《医患沟通学》课件：7 外科系统医患沟通与特点V8

1、外科系统 医患沟通和特点,外科系统疾病的特点,外科病人的特点,外科手术存在的风险,外科医患沟通特殊性-知情同意及告知的特点,外科常用医患沟通方式,如何解决？医学人文,外科系统疾病的特点,外科疾病,指以外科（手术）手段为主要治疗方法的疾病，这类疾病的某个时期或最终需要外科（手术）加以治疗。,医学科学整体进步发展，每一项成为一门专业学科 共同特点：需要手术作为主要手段实现治疗。,婴幼儿：以畸形为主，,青少年成年：损伤感染居多，肿瘤比例也逐渐提高,中老年：肿瘤为主,外科疾病谱,随时间和地域而变化的 不同的年代病谱不同，如脓肿病人大大减少 不同地域、不同级别的医院病谱各异 对疾病机理认识的深入改变治疗

2、手段，急性重症胰腺炎-引流、清除坏死灶、药物治疗,进入外科治疗的病人都会面临外科医生专业“特有的”药物以外的治疗选择-医疗侵入 常用医疗侵入方法：手术 其他医疗侵入方法：穿刺，插管，微创治疗,外科病人的特点,外科病人的心理特征,对手术的恐惧-外科主要的治疗方法是以侵入病人身体为疾病特征的,引起病人的畏惧和恐慌是自然的，也是可以理解的。,对手术结果的担忧,担心手术是否会平安、顺利 担心治疗的效果好不好，能否“一刀病除” 担心自己的体质能顺利康复吗？预后会良好吗？,形体毁损对病人的影响,外形毁损对病人的心理影响是非常巨大的 在外科最常见的是女性乳房切除， 病人除了需要面对恶性肿瘤的影响，还要面对切

3、除乳房这一残酷的事实。,病人会觉得身体不完整，不对称、畸形感 情绪抑郁自卑，自我感觉女性化程度降低 使病人羞于展现身体和身体接触，性欲降低。 常常妨碍病人参加社交活动的意愿 个别极端的病人会出现自杀倾向,乳房切除对女性的心理,对肿瘤的恐惧,被诊断为恶性肿瘤， 会影响病人的“生存死亡”，心理思量一定会非常复杂 肿瘤诊断后病人心理调适的过程 震惊 怀疑 哀怨 适应。,震惊：被告知身患恶性肿瘤时，震惊是很强烈的。常会出现精神休克，“脑子一片空白” 怀疑：等缓过神来之后，病人会出现怀疑。否定心理，“是不是搞错了？” 哀怨：在多次的被肯定告知后，病人会出现哀怨心理，“为什么是我呀？我怎么这么倒霉啊？”

4、适应：挣扎过后，有些病人会适应身患肿瘤这一事实，会积极“寻医”，并配合各种治疗。 并非人人能达到适应状态，可能陷于某一状态而久久不能自拔。,外科手术存在的风险,外科手术治疗承受：,不可预见性 痛苦、风险、金钱人、财可能两空 有时结果只是短暂改善生存质量并不能治愈疾病 姑息手术-结肠癌肝转移，伴肠梗阻。,手术局部的风险,是手术部位因手术操作而伴随的风险。 出血 感染 吻合口相关问题 切口相关问题、疤痕 相关因素：年龄、基础疾病、营养状况、末梢循环状况、免疫功能、手术操作、手术室空气洁净程度、手术器械消毒灭菌,手术全身风险,人是一个整体，各系统相互关联，协同作用。 如胆囊的收缩排出胆汁，需要迷走神

5、经的兴奋，及胃分泌胆囊收缩素协同，在胃手术时难免会破坏这些功能 如直肠恶性肿瘤清扫，可能破坏骶骨前神经丛，引起病人的性功能障碍。,手术后病人的自我感受 如关节部位的手术：即使手术一切顺利、很成功。痊愈后病人活动仍有关节的疼痛，它无法预知也无法绝对的防止。 如有些左半结肠乙状结肠手术：病人可能会有一段较长时间腹泻、大便次数增多等。,什么是难以预知情况的风险,指病人以前没有表现出相关病症的症状，既往没有这方面的病史，难以预知和防范。 一位老人在家生活、休息，突然有一天早晨醒来发现中风、偏瘫、脑梗塞等，他的家人比较容易理解，如果中风正好发生在手术后，病人家属会怎么想，怎么说呢？ 医患之间深入的沟通，

6、事先讲明这些道理，可以避免很多矛盾。,什么是伴随疾病的风险,是指本次主要就诊疾病以外的病人所患有的其他疾病 如结肠肿瘤患者手术住院，同时伴随疾病：冠心病。手术应急-心肌梗塞 社会发展、人均寿命延长。老年病人增多总存在一些伴随疾病。,手术加之于人体，是一个额外的负担,手术越大、负担越重，对身体的影响就越大。 有可能会使原本已经存在的伴随病症发生危险 如糖尿病人，手术会打破手术前的血糖平衡，会使机体对胰岛素变得不敏感。 从而使原来容易控制的血糖变得难以控制。,外科医患沟通特殊性,外科的医患沟通,外科治疗主要的方法-手术 在治疗的同时带给病人手术创伤甚至毁损而伴随这一过程中的风险是巨大的。,外科治疗

7、的特殊性决定了外科医患沟通的特殊性。,现代外科实践的基本道德规范,知情同意，病人做主 体现了社会、医疗单位、医生： 对病人的尊重 对病人自主权的尊重,知情同意医疗实践中具体落实为： （各项风险干预、操作、手术的）事前知晓、同意、签字授权 -这是一个严肃的法律问题 离开知情同意，医生将可以“为所欲为”,知情同意在法律属意上有二个方面,指病人自身健康状况的有知晓权利，医生有告知的义务,患者本人对施于己的重大医疗行为有自主决定权。,国家的法律、法规对此做出了规定,执业医师法：第26条第1款 医疗事故处理条例：第21条 医疗机构管理条例：第33条 医疗机构管理条例实施细则：第62条 病历书写基本规范：

8、第10条第1款,外科治疗（手术）前医患沟通内容,指医生和患者或/和患者委托人之间的沟通，有时甚至是和患者及所有家庭成员的沟通，是尽法定告知义务的一个过程。,首先要说明病人得了什么病、何种程度 手术指征：外科（手术）治疗的必要性 利、弊何在？收益几何？ 有无替代方案，是否有其它选择？,告知治疗目的,治疗第一位的目标：治愈疾病 急性阑尾炎，阑尾切除术，炎症治愈。早期恶性肿瘤根治术 治疗第二位的目标：延长生命 有些疾病现在的医学还不能治愈，如肿瘤无法切除，空肠造瘘管放置，肠内营养 治疗第三位的目标：减轻病人的痛苦 尽量明了治疗属于那一种状况下的任务 三个任务常常会有冲突，在延长病人生命的同时，可能会

9、增加病人的痛苦。,急性胆囊炎患者,持续加重，用药后无好转,并发症，胆囊穿孔,急性弥漫性腹膜炎,手术切除胆囊,手术风险,肠功能紊乱，结肠肿瘤,败血症，肝脓肿，中毒性休克，危及生命,乳腺可疑结节,随访出现增大,恶性肿瘤,复发，转移,手术切除活检,手术创伤,外形及功能影响,告知手术将做什么,应将手术方案告知病人或家属 可能的变更方案 术中如有重大改变要及时告知，术中再签字,术中术后可能发生什么,术中风险及应对措施 术后风险及应对措施（近期、远期）,一位乳腺恶性肿瘤患者，由丈夫签字同意将妻子一侧乳房切除病人麻醉中醒来发现自己一侧乳房没了，异常痛苦和愤怒，将医院和医生告上了法庭，声称其丈夫没有权利同意切

10、除她的乳房，医生没有权利在未经她本人同意的情况下切除她的乳房。,授权！,有位直肠癌的病人，医生尽了最大的努力把肛门保住了，过了2年仍常有污物不知不觉中流出，外出时不得不包一块成人尿布，生活质量差。 “早知如此还不如做人工肛门，套个袋袋爽气。”埋怨医生没有和他说有肛门失禁发生的可能性。,缺乏足够了解的“知情”,医生做手术时一定不要随意发挥，也不要做自以为是好的事情，没病人的知情同意也不要做。 甲状腺病人，切口外端一颗小红痣，术中顺便把切掉了，结果？,不要随意发挥,脊柱校正手术，术前曲屈60度，术后 没有回复正常位置。 “花了那么多钱，只是把罗锅缩小了点”,手术结果并不是完美的,外科常用医患沟通方

11、式,外科常用医患沟通方式,门诊、查房、谈话。 手术前后医患之间有很多次的机会可以进行沟通 门诊手术病人术前门诊、手术、术后访视，都是很好的沟通机会。要认识医患沟通的重要性，而不能只见病不见人 住院手术病人每天上下午二次查房时见到医生。利用查房的机会增进与病人的交流，增加互信，使病人了解病情治疗方案。,谈 话,对于比较重要的检查或治疗方案、手术方案。 通过与患者或委托人约谈的方式 正式地进行面对面的沟通 这既是法律的要求也是避免医患纠纷的重要途径。,谈话时医生应做到有备而来 做到熟悉病情，熟悉检查结果，熟悉治疗方案 才能做到有效充分的沟通 告知病情有“度”；沟通交流有“序”；双方责任义务强调“对

12、等” ；分析预后避免造成“慌乱” 谈话的时间、地点、人员、内容均应详细地记录在病历。,注意事项,前后一致、自圆其说 手术室内的沟通（术前、术中、术后） 医/医沟通，小心隔墙有耳,为了保证顺利的沟通，往往需要添加一个反馈机制。,医师,编码,传递,解码,患者,反馈,外科病人常见知情同意（签字）项目,知情同意（签字）委托书：应是患者本人，如病人丧失行为能力，则有其法定继承人（直系亲属）代行权利，但在临床医疗实践中中另有一种情况，称为保护性医疗。 保护性医疗制度是指：在某些特定的情况下，为了避免对患者产生不良的影响，医生向病人隐瞒部分病情。在实践中医师应将隐瞒的部分病情全部告知患者授权的被委托人、 医

13、疗机构管理条例实施细则第62条。 由被委托人知悉全部患者医疗信息，由被委托人代行知情同意的权利。,创伤性检查同意书、手术同意书,包括，胃镜、肠镜、活检、血管穿刺、造影等侵入性检查。 内容，诊断。手术方法，手术风险，各种并发症。,输血同意书,因有可能传播一些未知的血源性疾病 另有因为宗教信仰问题而不愿接受输血 输血前须经患者或委托人同意。,自费物品/药物使用同意书,自费物品、药品增加病人的额外支出，这一支出是必须以自愿同意为基础的。,植入物品使用同意书,植入物一般为人工产品 长期留存体内，有引起排异反应的可能性 植入物失去功能的可能性 有发生感染的可能性。,解决之道！？,手术是一首”悲壮”的诗,

14、病人向外科医师提出了最高要求： 手术不能失败 不能有痛苦和恐惧 最小的创伤 最小的疤痕 最少的风险 最低的并发症 最快的恢复 不留后遗症 留下美梦般的回忆 ,强调：医学与人文是一个密不可分的整体，现代医学呼唤人文关怀。,医学与人文,现代医学的反思,陈可冀院士指出：中国医学的人文传统早退了，西方医学的人文建构又迟到了，形成了医学中的人文空白。要培养医学的人文关怀，医生素质改善无疑是关键的一环。,医师人文素质的重要内容,威廉.奥斯勒说：行医是一种以科学为基础的艺术,医师人文素质的重要内容,敬畏之忱 仁爱之心 仁义之术理性之头 机变之思求索之悟 创新之灵反省之诚,01外科疾病及病人的特点,医疗侵入，手术担心，形体毁损，肿瘤恐惧,02外