶体液750ml 晶体液1500ml 水分2000ml,休克补液注意事项,电解质液，胶体，水分交替输入。 第一个小时总量一半头小时输入 广泛深度烧伤者尤其电烧伤需补碳酸氢钠 观察生命体征,休克观察指标,成人尿量1ml/(kg.h),小儿1ml/kg/hr 收缩压维持90mmHg，脉压在20mmHg以上 脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下 病人安静，无烦躁不安 无明显口渴 呼吸平稳 肺动脉压、肺动脉契压、中心静脉压、心排量。,延迟复苏的治疗,第一24H补液量: 面积(%)x体重(kg)x2.6ml+2000Ml(水分) 第二24H补液量： 面积(%)x体重(kg)x1ml+2000Ml(水分),五、烧伤全身感染,感染是烧伤救治中突出的问题 是烧伤主要死亡原因之一 皮肤屏障破坏，肠源性感染，肺部感染，静脉导管感染为主要原因,烧伤感染的诊断(Diagnosis of Burn infections),性格改变 体温骤升骤降 心率加快常在次分以上 呼吸急促 白细胞骤升骤降 其他：Bun血清尿素氮,Cr肌酐,血糖，血气分析的变化,烧伤感染的防治,及时积极地纠