湖北省新华医院病例讨论.ppt

1、病例讨论,湖北省新华医院产科,病史,一般情况：患者，胡美香，女，42岁 主诉：停经周数不详，视物不清14小时，阵发性腹痛4小时 入院时间：2013-7-21 15：00,现病史,平素月经规则，初潮年龄13岁，经期7天，周期30天，末次月经不清。孕期未行产检，孕期情况不详，患者于20/7夜间7时出现视物不清，未处理，21/7上午8时出现下腹阵痛，12时阴道少许流水，色清；伴头晕呕吐一次，呕吐物为胃内容物；急诊入院，门诊以“孕3产1孕?周临产，重度子痫前期”收入院。 起病以来，精神差，未进食，未睡眠，大小便无异常，体力降低，体重随孕周增加。,既往史,既往体健，曾行异位妊娠手术（具体术式及时间不详）

2、； 其他疾病史不清； 有输血史； 药物过敏史不详。,体格检查,查体：体温36.2 C,脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压205/118mmHg，烦躁不安，不愿应答，呼之能应，双眼睑下垂 , 视物不清，心肺（），腹隆软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾无叩痛，水肿（+）。四肢肌力、肌张力、腱反射稍有下降, 病理征未引出,专科检查,腹围 98cm 宫高 30cm 胎方位 LOA 胎心音 130次/分； 宫口开大3cm；,眼底检查,视乳头边界稍模糊，视网膜动脉稍细，反光增强，未见明显水肿、出血、渗出灶； 正常 眼底动静脉比例 2:3 1:21:4 视网膜动脉硬化I级,实验室检查,21/7 血

3、常规：WBC 12.82G/L，HGB 103g/L ，HCT 31.7% ，NE% 88.01% ，L 8.5% ， NE#11.28G/L ，血小板分布宽度17.4% 尿常规：尿潜血2+ 尿蛋白3+； 凝血常规：PT10.4s PT%142 APTT40.9s 血生化：ALT 52U/L， AST89U/L，ALP 219U/L，ALB31.0， A/G比例0.9，钠136.7mmol/L，镁1.51； 心电图：正常；,问题？,该患者的诊断？诊断依据？进一步检查。 与其他疾病如何鉴别 分娩方式的选择，以及治疗方案 临床此类病例的总结,脑部CT：双侧血脑，桥脑，枕叶低密度灶，未见颅内出血；考

4、虑为基底动脉尖综合征。,诊疗经过,硫酸镁解痉、佩尔降压； 于16：25顺娩一活女婴，脐带绕颈一周，体重2700g。Apgar评9分，胎盘胎膜娩出完整； 转ICU治疗；,ICU诊疗经过,患者21/7 20：30转入ICU后； 有明显嗜睡，喊之能应； 测血压142/96mmHg，心率80次/分，子宫收缩好，阴道出血少，双肺呼吸音清，双侧瞳孔5mm。光反射存在，双眼感光较弱，球结膜水肿，右侧肌力4级，左侧肌力2级； 给予促宫缩，抗惊厥 ，清除自由基；脱水 ，护脑，营养神经治疗； 患者于23/7坚决要求出院。,出院时情况,神志清楚，心电监护：HR87次/分 Bp172/96mmHg 双侧瞳孔等大等圆，

5、约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，四肢肌力5级，子宫收缩好，阴道出血少； 出院后8月电话随访一次患者，诉行动语言均正常，视物清晰，可正常生活。要求其来院复查未果。,诊断 基底动脉尖综合征 重度子痫前期 胎膜早破 脐带绕颈一周 孕3产2孕？周顺娩一活女婴,基底动脉尖综合征,基底动脉尖综合征（TOBS）由Caplan( 1980) 首先提出, 系因基底动脉顶部血循环障碍所致中脑、小脑上部、丘脑、颞叶内侧及枕叶梗死产生的综合征. 以意识障碍、眼动障碍、瞳孔改变为特征性表现。 发病率占脑梗死的7.6。,诊断,三大临床表现为： 眩晕，呕吐，头昏，头晕，视物模糊; 不同程度的意识障碍； 眼球运动障碍和瞳

6、孔改变（眼征是特有的体征，表现为水平、垂直型眼震颤，瞳孔散大或缩小，瞳孔形态不规则，对光反射消失、眼睑下垂，分离性斜视等）。,本例患者符合基底动脉尖综合征诊断： 眩晕，呕吐，头昏。 一定程度意识障碍：烦躁不安，不愿应答，呼之能应。进入ICU治疗后，有嗜睡表现。 眼球运动障碍和瞳孔改变：双眼睑下垂 , 视物不清，双侧瞳孔5mm。光反射较弱，球结膜水肿。 CT确诊：脑部CT：双侧血脑，桥脑，枕叶低密度灶，未见颅内出血；考虑为基底动脉尖综合征。,病因及危险因素, 心源性或动脉源性栓塞，基底动脉粥样硬化的小斑块或小血栓脱落，随血流移动到基底动脉尖部，引起尖部支血管闭塞； 外伤、动脉炎、动脉瘤在年轻人及

7、儿童患者常见 血流动力学改变、血黏稠度高、血管畸形、心律失常等均可诱发。 TOBS 的首位危险因素仍然是高血压( 6519% ) , 而糖尿病( 23%) 和心脏病( 1215%) 次之.,本病患者的入院时血压高达205/118mmHg ，全身水肿（+），尿蛋白3+完全符合重度子痫前期诊断 ， 本病诱因可能为脑栓塞和血栓形成, 亦可由动脉炎、动脉瘤和血液动力学改变等引起. （？本病与妊娠期凝血机制紊乱, 各种凝血因子及血小板数量增加, 血浆纤维蛋白原增加, 血高凝状态, 红细胞集聚和变形能力的改变有关. 这些变化使血液处于高凝状态,血栓形成, 促使了本病的发生.）,与相关疾病鉴别,由于妊娠期高

8、血压可导致的各种栓塞疾病 1）围生期下肢深静脉血栓形成 2）围生期颅内静脉血栓形成 ？ 本例基底动脉尖综合征为动脉基底动脉顶部血循环障碍所致中脑、小脑上部、丘脑、颞叶内侧及枕叶梗死产生的综合征（CT),有相关联系但不是必然导致,治 疗,基底动脉尖综合征预后较差，早期诊断、早期治疗能更好挽救患者的生命，提高患者生活质量。 应积极进行超早期（溶栓时间窗内）静脉溶栓治疗及导管介入下的局部动脉溶栓治疗； 急性期的阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治疗，以及后续的抗凝治疗、降纤治疗和支持对症治疗等。 基底动脉尖综合征发病凶险，进展迅速，并发症如应激性溃疡，肺感染、呼吸衰竭等出现早。脑疝是本病的主要致死因素。 同时抑酸、抗感染治疗。,分娩方式选择,首选剖宫产？ 若已临产，估计短时间内可