高血压的诊断与治疗.ppt

1、高血压的诊断与治疗,丰润区第二人民医院 赵静珊,高血压的流行病学,1979年 总发病率4.67%（160/95mmHg) 1979年 总发病率7.73% (140/90mmHg) 1991年总发病率13.6% ( 140/90mmHg) 1996年有升高趋势 总计约9000万以上 知晓率城市36.2%,农村13.7%，均26.6% 治疗率城市17.4%，农村5.4%，均12.2% 控制率城市4.2%，农村1.2%，均2.9%,分类,原发性高血压。占90%左右。 继发性高血压。占10% （1）肾实质性高血压 （2）肾血管性高血压 （3）原醛 嗜铬细胞瘤 （4）多发性大动脉炎 （5）其他,高血压的

2、定义与分类,高血压的定义 在未服药情况下,成年人(18岁)收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg为高血压 注意几点:1影响血压的因素很多,不同日反复测量.2.使用标准的血压测量工具.3.注意血压测量方法的规范性.4.门诊偶测血压为基本指标.5.既往有明确高血压史.,高血压的分类,目前,我国采用国际统一的WHO/ISH分类方法,根据非药物状态下收缩压和(或)舒张压水平,分为理想血压,正常血压,正常高值,1级高血压,2级高血压,3级高血压,单纯收缩期高血压等.,血压水平的定义和分类(1999WHO/ISH),类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 180 110 单纯收缩性

3、高血压 140 90,分类标准的几点说明,1.流行病学研究表明,血压水平越高对人体造成的损害也就越大. 2.新标准更加强调了单纯收缩期高血压的危害性,收缩压升高比舒张压升高对靶器官所造成的损害更大. 3.当收缩压与舒张压属不同级别时,应按两者中较高的级别分类.,高血压的危险分层,流行病学研究表明,高血压对人体所造成的危害除取决于血压水平外,还取决于其他危险因素的存在情况,靶器官损害以及并存的临床情况如糖尿病,心,脑,肾血管病.这就为着只有全面考虑到上述各方面情况,才能够较准确的评估高血压患者的危险等级.,影响预后的因素,心血管疾病的危险因素 靶器官受损情况 并存临床情况 用于危险性分层危险因素

4、 左心室肥厚 脑血管疾病 (心电.超声.X线) 缺血性卒中 收缩压和舒张压水平 蛋白尿和/或血浆肌酐 脑出血 (13级) 轻度升高160177vmol/L TIA 男性55岁 超声或X线证实有动脉 心脏疾病 女性65岁 粥样斑快(颈.髂.股等) 心肌梗死 吸烟 心绞痛 总胆固醇5.72mmol/L 视网膜普遍或灶性 冠脉血运重 糖尿病 动脉狭窄 建 早发心血管病家族史 充血性心衰,影响预后的因素,加重预后的其他危险因素 肾脏疾病 高密度脂蛋白胆固醇降低 糖尿病肾病 低密度脂蛋白胆固醇升高 肾功能衰竭(肌酐177 糖尿病伴微白蛋白尿 vmmol/L) 葡萄糖耐量减低 血管疾病 肥胖 夹层动脉瘤

5、以静息为主的生活方式 症状性动脉疾病 血浆纤维蛋白原增高 重度高血压视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,1999WHO/ISH高血压治疗指南,低危组: 高血压1级,不伴有上列危险因素; 中危组: 高血压1级伴12个危险因素,或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素; 高危组: 高血压12级伴至少3个危险因素; 极高危组: 高血压3级或高血压12级伴靶器官损害及相关的临床疾病(包括糖尿病),按危险分层,量化地估计预后,血压(mmHg) 其他危险因素和病史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素或靶器官 高危 高危 极高危 损害或糖尿病

6、 并存临床情况 极高危 极高危 极高危,特点,与以往各种分类或分级方案的一个重要差别在于,这一分层方案中将糖尿病视为“另入册”的危险因素,认为高血压伴发糖尿病时的临床意义与靶器官损害同等重要。 对治疗目标提出了更高的要求：治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防和逆转。,我国10组人群前瞻性研究,收缩压每增加10mmHg，冠心病发病的相对危险增高28%；出血性脑卒中相对危险增高54%，缺血性脑卒中相对危险增高47%。 舒张压每增加5mmHg，冠心病发病的相对危险增高24%；,美国高血压预防检测评估治疗委员会（JNC7 2003年5月）,正常血压：160/100mm 目前美国：成

7、人54%血压正常；22%处于高血压前期；24%有高血压。 预防措施：改善生活方式，提倡以蔬菜水果和脱脂牛奶为主的饮食途径阻止高血压。,欧洲高血压学会和心脏病学会（ESH/ESC指南2003-6）,1 维持原有的血压分类，废除临界高血压。 2 强调心血管危险分层，新的：腹部肥胖和炎症标志物C反应蛋白增高等。 3 重视长期降压治疗策略，认为利尿剂、 -受体阻止剂、ACEI、CCB、ARB都是可用于启动和持续治疗的合适降压药物。 重点：患者依从性，不良反应，个体差异，价格等,高血压的治疗,积极应用非药物疗法和药物疗法治疗高血压并将之控制在正常范围内，可以有效的预防相关并发症的发生；已经出现靶器官损害

8、的，有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化，提高患者生活质量，降低病死率。,高血压相关心脏损害,心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因，预防心脏并发症也是预防高血压并发症的主要目的之一。约2-10%慢性高血压病人有LVH心电证据，30%符合UCG诊断标准。LVH已被确定为高血压并发症和死亡率上升的指征，不论血压水平高低，若LVH存在，危险增加数倍。LVH引起或加剧高血压心脏并发症，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。,降压治疗的基本原则,低危患者：以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。 中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察血压及危险因素数周，决定药物治疗。 高危患者：必须

9、立即给予药物治疗。 极高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。,降压治疗的目标,中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg以下。 合并有靶器官损害和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg。 高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1克/24小时，至少应将血压降至130/80mmHg,甚至125/75mmHg以下。 老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，尤应重视降低收缩压。,高血压的非药物治疗,控制体重：几乎所有超重高血压患者均可通过减轻体重获益。特别是有助于减轻胰岛素抵抗、糖尿病与高脂血症和延缓或逆转左心室肥厚的发生与发展。 和理膳食：限盐、限脂、

10、限酒、多吃蔬菜水果、蛋白质、钾、钙、镁。 适量运动：种类、强度、频度、时间。 保持健康心态：,高血压的药物治疗,药物治疗原则,（1）自最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生。（2）强烈推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂，以保证一天24小时内稳定降压。（3）单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗。（4）判断一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应考虑药物达到最大疗效时间。（5）高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗。,降压药物的选择,治疗对象是否存在心血管危险因素 治疗对象是否存在已有靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿

11、病的表现 治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病 与治疗合并疾病所用药物有无相互作用 选用药物是否有减少心血管发病率与死亡率的证据及其力度 所在地区降压药品种、价格、患者支付能力,临床常用的降压药物,利尿剂 -受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACE -受体阻滞剂 血管紧张素 受体拮抗剂,利尿剂,此类药物可减少细胞外液容量、降低心排血量，并通过利尿作用降低血压。降低作用较弱，起作用较缓慢，但与其他降压药物联合应用时常有相加或协同作用，常用作高血压的基础治疗。主要用于轻中度高血压。注意电解质紊乱。 常用噻嗪类 双氢克尿噻 寿比山（吲达帕胺）, -受体拮抗剂,可阻断突出后 受体，对抗去甲肾上腺的缩血管作

12、用。降压效果好，但因易致体位性低血压，近年临床应用减少。这类药物对血糖、血脂等代谢过程无影响，改善胰岛素抵抗，改善前列腺肥大患者的排尿困难。但无证据说明长期应用降低心血管并发症与死亡率。 常用 酚妥拉明 特拉唑嗪 哌唑嗪, -受体拮抗剂,通过减慢心率、减低心肌收缩力、降低心排血量、减低血浆肾素活性等多种机制发挥将压作用。降压作用弱，起效时间长（12周），用于轻中度高血压，尤其静息心率快（80次/分）或合并心绞痛、AMI、后的患者。 常用 心得安、倍他乐克、比索洛尔 禁忌症：哮喘、心传导阻滞、慢阻肺等,血管紧张素转换酶抑制（ACEI）,通过抑制ACE使血管紧张素2生成减少，并抑制激肽酶使缓激肽降

13、解减少，发挥降压作用。适用各类高血压，尤用于下列情况：高血压并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、AMI后、糖尿病肾损害。（HOPE试验）。 ACEI防止心室重构、减少并发症、降低死亡率。 副作用：咳嗽、过敏、水肿。 妊娠、肾动脉狭窄肾衰（肌酐265umol/L)禁用 常用：卡托普利，依那普利，洛丁新。,钙拮抗剂,主要通过阻滞细胞浆膜的钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌使外周血管阻力下降而发挥降压作用。可用于各种高血压，对老年人高血压或合并稳定型心绞痛尤为适用。 长效二氢吡啶类药物对老年人有益。 心痛定 尼群地平 、波依定、拜心同等。,血管紧张素2受体拮抗剂,通过直接阻断血管紧张素2受体发挥降压

14、作用。临床作用与ACEI相同，但不引起咳嗽等不良反应。 临床主要用于ACEI不能耐受者。 氯沙坦 、缬沙坦 价格昂贵,降压药的联合应用,循证医学表明，小剂量联合应用不同种类降压药物比单用较大剂量的某一种药物降压效果更好且不良反应较小，因此联合应用降压药物日益受到推崇与重视。 合理地联合用药，不同药物之间可协同作用或作用相加，而不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。,较为理想的联和方案,ACE抑制剂（或血管紧张素2受体拮抗剂）与利尿剂； 钙拮抗剂与 -受体阻滞剂； ACE抑制剂与钙拮抗剂； 利尿剂与 -受体阻滞剂； -受体阻滞剂与 -受体阻滞剂。,复方剂型的降压药物,目前对其存在的必要性尚有争

15、议。 优点：服用方便，提高了患者治疗的顺应性，疗效一般也较好。 缺点：配方内容及比例固定，难于根据具体临床情况精细调整某一种或几种药物的剂量。 常用：北京降压0号，复方降压片。,老年高血压特点,收缩压升高明显，脉压差大。 血压随体位变 动而变化，易低血压。 血压随季节、昼 夜变化。夏季低，冬季高。 容易发生合并症。,老年人的降压治疗,积极的降压治疗同样可以使老年高血压患者获益。 老年人降压目标也应在140/90mmHg以下。 选择降压药物时应充分考虑到老年人的特点，如常伴有多器官疾病、肝肾功能减退、药物耐受性相对较差、药物相关性不良反应的发生率相对较高等。 常用利尿剂、长效二氢吡啶类、 -体阻

16、滞剂、ACE抑制剂等。,不同人群降压治疗的目标,几乎各种人群均可通过积极合理的降压治疗获益。然而，由于不同人群有着各不相同的生理与病理基础，降压治疗的目标也略有不同。临床实践中，应全面考虑到患者所合并的其他疾病等因素，确定理想的降压目标。,脑卒中,脑卒中是高血压的重要合并症之一，超过60%的脑卒中患者有高血压 病史。 脑卒中有缺血性和出血性，一旦病情恢复稳定，均应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在140/90mmHg以下。 急性期降压治疗应慎重。脑梗死一周内血压维持在160-180/90-105mmHg适宜。超过180/105mmHg可缓慢降压。,脑卒中,脑出血的降压治疗更为复杂。血压过高会导致

17、再次出血，血压过低又会加重脑缺血。将血压维持在脑出血前水平或略高更为稳妥。 急性脑出血血压维持在150-160/90-100mmHg为宜。 血压过高，可先降颅压，若仍高可平稳降压，2小时内血压降低不多于25%。,糖尿病,糖尿病者患高血压1.5-2倍于非糖尿病者，发生率高达50%。最重要目标人群之一。 高血压并发糖尿病的危险性与并发其他靶器官损害相同。 积极降压可降低心脏事件，肾脏病变。 目标 血压130/80mmHg.或能耐受的最低水平。同时控制血糖。,肾功能不全,高血压持续5-10年，即可引起肾小动脉硬化。 肾功能 损害是高血压的常见合并症，也是致死、致残的主要环节之一。 高血压可直接或间接

18、损害肾功能，肾损害可加重高血压。降压可延缓肾损害。 目标 1g/24小时，血压125/75mmHg以下。,几种特殊人群高血压的处理,高血压急症,JNC6 重度血压增高，伴以下各项之一： 高血压脑病； 急性冠脉综合征； 颅内出血 急性肾功能衰竭； 动脉硬化性脑梗死；急性主动脉夹层； 急性肺水肿； 肾上腺素能危象； 子痫。,高血压急症,多数作者定义为收缩压或舒张压急剧增高（如舒张压增到120-130mmHg以上），同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官损伤。 高血压次急症 需24-48小时内血压渐降。 高血压危象：包括急症与次急症。,治疗的一般原则,ICU中严密监测； 静脉给药迅速控制血压（但非

19、降至正常） 高血压次急症，应在24-48小时内逐渐降压，（常用口服药）。 目的是通过平均动脉血压的降低来预防靶器官的损害。,口服或 含服硝本地平,直接扩张小动脉，降低周围血管阻力。 给药后5-10分钟出现血压下降，30-60分钟达最大作用，作用维持6小时。 血压迅速降低可能诱发心、脑、肾缺血。 特别是老年人应用不安全。,急性脑血管病,急性期降压治疗可能有害。 先降颅压再降压（出血性200/120mmHg缺血性180/105mmHg) 口服或含服ACEI、心痛定降压效果难以预测。主张静脉用硝普钠、柳氨苄心定。 脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平。,急性主动脉夹层,在15-30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平。 目的通过降低血压减少主动脉夹层的搏动负荷。 首选静脉硝普钠和 -受体