（推荐课件）肾上腺皮质激素.ppt

1、概述 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称。按生理作用分为三类： 盐皮质激素 糖皮质激素 性激素,肾上腺皮质激素类药,1,盐皮质激素 （如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾. 临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症. 纠正病人失钠,失水和钾潴留,恢复水盐平衡. 糖皮质激素（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛. 少量性激素（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。,2,化学结构,构效关系 （1）C3的酮基，C4

2、-5的双键及C17的-醇羟基是保持生理功能所必须的基团； （2）糖皮质激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH； （3）盐皮质激素的C17上无-OH，C11上无=O或有O与C18相联；,3,（4）C1-2有双键或C6引入-CH3则抗炎作用增强,水盐代谢降低。如泼尼松龙； （5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强，水盐代谢更弱。如地塞米松、曲安西龙。 （6） C6 , C9同时引入-F，抗炎作用和水盐代谢作用都明显。如氟轻松。,4,一、分泌调节 糖皮质激素的分泌受ACTH负反馈调节。正常人糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，凌晨开始上升，上午810时氢化可的松血浓度到高峰，然

3、后逐渐下降。午夜12时最低。,第一节 糖皮质激素,5,下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质调节系统,6,常用药物 口服、注射：可的松、氢化可的松、强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松 外用：倍氯米松 、氟轻松,7,体内过程 口服、注射均可吸收，90%与血浆蛋白结合（其中 80%与BCG结合），肝中浓度较高，70%经肝代 谢。 如 可的松 肝转化 氢化可的松 泼尼松 肝转化 泼尼松龙,8,二、生理效应 糖代谢：升高血糖。 糖皮质激素在维持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起着重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。 (1) 促进糖原异生；(2) 减慢G.S分解；(3)减少机体组织对G.S的摄

4、取和利用。,9,2. 蛋白质代谢: 促进皮肤、肌肉等蛋白质分解、抑制其合成。超生理剂量可导致肌肉萎缩,久用可致生长缓慢和伤口愈合延缓等。 3. 脂肪代谢： 激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪减少，并使脂肪重新分布. 大剂量长期使用形成满月脸, 水牛背, 和向心性肥胖。,10,4水和电解质代谢： 潴钠排钾(较弱)。 促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。 可减少肾小管对水的重吸收,有利尿作用. 肾上腺皮质功能不足患者,排水能力明显降低, 如补充适量的糖皮质激素, 可得到缓解.,11,1. 抗炎：糖皮质激素具有很强的抗炎作用。 特点：强大、非特异性；无抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性

5、炎症和非感染性（如物理性、化学性、机械性、过敏性）炎症。,三、药理作用（主要为四大抗）,12,对急性炎症早期：抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改善红、肿、热、痛等症状；对慢性炎症或急性炎症后期：抑制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。 作用机制 GCS与靶细胞胞浆内的GCS受体（G-R）相结合，影响参与炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。对基因的作用主要在于靶基因转录的RNA对蛋白合成的反应。,13,2. 免疫抑制与抗过敏 抗免疫机制：,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； 破坏和解体淋巴细胞； 小剂量抑制细胞免疫

6、； 大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。,14,抗过敏机制： 免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GCS可减少过敏物的释放。,15,3. 抗内毒素 提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。 注意： 不能中和、破坏内毒素； 对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清； 合用足量而有效的抗菌素。,16,4. 抗休克： 是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。 降低血管对某些缩血管活性物质（AD、 NA、 加压素、血管紧张素）的敏感性。解除小血管 痉 挛，改善微循环。 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF） 的形成。,17,

7、5. 影响血液与造血系统 增强骨髓造血功能，使Rbc、Hb、嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。,18,【临床应用】 肾上腺皮质功能不全（替代疗法）: 适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、肾上腺次全切除术后等。,19,2. 严重感染：,如中毒性肺炎、中毒性菌痢、 暴发型流脑等作辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。 注意： 细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用 病毒：一般不用,20,Q&A: 1. 中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么?停药时先停什么药后停什么药? 用糖皮质激素作辅助治疗，

8、利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人渡过危险期。但必须合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。,21,3. 防止某些炎症的后遗症 如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。 对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。,22,4. 休克：对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。,对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。 过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。,23,5.

9、自身免疫性疾病、过敏性疾病 和器官移植排斥反应。,自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。糖皮质激素可缓解症状，不能根治。,24,过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等，加用糖皮质激素可缓解症状。 过敏性疾病一般发作快，消失也快，治疗主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药物。对严重病例，可作为辅助治疗。 器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)合用可增效。,25,6. 血液病：能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症。 多用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病，采取与抗肿瘤药物联合的多药并用方案。 7

10、. 皮肤病：局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等。,26,不良反应 1. 类肾上腺素皮质功能亢进症 由于过量GCS引发水盐脂质代谢紊乱的结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。,一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。,27,28,2. 诱发或加重感染 糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化。 白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。,29,3. 消化

11、系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。,可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。 与水杨酸类合用更易发生。,30,4. 骨质疏松、延缓伤口愈合、 延缓生长 减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松。抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合；抑制生长素分泌，影响儿童生长发育。 5 . 糖尿病 长期使用糖皮质激素会引起糖代谢的紊乱，出现糖尿病。此类糖尿病对降糖药物的敏感性差，所以在控制原发病的基础上，尽量减少激素的用量。,31,6. 停药反应 长期尤其是连日用药后，通过负反馈使ACTH分泌减少。如果突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克）。 反跳现象 指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，引起原病复发或恶化的现象。,32,禁忌症 抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血压、糖尿病、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症等。 当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，