急性心肌梗死的急救处理课件.ppt

1、急性心肌梗死的急救处理,急诊科 刘东利 2014-02-21,CONTENTS,常规治疗 溶栓治疗 PCI 并法症的治疗 早期危险评估和二级预防 特殊类型心肌梗死 年轻人心肌梗死 康复治疗,常规治疗- Pre-hospital Tasks,Education 硝甘 3片 5分钟 “120” “999” EMS paramedics Pre-hospital Trombolysis door to-needle 30min,常规治疗- Tasks in ER,Initial Evaluation within 10min Confirmed Diagnosis within 20min Door

2、-to-needle within 30min Door-to-Balloon within 90min D2B D2N 60min Thrombolysis Chest Pain Center Prof.Hu,常规治疗- Tasks in ER,Electrocardiography intepretetion within 5min 心电图诊断心肌梗死的新关注.ppt,常规治疗- Tasks in ER,Cardiac Markers myoglobin 2h cTnI,cTnT 4h CK-MB 8h 1.6ng/ml/2h,常规治疗- Tasks in ER,Echocardiogra

3、phy “Segmental” rather than “Global”,常规治疗- Tasks in ER,Nuclear Cardiology,常规治疗- Tasks in ER,ER procedures “ Transferring should be taken into account”,常规治疗- 住院后的治疗,General Procedures (1) 1 IV line 2 Oxygen and Oximetry blood gas 3 Relief of discomfort a sublingual nitro b intraveous nitro c morphine

4、 sulfate d beta-blockers e ACE inhibitors 4 Activity 5 diet 6 Bowel Care 7 Sedation 8 ECG monitoring 9 Laborotary studies 10 Adverse events monitoring,常规治疗- 住院后的治疗,General Procedures (2) 1 Treatments of adverse events 2 Restriction of infarct size Reperfusion Beta-blockers 3 Anti-platelet therapy as

5、pirin plavix cilotazone 4 Anti-coagulation UFH LMWH 5 Nitro 6 Beta-blockers 7 ACE inhibitors 8 CCB 9 Megniusm 10 Glucose-Insulin-K GIK,再灌注治疗,STEMI 治疗原则 “尽早、充分、持久”开通IRA 措施： 溶栓、介入、搭桥 “Critical pathway” 胡大一 ER-LAB-CCU,溶栓治疗- 药物的作用机制,1933年 Tillett和Garner -溶血性链球菌溶解纤维蛋白 1948年 Tillet和Sherry 首次尝试溶解胸腔积液中的纤维蛋白

6、 纤溶酶原激活剂 直接或间接溶解纤维蛋白,溶栓治疗- 适应证（1）,胸痛持续30分钟以上不缓解 ECG :至少2个相邻导联ST段抬高 1mm；新发LBBB；后壁梗死 Time from onset of symptoms a 12h 获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益 年龄 生物年龄 生理年龄,溶栓治疗- 适应证（2）,高龄患者的溶栓治疗 75岁 整体风险 溶栓个体化,溶栓治疗- 禁忌症,绝对禁忌症 （1）出血性卒中 （2）1年内的其他卒中或脑血管事件 （3）颅内肿瘤（confirmed） （4）活动性内脏出血 （5）主动脉夹层（suspected）,溶栓治疗- 禁忌症,相对禁忌症 （1）高

7、血压 180/110 mmHg （2）脑内疾病 （3）正在应用治疗剂量的抗凝药 INR 2.0-3.0 （4）出血倾向 （5）近期创伤 2-4周内 头外伤、CPR、外科大手术3W （6）不能压迫的血管穿刺 （7）近期（2-4W）脏器出血 （8）曾使用过SK（尤其在5天-2年内）或曾过敏 间隔4年 （9）妊娠 （10）活动性消化性溃疡 （11）慢性严重高血压病史,溶栓治疗- 常用溶栓药物的剂量和用法(1),尿激酶 （1）国内“八五”攻关课题 2项大规模临床试验 共纳入1138+1406 AMI （2）目前建议剂量 150万U (2.2万U/Kg) IV drip 30min （3）UFH 750

8、0-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg ,1/12h,SC 链激酶或重组链激酶 （1）国际国内大规模临床试验 （2）150万U，IV,1h （3）UFH 7500-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg ,1/12h,SC,溶栓治疗- 常用溶栓药物的剂量和用法(2),rt- PA 国外方案 加速给药方案 100mg方案 (1)GUSTO Protocol (2)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip (3)15mg IV 0.75mg/kg （50mg）IV drip,30min 0.5mg/k

9、g （35mg）IV drip,60min (4)aPTT 60-80s 国内方案 TUCC 50mg方案 (1)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip (2)8mg IV (3)42mg IV drip,90min (4)aPTT 60-80s,溶栓治疗- 疗效评价方法和标准,冠状动脉造影 Re-patency 和 Re-perfusion （1）TIMI grading rate of patency TIMI 0、1、2、3 （2）TIMI Myocardial Perfusion(TMP) grading TMP 0、1、2、3 临床评价 （1）2h内胸痛缓解70%以上

10、 （2）2h内ST段回降50%以上 （3）酶峰提前 距发病14h以内 “wash out” （4）2h内出现再灌注心律失常,溶栓治疗- 溶栓效果和对预后的影响,再通率 三代溶栓剂仅70-80% 40-50% TIMI 2级 住院死亡率 硬终点 ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM 10-15% 6-8% Lowered by 273% 对心功能的影响 heart function ， myocardial function LVEF的改善 溶栓治疗死亡率降低,溶栓治疗- 溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（1）,溶栓药物的副作用 （1）出血 major bleeding 1

11、% 脑出血（0.5%）或需输血治疗的大出血 minor bleeding 5% 皮肤粘膜出血、镜下血尿 （2）过敏 SK 激素不能预防或减少过敏 不做皮试 （3）低血压 SK SBP 80mmHg 值得注意 明显低血压发生率5-10% 机制：可能是激活激肽和补体系统 处理：补液；补液+多巴胺,溶栓治疗- 溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（2）,溶栓疗法的局限性 （1）开通率较低 70-80% 40-50% TIMI 2级 （2）再通时间较长 平均约45min （3）残余狭窄 （4）再通判断指标 point of care （5）再缺血事件发生率高 15-30% 且难以预测 （6）左室功能改善

12、程度有限 （7）适应症不够宽,溶栓治疗- Myocardial perfusion or blush and procoagulation of lytics,Lytics + intensive antiplatelet Aspiration devices Novel drugs “complete thrombolysis” (1)Xa inhibitor (2)TFPI (3)P2Y1 inhibitor or enzyme of CD39 Novel strategy anti-inflamation selectins ； specific cytokine inhibitors,

13、Percutaneous Coronary Intervention- Brief Review,1950s 前 住院死亡率 20-30% 70s 80s中期 住院死亡率 10% 主要原因：（1）CCU （2）Lamas 1983年 Hartzler primary PTCA not widely accepted 1983-1993 10年 10项 RCTs,Percutaneous Coronary Intervention- Classification and Evaluation,直接PCI (Primary PCI) (1)再通率高 95-99% (2)降低死亡率 (3)MACE率

14、低 (4)对溶栓禁忌和高危病人同样适用,Percutaneous Coronary Intervention- Classification and Evaluation,不适合静脉溶栓病人的直接PCI (1) 高龄 PCI颅内出血少 (2) Delayed PCI再通率高 (3) Occluded vein graft 溶栓治疗再通率很低 (4) NSTEMI 直接PCI便于明确诊断和及时治疗 (5) SMART 研究 显示PCI术后缺血和再梗死率低 (6) 所有不适合溶栓的病人在AMI后3天内行直接PCI OAT研究 2166例，随访4年 N Engl J Med 2006, 355(23

15、): 2395,Percutaneous Coronary Intervention- Classification and Evaluation,心源性休克病人的直接PCI (1) 死亡率极高 70-100% USA ， 溶栓禁忌 (2) 非随机研究 若PCI成功使IRA再通，提高生存率 心源性休克 药物治疗 死亡率 90% 以上 溶栓 死亡率 70% PCI 死亡率 14-60%,Percutaneous Coronary Intervention- Classification and Evaluation,溶栓适应症病人的直接PCI 非随机研究 直接PCI 溶栓 (1) 手术成功率 9

16、2-97% (2) 住院死亡率 2-4% 3.7-10.7% (3) 再闭塞率 2-3% 30% (4) 再缺血率 2-12% 15-30%,Percutaneous Coronary Intervention- Classification and Evaluation,溶栓适应症病人的直接PCI 随机研究 直接PCI Lytic （1）即刻再通 better （2）TIMI3级血流 better （3）再缺血 better （4）再闭塞 better （5）再梗死 better （6）卒中 better （7）死亡 better （8）住院时间 better,Percutaneous Co

17、ronary Intervention- Classification and Evaluation,直接PCI优于溶栓治疗的机制 直接PCI Lytic （1）再通率 98-99% 60-80% （2）TIMI3级血流 93-94% 40-50% （3）再灌注时间 （4）再闭塞 5-13% 30-40% （5）早期明确诊断 （6）费用 节约4000美元,Percutaneous Coronary Intervention- Classification and Evaluation,不适合溶栓者 直接PCI ! 适合溶栓者 直接PCI !,Percutaneous Coronary Inte

18、rvention- Classification and Evaluation,补救PCI （salvage/rescue PCI） 成功的补救PCI 成功的溶栓治疗 住院和晚期死亡率！,Percutaneous Coronary Intervention- Classification and Evaluation,即刻PCI （immediate PCI） 存在争议 ！不宜常规进行！,Percutaneous Coronary Intervention- Classification and Evaluation,延迟PCI （delayed PCI） 溶栓成功者 与保守治疗无明显差异 溶

19、栓失败者 改善心功能、提高生存率,Percutaneous Coronary Intervention- Intracoronary Stenting for patients with AMI,禁忌症 阿司匹林+氯吡格蕾 手术安全可行，手术成功率 90% 支架内血栓 0-9.6% Drug eluting stent lowered restenosis rate,Percutaneous Coronary Intervention- Facilitated PCI,溶栓 + GP2B/3A inhibitor + PCI Triple therapy 初步研究 安全、有效的新方法和新策略

20、尚需大规模临床实验证实,血管穿刺并发症 死亡与MI 冠状动脉痉挛 夹层与急性闭塞 冠状动脉穿孔 慢血流与无复流 支架血栓 PCI后急诊CABG,Percutaneous Coronary Intervention- Complications,冠状动脉痉挛,球囊扩张 15 旋磨术436 激光成形术 1.2%16%,发生率与操作相关,冠状动脉痉挛_类型,与球囊扩展有关的冠脉痉挛 病变内痉挛 (intralessional spasm) 远端心外膜痉挛 (distal epicardial spasm) 微血管痉挛 术后冠脉痉挛 与球囊扩张无关的冠脉痉挛,冠状动脉痉挛_处理,不同类型痉挛的处理策略

21、,冠状动脉痉挛_处理原则,介入器械的撤出 病变内痉挛：保留导丝 病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝 硝酸酯（可能需要大剂量！） 钙拮抗剂（需备用临时起搏！） 再次延时低压扩张（2-5min, 14atm） 支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！） 全身循环支持,PCI后住院死亡率,分析美国中部心脏研究所1980年至1998年间的21418次操作,PCI住院死亡率的相关因素,扩张血管支数、病变形态无显著相关性！,PCI后住院死亡率,新英格兰北部心血管病研究,入选1994-1996年间的15331名连续患者，住院死亡率为1.08%（165/15331）,JACC, 1999, 34:681-91.,择期支架

22、的住院死亡率,危险因素与住院死亡率,5个危险因素 LVEF1.5 年龄70 3支病变 不稳定性心绞痛,The mortal risk of intervention is more closely associated with complex patients complex lesions! than with,PCI后住院死亡率,Rutherford1a, 2003.,冠状动脉夹层_常见原因,导引导管： 球囊/支架 型号偏大（Oversizing） 扩张过度（Overexpansion） 病变原因 钙化病变 完全闭塞病变（CTO） 严重成角（尤为45）,冠状动脉夹层_病变危险因素,钙化病

23、变 偏心病变 长病变或弥漫病变 复杂病变形状（B型或C型） 弯曲血管病变,Savian RD, Freed M. The Manual of Interventional Cardiology. 3nd ed, 2001 .,择期支架后夹层_早期与远期结果,Sausedo J, et al. Circulation, 2000, 102:1155.,STARS (Stent Antithrombotic Regimen Study),1579名患者，夹层发生率9.6%,IVUS检测支架后夹层,Russo RJ, et al. Circulation, 2000, 102:1783.,CRUIS

24、E和AVID试验共1205名患者，8.2%（99/1205）经IVUS发现夹层,冠状动脉穿孔_定义,Persistent extravascular loss and accumulation of contrast medium through the vessel wall,Coronary Perforation,冠状动脉穿孔,PTCA患者：0.1% 消斑术、激光成形术：0.5%-3.0% 近年来发生率有上升的趋势 PCI病变更加复杂 支架后高压扩张硬/亲水导丝的应用 血小板抑制剂,冠状动脉穿孔,亲水导丝,GP IIb/IIIa抑制剂,心脏压塞,Rutherford, 2003,冠状动脉

25、穿孔_分型,Ellis S, et al. Circulation, 1994, 90:2725.,冠状动脉穿孔,William Beaumont Hospital, 1988-1992,Ajluni S, et al. Cath Cardiovasc diag, 1994, 32:206.,冠状动脉穿孔_临床结果,12900患者中，62名患者出现穿孔（0.5%）,冠状动脉穿孔的处理,心包穿刺引流 延时球囊扩张 对抗肝素（鱼精蛋白） 逆转GP IIb/IIIa抑制剂作用 Abcximab：输注血小板6-10u Tirofiban, Eptifibatide：无法解除 输注血小板，直接到冠脉 超

26、声、心包放置猪尾导管引流 支架：带膜支架或stent-vein allograft 栓塞疗法：明胶泡沫、线圈 外科处理（极少需要！）,Jostent PTFE支架处理动脉穿孔,多中心注册研究,共注册32名穿孔患者，心包积血占22%，心包穿刺引流14%,成功闭合 20/22（91%） 残余一级渗漏 2/22（9%） 操作并发症（死亡/AMI/CABG） 0/22（0%）,Lansky A, et al. JACC, 2000, 35:26A.,No-Reflow Phenomenon,Acute reduction in flow not attributable to abrupt closu

27、re, dissection or spasm of the target lesion,Definition,No-Reflow Phenomenon,远端微血管痉挛 微栓塞（动脉粥样硬化碎片或血栓） 强力血管收缩物质的释放 中型粒细胞栓子 其他,Mechanisms,PCI后No-Reflow,常见情况 AMI SVG 旋切,临床结果,预测死亡的独立因素：AMI, IABP！,Abbo K, et al. Am J Cardiol, 1995, 75:778.,2020/8/27,62,可编辑,PCI后No-Reflow,Beth Israel Hospital, 1991-1993,总发

28、生率 39/1919(2.0%) AMI患者发生率 11/95(11.5%) SVG行PCI患者发生率 10/249(4%) 支架或DCA患者发生率 14/474(3%) 维拉帕米改善TIMI血流 33/37(89.2%),Piana RN, et al. Circulation, 1994, 89:2514.,PCI后No-Reflow _处理,机械破坏远端栓子球囊与导丝 药物治疗 预先使用GP IIb/IIIa抑制剂 硝酸酯：尽管疗效差，能缓解可能存在的痉挛 维拉帕米100ug（250-1250ug） 腺苷12-20ug 硝普钠50-100ug IABP 远端保护 正确采用旋切技术,PCI

29、后No-Reflow _药物治疗,使用GP IIb/IIIa抑制剂：有争议！ 硝酸酯： 尽管疗效差，但能缓解可能存在的痉挛 不耽误治疗或增加风险常规应用！ 钙拮抗剂 在无再流的处理中最为重要! 备用起搏！ 维拉帕米100-200ug IC (总量1.0-1.5mg) 硫氮卓酮0.52.5mg 弹丸IC (总量5-10mg) 腺苷12-20ug 硝普钠50-100ug 溶栓？（仅限于含血栓病变上述处理无效！）,支架血栓 _预测因素与结果,支架血栓的独立预测因素 未使用Ticlopidine 总支架长度（25mm） 最终MLD较小（2.7mm） 支架血栓的30天临床结果 死亡：18.6% Q波AM

30、I：37.1% 非Q波AMI：22.9% 主要不良事件率：78.6%,荟萃分析5919名患者，共6123支血管，SAT发生率为每支血管1.2%,Cutlip D, et al. Circulation, 1998, 98:2618.,支架血栓_处理,使用支架机械开通 处理血栓 GP IIb/IIIa抑制剂 Angioget X-Sizer（Endicor） 血栓切吸术 明确原因 IVUS评价 检查药物治疗,造影所见血栓与PCI结果的关系,Singh M, et al. JACC, 2001, 38:624.,空气栓塞 _临床后果,严重胸痛 心动过缓 低血压,空气栓塞 _处理,Dont pani

31、c！ 给予药物： 吗啡5-10mg IV 阿托品1mg IV 新福林0.1mg IV 吸入纯氧 经静脉临时起搏 IABP,This too, shall pass！,PCI后急诊CABG,Seshadri N, et al. JACC, 2002,334A.,Schindler JT, et al. JACC, 2002,418A.,PCI后急诊CABG,支架时代的NHLBI登记,4564名患者，26例需要急诊CABG（0.57%）,巨大冠状动脉夹层 13/26（50%） 冠状动脉闭塞 7/26（27%） 远端栓塞 3/26（10%） 穿孔 2/26（8%） 支架脱载 1/26（4%） 手术死

32、亡率11.1% 死亡/AMI18.5%,Schindler JT, et al. JACC, 2002,418A.,PCI急诊CABG的预测因素,Cleveland Clinic Study,1997-2000间共8830次介入操作，急诊CABG占0.3%,弥漫性夹层 11/29（38%） 穿孔7/29（24%） 急性闭塞 7/29（24%） 血流动力学不稳定3/29（10%） 主动脉夹层 1/29（4%） 住院死亡率21% CVA14%,急诊CABG的预测因素：女性、ACC病变评分、无CABG史！,Seshadri N, et al. JACC, 2002,334A.,PCI后因胸痛早期再住

33、院,1782名患者成功支架后随访30天，Lenox Hill, NY,因胸痛再入院 71/1782（4.2%） ECG缺血改变 10/71（14%） 再次TLR 13/71（18%） 总体TLR率 13/1782（0.7%） 支架血栓 2/13（15%） 残余夹层 11/13（85%）,Knezevic D, et al. JACC, 2002,42A.,AMI并发症的诊断与治疗- 心律失常,心律失常的发生机制 AMI时内环境的改变及心律失常的发生 AMI时心律失常的处理,AMI并发症的诊断与治疗- 心律失常,心律失常的发生机制 心律失常发生机制.ppt,AMI并发症的诊断与治疗- 心律失常,

34、AMI时内环境的改变及心律失常的发生 AMI时心肌内环境的改变及心律失常的发生.ppt,AMI并发症的诊断与治疗- 心律失常,AMI时心律失常的处理,A 药物治疗 （1）所有AAD中只有-Blocker和胺碘酮降低AMI的死亡率 （2）Suppression-Mortality paradox CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT CIBIS- MERIT-HF,临床试验的结

35、果,AMI并发症的诊断与治疗- 心律失常,AMI时心律失常的处理,B 非药物治疗 直流电和起搏,-阻滞剂在预防猝死中的作用,(1) 所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率,-阻滞剂在预防猝死中的作用,(2) 抗室律失常(专家共识) 控制与交感激活有关的室律失常，包括 应激诱发，AMI，围手术期、HF等 多种-阻滞剂证明，减少室早，抑制VT有效 AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常 I、A AMI后期，应用BBs，控制室律失常 I、A MI，HF预防SCD I、A,-阻滞剂在预防猝死中的作用,(3) 预防猝死 BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防,胺碘酮的应用,(1) 胺碘酮电生

36、理作用及生理效应 急性电生理作用及生理效应 .抑制INa、ICa，频率依赖、电压依赖，对缺血 心律失常敏感 .抑制多种钾流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH，但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于Iks .减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速 .延长QT间期，不发生TdP的可能原因 a. 静注QT延长轻 b. 静注抑制EAD、DAD,胺碘酮的应用,. 静注负性肌力小的可能理由 阻滞ICa-L减少钙内流被适时QT延长，增加钙内流所纠正，对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌 . 静注降血压的可能原因 直接扩血管和阻滞 老年、低血容量者应注意 . 静注心动过缓 整体心脏

37、影响小，离体心脏影响大 阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正 老年病窦者应注意,胺碘酮的应用, 慢性电生理作用及生理效应 .阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞IksIkr 阻滞INa、ICa作用小 .口服主要表现QT间期延长 .不发生TdP的可能原因 阻滞IksIkr；心外膜心肌APD90延长M心肌APD90延长；跨壁复极离散减少，不发生2相折返；内向电流阻滞，不发生EAD、DAD .延长ERP，具抗颤作用 用于抗房颤、抗室速、抗室颤 . 无负性肌力作用 阻滞ICa-L小，被APD延长纠正 用于HF心律失常治疗,胺碘酮的应用,(2) 胺碘酮抗室律失常指南推荐 用于AMI难以纠正VF和无脉性VT 30

38、0mg iv后再电击 ACC/AHA IIa B 用于AMI中止稳定持续单形VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超过2.2克) ACC/AHA I. B 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南 I. A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南 慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮， 不伴相应的负性肌力作用 ESC. CHF 2005指南 I. A ACLS 2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮,胺碘酮的应用,(3) 胺碘酮抗室律失常疗

39、效评价 在西雅图应用常规AAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价(CASCADE，1993) . 从VF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规 AAD(程控刺激和Holter选择) . 结果 胺碘酮 常规AAD 第二年存活 82 69 第四年存活 66 52 第六年活存 53 40,胺碘酮的应用, 欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT，1997) .对象MI后521天，EF40%，1486例 .胺碘酮800mg/d二周，400mg/d 3.5个月，200mg/d，与安慰剂比 .结果：总死亡，心脏死亡无差别，心律失常死亡降低35 加拿大心梗胺碘酮试验(CAMIAT，1999) .对象MI后645天，1202例 .胺碘酮

40、组10mg/kg/d 二周，300mg-400mg/d，或安慰剂 . 结果 VF复苏者或MI监测到连发室早者，胺碘酮降低相对风险48.5，绝对死亡率胺碘酮组3.3，安慰剂组6.0,胺碘酮的应用, 阿根廷心衰病人胺碘酮试验(GESICA，1996) . 对象：重症HF 516例，39为MI，61为非缺血性心肌病 . 胺碘酮与标准治疗比较 . 胺碘酮组总死亡率降低有差异(p=0.024) 主要非缺血性心脏病者得益大,胺碘酮的应用, 心衰病人抗心律失常存活试验(CHF-STAT，1995) . CHF 674例 EF40%，无症状室早10个/hr . 胺碘酮800mg/d 二周、400mg/d 50

41、周，随后200mg/d，与安慰剂比较 结果：总死亡率(p=0.06)，猝死率(0.43)无区别 二年存活胺碘酮组69.4%，安慰剂组70.8 非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺血性心脏病高(p=0.07),胺碘酮的应用, 慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT 2004) . HF病人 EF35% NYHA IIIII级，2500例 .分三组： 常规治疗 死亡率22 常规治疗胺碘酮 死亡率24 常规治疗ICD 死亡率17% .胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率,胺碘酮的应用,(4) 胺碘酮抗VT/VF总结 不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰

42、中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (FDA批准)，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因,AMI并发症的诊断与治疗- 心力衰竭和心源性休克,AMI并发症的诊断与治疗- 乳头肌功能不全和乳头肌断裂,AMI并发症的诊断与治疗- 室间隔穿孔,少见且严重并发症 1-2% AMI总死亡率的5% AMI后的第一周内 Anterior Wall infarction 多位于心尖部或前间隔与游离壁相邻处 Inferior wall infarction 多位于基底间隔 数毫米至数厘米 室间隔瘤 彭向右室 简单穿孔和复杂穿孔 两种发生率大致相等 基底间隔 多为复杂性 预后较简单穿孔差 危险因素 缺乏侧枝循环、多支病变、高龄、高血压,AMI并发症的诊断与治疗- 室间隔穿孔,Left to Right shunt Qp/Qs 2:1 (frequently ,not always) SV ,CI, Urine output ,Systemic hypotension, cardiogenic shock, HF Hemodynamic 穿孔大小 体循环阻力 Right t