宽QRS波心动过速鉴别.ppt

1、宽QRS波心动过速的鉴别诊断,宽QRS波心动过速 指心电图上QRS波群宽度120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。 室速（80%） 室上速伴固定性或功能性束支或分支传导阻滞、药物或电解质紊乱所致的宽QRS波 旁道前传的预激性心动过速,临床鉴别,支持室上速的临床线索 （1）既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动 过速者，特别是年轻人 （2）临床表现良好、血流动力学影响小者 （3）室率多偏快200次/min （4）听诊心音常是恒定的 （5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者 （6）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作者,支持室速的临床线索 （1）有器质性心脏病史

2、，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心动过速 （2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者 （3）室率相对缓慢，多200次/min者 （4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变化，并可伴有心音分裂 （5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者 （6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者,需要强调的是对血流动力学的影响主要取决于患者的基础心功能和心动过速的频率。无器质性心脏病室速可稳定。心功能不全或心动过速的频率过快时，室上速患者可在短时间内急性左心室衰或血压下降。 静脉应用腺苷通常能终止室上速，但部分右室特发性室速（腺苷敏感性室速）也可被终止,病史的价值 作用是提供诊断

3、线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98 MI在先，宽QRS心动过速在后100VT AAD（抗心率失常药物）对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用 ） 病史愈长（3yrs） SVT可能性愈大,体检的重点 寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止SVT？ 显露房扑/房颤 显现VT的室房传导,ECG鉴别常用的方法和标准,心律的特征：房室分离（特异性高、敏感性低） QRS波图形的特征 额面电轴分析 胸导联波形分析,额面电

4、轴分析,（1）左束支阻滞型伴电轴右偏。 （2） “无人区”电轴 （电轴-90180，、aVF主波向下，aVR主波向上），诊断为VT，此时心室除极指向是心心底，而SVT恰与此相反。也适用于房颤时宽QRS波鉴别。,无人区电轴,胸导联波形分析,胸前导联QRS波同向性 RS波的有无 V 1 和V 6 的QRS波形态,胸前导联QRS波同向性,RS波的有无 若V 1 V 6 导联无RS波（即呈QR，QRS，QS，R，rSR，Rsr 型）则VT，若有RS存在，RS间期100ms则为VT。,V 1 和V 6 的QRS波形态左室室速图形（V1主波向上）,右室室速图形（V1主波向下）,心电图即时分析诊断,观察无人

5、区电轴（A级），当出现无人区电轴，诊断VT； 前兔耳R波（A级），当V1导联出现前兔耳R波，诊断VT； 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态均非RS型或rS型（A级），而呈QR型、QS型、QrS型，诊断VT； 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态有一个或一个以上呈RS型时，RS间期100ms，诊断VT（B级）；,室性融合波（B级）出现时，诊断VT； 房室分离，当出现房室分离的改变时，诊断VT； 心室夺获发生时，诊断VT（B级）； 类左束支阻滞时（B级），若V1导联QRS波群呈RS型，RS70ms，RV130ms，或V6导联呈QS型、QR型。类右束支传导阻滞时，V1导联呈R型、QR型、RSr型，

6、V6导联，R/S1，诊断VT。,(四)Brugada流程（1991年）,4步流程 胸前导联无RS型QRS波 RS间期100ms 房室分离 具有室速QRS波的特征 Brugada法不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。,3步流程 V4V6导联以负向波为主 V4V6导联有qR波 房室分离 （与预激性心动过速相鉴别）,(五)Vereckei流程（2007年）,房室分离 aVR导联出现起始R波 QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt1,Vi/Vt诊断标准的原理 Vi: QRS波初始40ms的除极速度 Vt: QRS

7、波终末40ms的除极速度 方法 测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。 机制 室速：除极先慢后快 室上速：除极先快后慢,多导联同步记录心电图; 要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划直线以确定多导联的始、终点; 选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导联; Vi 和

8、Vt 值取绝对值, 不分正负。,aVR单导联诊断的4步流程(2008年）,第一步QRS波起始波为R波,临床评价 482例：146例QRS起始波R波，144例VT, 2例SVT。 检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断率98.6%。,第二步：QRS波起始r或q波40ms,临床评价 336例：符合QRS波起始r或q波40ms标准74例，65例VT，9例SVT。 检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8% 。,第三步：QRS波起始部有顿挫,临床评价 262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例VT，5例SVT。 检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确

9、诊断率86.5% 。,第四步：Vi/Vt1,临床评价 225例：129例 Vi/Vt1，117 例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1， 84 例SVT，12例VT。 检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正确诊断率89.3%,存在问题 盲区 预激性心动过速 Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻近希一浦系统的VT等情况可影响ViVt测定。 病人的构成,同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。 少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生理检查。,室速治疗,非持续性

10、短暂室速：无器质性心脏病患者，如无症状或血流动力血影响。处理原则和室早相同，有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗，主要是病因治疗，慢心律，苯妥英钠，胺碘酮，普罗帕酮可选用,持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应治疗。 1 室速病人无明显血流动力学障碍，终止室速首选利多卡因，其次为胺碘酮，心律平，苯妥英钠，均应静脉使用。 2室速病人如有明显血流动力学障碍，如低血压，休克，心绞痛，充血性心力衰竭或脑灌注不足的症状，终止室速首选直流电复律，复律能量以300J,洋地黄中毒引起的室速或已洋地黄的患者，最好不用电击复律，如必须复律，电击前停用洋地黄24-48小时，来不及停用，应起始电能减低，点击前静注50MG利多卡因，或静注50-100MG苯妥英钠。 射频消融：主要治疗特